SURAT PERMOHONANNomor : _________

PENGESAHAN / PEMBENTUKANPANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(P2K3)

Kami dari:Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Jumlah Tenaga Kerja : __ orangLaki-laki : __ orangWanita : __ orang

Telp. : Fax :

Mohon dibuatkan Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3).Adapun susunan pengurus terdiri dari:

1. Pelindung / Penasehat : 2. Ketua :3. Sekretaris : 4. Anggota : 1.

2. 3. 4. dst.

______, ___________Pimpinan / Pengurus

Rekomendasi / Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) Kelompok Sasaran: Perusahaan

Produk Pelayanan: Surat Pengesahan / Rekomendasi

Biaya: Gratis

Waktu: 5 (lima) hari setelah persyaratan terpenuhi

Persyaratan:

1. Surat Permohonan2. Daftar Pengurus3. Struktur Organisasi4. Hasil Layak pada pemeriksaan dokumen/alat/lokasi oleh petugas/pengawas5. Hasil Layak pada pengujian yang diperlukan pada alat/lokasi oleh

petugas/pengawas spesialis K3/ahli K3 PJK3

Dasar Hukum:

UU No.1 Tahun 1970 UU No.13 Tahun 2003 Permenaker No.Per.04/men/1987