KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASBERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: UPTD Puskesmas Kec. Pontianak KotaNo Berkas: INo. Rekam Medis: 03003393Pasien ke-: ____ dalam keluargaData Administrasi Tanggal: 6 Februari 2014Diisi oleh: Tajul Anshor (NIM: I11110024)

PasienKeterangan

NamaAn. R

Umur/Tanggal Lahir39 Bulan/04 Nov 2011

Alamat Jln. Danau Sentarum Gg. Mufakat No.3

Jenis KelaminLaki-laki

AgamaIslam

Pendidikan-

Pekerjaan-

Status AnakKandung

Kedatangan yang ke: I- Rujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiri Kegawatan / tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh orang tua dan nenek

Telah diobati sebelumnyaYa / Tidak Diagnosis sebelumnya: Skabies Obat yang telah diminum : Obat minum untuk gatal-gatal (puyer) Salep

Alergi obatYa / TidakBila ya, macam obatnya:

Sistem PembayaranBayar sendiri / asuransi / jamkeskin/ BPJS

Data PelayananAnamnesis (subjektif)(dilakukan secara; alloanamnesis dengan ibu pasien / autoanamnesis)A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / pemyakit): Keluhan Utama: Gatal-gatal di sela kaki dan tangan, perut dan selakangan Harapan & Kehawatiran: Ibu pasien khawatir gatal-gatal tersebut semakin banyak dan tidak bisa sembuh, harapan kedatangan dapat mengurangi gatal-gatal dan sembuh secara cepat Persepsi : penyakit tersebut adalah koreng akibat kuman yang terdapat pada air MCK yang digunakan di rumah tangga dan hanya dapat mengenai anak-anak. Gatal-gatal tersebut harus digaruk sehingga anak-anak dapat tidur malam dengan nyenyakB. Keluhan lain / tambahanTidak ada keluhan lainC. Riwayat perjalanan penyakit sekarang(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

Menurut ibu pasien, pasien mengeluh gatal-gatal di sela jari tangan dan kaki, perut serta selakangan sejak 2 bulan yang lalu. Gatal-gatal dimulai dari bagian sela jari tangan kanan, kemudian timbul di tangan kiri, kaki, selakangan dan terakhir di bagian perut. Awalnya berbentuk bintik-bintik yang bagian tepinya berwarna merah pada bagian tubuh yang gatal tersebut, kemudian membesar dan terdapat nanah. Gatal dirasakan pasien pada malam hari menjelang tidur. Pasien sering menggaruk bagian bintik yang gatal tersebut. Demam disangkal. Tidak bengkak dan tidak tampak keluar darah.Sekitar 2 minggu sejak timbul keluhan, Ibu pasien mengaku membawa pasien ke klinik dokter spesialis kulit dan diberikan obat berbentuk puyer untuk gatal-gatal 3 kali sehari, puyer antibiotik 3 kali sehari serta salep untuk pemakaian luar pada seluruh tubuh sebanyak 2 kali sehari. Setelah obat dan salep tersebut habis pasien masih merasakan keluhan gatal. Setelah itu, tampak jumlah bintik bernanah tersebut bertambah banyak ke bagian tubuh lain. Ayah dan Ibu pasien mengeluh tidak dapat mengurangi gatal-gatal dengan hanya menggaruk pasien. Keluarga pernah memandikan pasien dengan air bawang yang bertujuan untuk mengobati keluhan pasien. Sejak timbul keluhan tersebut, keluarga pasien melarang pasien bermain dengan anak-anak lain di halaman rumah, jajan di luar atau bermain barang-barang yang kotor. Keluarga pasien memiliki kebiasaan mencuci dan menjemur perlengkapan tidur (seperti kasur, sprei dan sarung bantal) pasien saat tampak kotor saja. Keluarga pasien juga tidak menyeterika sarung bantal dan kasur pasien.

KeluhanYankes sebelumnyaPerilaku Pasien/ Keluarga pasienObat sebelumnya

Menghabiskan obat, mengobati scr tradisional, menjaga pasien dari lingkungan kotorDokter spesialis kulit dan kelaminBintik merah gatal di sela jari tangan, jari kaki, selakangan sejak 2 bulan yang lalu Farmakologis: obat minum puyer untuk gatal-gatal, puyer AB, salep

D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

Kakak kandung dan sepupu pasien mengalami keluhan yang sama. Pertama keluhan dirasakan oleh pasien, kemudian kakak pasien dan kemudian sepupu pasien. Ayah pasien mengaku memiliki riwayat penyakit kulit berupa panu. Ayah dan ibu pasien menyangkal riwayat penyakit kulit dengan keluhan gatal lainnya. Kakek dari ayah pasien memiliki benjolan kulit di bagian punggung. Nenek dari ibu pasien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat alergi dan asma keluarga pasien disangkal.

E. Riwayat penyakit dahulu(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterima

Pasien tidak pernah mengalami keluhan gatal-gatal sebelumnya. Sekitar 4 bulan sebelum pasien mengalami keluhan gatal-gatal pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 8 hari karena penyakit demam tifus, pasien membaik dengan terapi dari rumah sakit. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat penyakit alergi, asma dan demam secara mendadak.

F. Riwayat Pediatrik1. Riwayat Antenatal Kehamilan pasien direncanakan oleh ibu pasien dimana usia kehamilan selama 9 bulan. Saat mengandung pasien ibu berusia 25 tahun, ibu pasien juga sering memeriksa kehamilan ke bidan sekitar 3 kali pada saat usia kehamilan lebih dari 5 bulan. Selama hamil ibu pasien tidak mengonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang atau merokok. Ibu juga mengonsumsi susu khusus ibu hamil dan tablet penambah darah serta tablet vitamin C.

2. Riwayat Kelahiran Proses kelahiran normal, dimana persalinan dibantu oleh bidan klinik swasta. Ibu pasien menyangkal terdapat komplikasi selama persalinan Pasien lahir dengan berat sekitar 3.500 gram dan langsung menangis namun tidak dilakukan insiasi menyusui dini dikarenakan masalah ASI yang tidak lancar. Pasien lahir tanpa deformitas maupun kelainan anatomis.

3. Riwayat PerkembanganPasien sudah bisa tengkurap pada usia sekitar 4 bulan, duduk pada usia sekitar 7 bulan, berdiri pada usia sekitar 12 bulan dan berjalan sekitar lebih dari 1 tahun. Pasien dapat berbicara pada usia sekitar 2 tahun (24 bulan).

4. Riwayat ImunisasiJenis VaksinTanggalTempat

HB0

BCG

Pol 1

DPT/HB1

Pol2

Jenis VaksinTanggalTempat

DPT/HB2

Pol 3

DPT/HB3

Pol4

Campak

5. Riwayat Pemberian MakanSekitar 1 bulan setelah melahirkan, pasien dibantu dengan susu formula dikarenakan ASI yang tidak lancar. Namun setelah itu terus mendapat ASI eksklusif (6 bulan) hingga usia pasien sekitar 1 tahun. Susu formula kembali diberikan saat pasien berusia sekitar 6 bulan hingga usia sekitar 3 tahun. Sejak usia sekitar 5 bulan, pasien mendapat MPASI berupa bubur nasi atau atau kadang-kadang bubur beras atau gandum yang dibeli dari produk-produk makanan bayi seperti Milna dan SUN, hingga usia pasien sekitar 2 tahun. Setalah sekitar usia 2 tahun pasien diberikan makanan bervariasi seperti kue, buah, daging atau makanan lain yang dimakan usia dewasa.

6. Riwayat Kebiasaan, Pekerjaan dan Sosial EkonomiPasien masih memiliki kebiasaan mengompol di usia 39 bulan dan kurang cepat bergaul dengan teman baru yang seumuran. Pasien memiliki hubungan baik dengan ayah pasien.

Pemeriksaan Fisik (objektif)A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status GiziKeadaanUmum : Kompos mentisSuhu : 37 derajat C

Tekanan darah : -Berat Badan : 13,4 kg

Frek. Nadi : 86 kali per menitTinggi Badan : 85 cm

Frek. Nafas : 19 kali per menitStatus Gizi : Normal (BB/TB)

B. Status GeneralisKulit: warna kulit kuning langsat, tidak ada kelainan kulit bawaanMata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), strabismus (-)THT: dev. Septum (-), napas cuping hidung (-), secret (-)Paru: Inspeksi: simterisPalpasi: frem taktil simetris kanan-kiriPerkusi: sonorAuskultasi: SND: ves (-/-), SNT: Rh (-), Wh (-)Jantung: Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistraPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: S1S2 regyler, gallop (-), Murmur (-)Abdomen: Inspeksi: Simteris, Distensi (-), papul eritema (+), pustul (+)Auskultasi: suara bising usus dalam batas normal Palpasi: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: timpaniPunggung: tidak ditemukan kelainan, lokalis terlampirEkstremitas: Atas Kanan : deformitas (-), papul (+), pustul (+), Atas Kiri : deformitas (-), papul (+), pustul (+)Bawah Kanan : deformitas (-), papul dan pustul (+)Bawah Kiri : deformitas (-), papul dan pustul (+)

C. Status LokalisdanPemeriksaanPenunjangStatus lokalis: 1. Lokasi: perut dan selakangan. Efloresensi: Papul eritem multiple, bentuk bulat, berbatas tegas, penyebaran diskret2. Lokasi: interdigiti manus palmar dextra sinistra, interdigiti dorso pedis dextra sinistra, Efloresensi: Papul eritema multipel. Bentuk bulat, berbatas tegas, penyebaran diskret, diantaranya tampak pustula, berbatas tegas. Penyebaran diskrit dan multipel.

Pemeriksaan Penunjang: -Sketsa Anatomis dan Patologis:

Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

Anamnesis: An. Laki-laki 39 blnKeluhan: , gatal-gatal di sela jari tangan dan kaki, perut serta punggung sejak 2 bulan yang lalu.gatal pada malam hari. Beberapa Anggota keluarga serumah dengan pasien mengalami keluhan yang sama

PemeriksaanFisik:Lesi papul eritematosa multipel terdistribusi di region manus-palmar dextra sinistra, region interdigiti dorso pedis dextra sinistra, punggung dan abdomen

Faktor internal : Usia Motivasi Pencegahan penyakit Pengetahuan ibu pasien ttg penyakit Kepatuhan Terapi Edukasi

Faktor eksternal Kebersihan Rumah dan lingkungan

Diagnosis:Skabies dengan Infeksi SekunderDD:Dermatitis Kotak IritanImpetigo

Tata Laksana:Non medikamentosa: Terapi non-medikamentosa dilakukan kepada semua anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien yang meliputi: Memberikan edukasi mengenai pencegahan penggunaan alat tidur dan mandi bergantian Memberikan edukasi tentang kebersihan kuku tangan dan kaki anak Memberikan edukasi kepada ibu pasien agar menjemur perlengkapan tidur dan menyeterika pakaian pasien Memberikan penjelasan mengenai seluk beluk penyakit skabies, pengertian, penyebab, penyebaran, komplikasi dan dan factor yang memperberat /memperingan gejala Memberikan edukasi untuk mandi sebanyak minimal 2 kali sehari dengan bersih Menjelaskan tujuan pemberian jenis obat dan cara minum obat pada ibu pasien

Medikamentosa: Cotrimoxazole sirup sebanyak 2 kali sehari sebanyak 1 sendok the Campuran tablet Chlorpheniramin Maleat (CTM) 4 mg, tablet Dexamethasone 0,5 mg dan tablet vitamin C, dibuat dalam bentuk serbuk (pulveres) dalam dosis terbagi 10. Obat ini diminum sebanyak 3 kali sehari selama setelah makan. Permeterin 5% cream 15 gram dioleskan seluruh badan satu kali dibiarkan di kulit selama 8-12 jam, (sebeleum tidur)

Diagnostik Holistik (assessment) Aspek personal(alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran) Alasan kedatangan: gatal-gatal pada malam hari di sela jari tangan dan kaki, perut serta selakangan Harapan: rasa gatalnya berkurang, penyakitnya dapat segera sembuh Kekhawatiran: Ibu pasien takut penyakit tersebut semakin meluas ke seluruh tubuh dan menghambat aktivitas anaknya Persepsi: pasien menganggap penyakit tersebut akibat air yang digunakan MCK dan ibu pasien menganggap bahwa penyakit tersebut hanya menyerang anak-anak

Aspek klinik(diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)Skabies dengan Infeksi Sekunder Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Anggota keluarga tidak memiliki kebiasaan rutin menjemur sarung kasur dan bantal, melainkan hanya pada saat kasur tampak kotor saja. Pakaian Baju anak pasien sering tidak diseterika, lingkungan bermain anak di halaman rumah yang tidak bersih. Umur pasien yang masih kecil menambah faktor hygiene nya yang masing tergantung pada orang tua pasien.

Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien):Kemampuan melakukan aktivitas fisik: terbatas melakukan aktivitas dan mengganggu waktu istirahat malam hariEmosional: kurang terkontrol

Derajat fungsional : 2 (Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan luar rumah)

Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)

NoKegiatansasaranWaktuHasil yang diharapkanKeterangan

1.Aspek Personal

Memberikan edukasi mengenai definisi, penyebab, tanda gejala, cara penularan, pencegahan scabies dan cara pemakaian obat scabies

Ayah, Ibu dan nenek Pasien08-02- 2015Ibu dan nenenk pasien mengetahui tentang penyakit scabies dan cara pengobatannya

2.Aspek klinik

Memberikan pengobatan untuk menghilangkan gejala dan penyebab scabies

Pasien06-02-2015-keluhan gatal berkurang- lesi skabies berkurang tidak menyebar

3.Aspek resiko internal

Menjelaskan tentang risiko internal yang berhubungan dengan penyakit skabies. Memberikan penjelasan bahwa skabies erat kaitannya dengan kebersihan diri dan merupakan penyakit menular

Ayah dan Ibu pasien09-02-2015Ayah dan Ibu pasien dapat menjaga kebersihan seluruh anggota keluaraga,

4.Aspek psikososial keluarga dan lingkungan Memberikan motivasi dan pemahaman tentang risiko yang tinggi scabies pada keluarga Memberikan pemahaman bahwa pasien scabies tidak mesti dijauhi , dan dapat bermain/berteman Menjelaskan pengaruh kepada keluarga tentang pentingnya peran erat keluarga dalam pengobatan pasienKeluarga pasien13-02-2015Ayah dan ibu pasien termotivasi untuk selalu mengutamakan hygiene

Persetujuan I: Dokter PJ klinik

dr. M. Riedha

Tindak Lanjut dan Hasil IntervensiTanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Kedatangan pertamaKedatangan Pertama6 Februari 2015

BB : 13,4 kgTB : 85 cmHR : 52 kali per menitRR : 23 kai per menitT : 37 derajat C

Keluhan: gatal-gatal di sela tangan pada malam hari. Efloresensi : papul, pustul, eritem multipel di tangan dan kaki, kiri dan kanan, selakangan dan perut

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:

Farmakologis: -Cotrimoxazole sirup 2x1 cth Campuran tablet CTM 4 mg, tablet Dexa 0,5 mg dan tablet vit C pulv 10 dosis terbagi 3x1 pc Bethamethasone 0,5 mg cream 10 gram dan Permeterin 5% cream 15 gram. 2x1 Non farmakologis hygiene: mandi 3x1, rutin mencuci dan menyeterika pakaian dan sarung kasur/bantal Edukasi cara pemberian obat Menjaga agar tempat tidur tidak lembab,

Tindak lanjut I

9 Februari 2015BB : 13,5 kgTB : 85 cmHR : 87 kali per menitRR : 21 kai per menitT : 37 derajat CKeluhan: gatal-gatal malam hari sudah berkurang. Efloresensi : papul, pustul, eritem multipel di tangan dan kaki, kiri dan kananHasil Intervensi: gatal-gatal sudah berkurang Lesi skabies baru (-)Intervensi LanjutFarmakologis: -Non farmakologis Menjelaskan persepsi yang benar mengenai penyakit skabies Teap menjaga hygiene walaupun keluhan sudah berkurang: mandi 3x1, rutin mencuci dan menyeterika pakaian dan sarung kasur/bantalRencana Lanjut:-Mengawasi agar tidak terdapat lesi baru

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Tindak lanjut II11 Februari 2015BB : 13,5 kgTB : 85 cmHR : 80 kali per menitRR : 20 kai per menitT : 37 derajat CKeluhan: gatal-gatal malam hari semakin berkurang. Efloresensi : papul, pustul, di tangan dan kaki, kiri dan kanan, tampak Krusta pada lesi.

Hasil Intervensi Kunjungan I: gatal-gatal semakin berkurang Lesi skabies baru (-) Keluarga pasien mengerti persepsi penyakit skabies Keluarga pasien mengerti ttg pola hygiene yg benar utk mencegah skabiesIntervensiFarmakologis: -Non farmakologis Menjelaskan kepada ayah dan ibu pasien bahwa pasien anak membutuhkan perhatian lebih dalam masa terapi Menjelaskan pada pasien tentang makanan dan minuman yang kurang sehat dan memicu gatal : misal: makanan berbumbu

Tindak lanjut III

Tindaklanjut IV

Persetujuan II: Dokter PJ klinik

dr. M. Riedha

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya