Draft Pks Ambulan Kosongan

7/21/2019 Draft Pks Ambulan Kosongan

http://slidepdf.com/reader/full/draft-pks-ambulan-kosongan 1/19

DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI

DENGAN

........

TENTANG

PELAYANAN AMBULAN BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor:Nomor:

Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“Perjanjian”), ini dibuat dan

ditandatangani diKediri, pada hariSelasatanggal Tiga Puluh SatuBulan

Desember TahunDua Ribu Tiga Belas (31-12-2013), oleh dan antara :

I. dr. RONI KURNIA MMRS selaku Kepala PT Askes (Persero) CabangUtama Kediri yang berkedudukan dan berkantor di Jl Hasanudin

57 Kediri, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut

berdasarkan Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor :

7825/Peg-04/1013 tanggal 9 Oktober 2013 karenanya sah

bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT Askes (Persero).

selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. ... selaku .... berdasarkan .......... tanggal .... yang berkedudukandi Jalan ..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...,

selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

SelanjutnyaPIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebutPARA PIHAK dan masing-masing disebutPIHAK sepakat

untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai

berikut :

1

KABAG MPU



2

KABAG MPU



PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-

istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang

diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh pemerintah;

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatanadalah badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Dinas Kesehatanadalah Dinas Kesehatan Kota yang dalam hal ini

bertindak sebagai koordinator Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di

wilayah Kota Blitar.

4. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja

paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

5. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta

dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam

memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-

undangan;

6. Manfaatadalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta

dan/atau anggota keluarganya;

7. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan

upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif

maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah

Daerah, dan/atau Masyarakat;

8. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan

dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan

sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama,

untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis,

dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa

menginap di ruang perawatan;

3

KABAG MPU



9. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk

keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasimedis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi,

yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan

dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang

perawatan paling singkat 1 (satu) hari;

10.Faskes tingkat pertama adalah Faskes yang berupa puskesmas,

praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama;

11. Pelayanan Kesehatan Gawat Daruratadalah pelayanan kesehatan

yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian,

keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitaskesehatan;

12.Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit

milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama

denganPIHAK PERTAMA, yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,

Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan

Kelas C;

13.Bulan Pelayanan adalah bulan dimanaPIHAK KEDUA memberikan

pelayanan kesehatan kepada Peserta;

14. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

15. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh Faskes;

16.Pelayanan Ambulan adalah pelayanan transportasi pasien rujukan

dengan kondisi tertentu, disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga

kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

pelayanan ambulan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur

dalam Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

4

KABAG MPU



Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini,PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban

masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA a.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan ambulan yang

diberikanPIHAK KEDUA;

b.Mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas dan jumlah

ambulan milikPIHAK KEDUA;

c.Mendapatkan informasi tentang pelayanan ambulan yang diberikan

olehPIHAK KEDUA kepada peserta

d.Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah

pelayanan ambulan dan biaya;

e.Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAKKEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan

kewajibanPIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;

f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak

memberikan tanggapan terhadap peringatan;

g.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabilaPIHAK

KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam

memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan

perundang-undangan;

2. KewajibanPIHAK PERTAMA:

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK

KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan

ketentuan dan prosedur yang telah disepakatiPARA PIHAK;

b. Membayar biaya pelayanan sebagaimana huruf a, wajib dilakukan

tepat waktu untuk menjaga likuiditasPIHAK KEDUA;

5

KABAG MPU



c. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas

kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan

dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta;d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian

Pelayanan ambulan kepada Peserta;

e. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur

pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada pihak yang

berkepentingan;

f. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses

pembayaran klaim;

3. HakPIHAK KEDUAa. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan

ambulan kepada Peserta;

b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur

pelayanan ambulan yang disediakan bagi Peserta;

c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas

pelayanan ambulan yang diberikanPIHAK KEDUA;

d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan ambulan yang diberikan

kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati

PARA PIHAK;

e.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh

PIHAK PERTAMA kepadaPIHAK KEDUA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a.Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar pelayanan

kesehatan yang berlaku;

b.Menyediakan data dan informasi tentang pelayanan ambulan yang

diberikan olehPIHAK KEDUA kepada peserta;

c.Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganankeluhan terkait dengan pelayananPIHAK KEDUA;

d.Menyediakan tenaga medis yang memiliki kemampuan PPGD yang

bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan ambulan kepada

peserta

e.Menyediakan sarana prasarana sesuai standar ambulan yang berlaku

di Perda wilayahPIHAK KEDUA.

6

KABAG MPU



f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang

fasilitas dan pelayanan ambulan yang diberikan kepada Peserta terkait

evaluasi dan penilaian yang dilakukan olehPIHAK PERTAMA;g.Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan ambulan Peserta secara

teratur dan tertib sesuai ketentuan kepadaPIHAK PERTAMA;

h.Membuat laporan kegiatan pelayanan ambulan yang diberikan secara

berkala setiap bulan kepadaPIHAK PERTAMA;

i. Melaksanakan dan mendukung program pelayanan kesehatan yang

dilaksanakanPIHAK PERTAMA.

PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN AMBULAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II

Perjanjian ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggalSatu Bulan Januari

tahun Dua Ribu Empat Belas (01-01-2014) dan berakhir pada tanggal

tiga puluh satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-

2014).

(2)Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu

Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan

maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3)Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal iniPIHAK

PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadapPIHAK KEDUA

atas :

a.fasilitas dan kemampuan pelayanan ambulan

b.penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu Perjanjian

c.kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian

7

KABAG MPU



PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PARA PIHAKakan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara

berkala.

(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan

hasil audit yang dilakukan tim audit medis.

(3) Hasil evaluasi sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan

disampaikan secara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai

rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8

MONITORING DAN EVALUASI

(1) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi,PIHAK PERTAMA

secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,

berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan

pelayanan ambulan yang dilakukan olehPIHAK KEDUA.(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan ambulan,

ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh

PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegurPIHAK

KEDUAsecara tertulis.

(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) Perjanjian ini dan tidak

ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA,maka PIHAK

PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9

SANKSI

(1) Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan olehPIHAK KEDUA terdapat

klaim/tagihan yang bermasalah, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk

8

KABAG MPU



menangguhkan pembayaran pada klaim/tagihan yang bermasalah

tersebut.

(2) Dalam halPIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-halsebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada

Peserta sesuai dengan hak peserta;

c. memungut biaya tambahan kepada Peserta diluar ketentuan; dan

atau

d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

makaPIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada

PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender.

(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila

ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari

PIHAK KEDUA setelahPIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang

dengan melakukan kegiatanmoral hazard atau fraud seperti membuat

klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa

Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban

untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan

dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan

sebagaimana tertuang pada pasal 12 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak

membebaskanPARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-

masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak

sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

9

KABAG MPU



a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri

Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya

kesepakatan pengakhiran tersebut;b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian

ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima

surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang

waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh)

hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada

tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak

yang dirugikan;

(2) Dalam halPIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini

secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PIHAKKEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK

PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)

bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,

sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau

penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/

mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan

kewajibannya tersebut.

PASAL 11

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,

kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkanPihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa

menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force

Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang

dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-

hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah

yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian

ini.

10

KABAG MPU



(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang

terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh

Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajibmemberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada

Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari

kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan

oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan

adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force

Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap

melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini

segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga

melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan

melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA

PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai

akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung

jawab Pihak yang lain.

PASAL 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara

musyawarah dan mufakat olehPARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, makaPARA PIHAK

sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut

melalui Pengadilan.

(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya,PARA PIHAK memilih

kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di KantorPanitera Pengadilan Negeri Kota Kediri

PASAL 13

PEMBERITAHUAN

(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-

pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-

persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak11

KABAG MPU



Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan,

baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan

persetujuan tertulisPARA PIHAK.(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata

tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan

hukum atau keputusan yang berlaku, makaPARA PIHAK dengan ini

setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini

tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat

dilaksanakan.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengansuatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)

yang ditandatangani olehPARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

dan pelayanan kesehatan dariPIHAK KEDUA kepada Peserta dan

terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada

PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran

yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan

dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam

memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan

tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan

yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik

Indonesia.

(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.

(7) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, makaPARA

PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajibanPIHAK

13

KABAG MPU



PERTAMA yang timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya

kepada BPJS Kesehatan.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-

masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai

kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani olehPARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA

PT ASKES (Persero)

CABANG UTAMA KEDIRI

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

............................

14

KABAG MPU



Lampiran I Perjanjian

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN AMBULAN

I. RUANG LINGKUP PELAYANAN AMBULANS

1.Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan

dengan kondisi tertentu antar Faskes disertai dengan upaya atau

kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan

keselamatan pasien;

2.Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin 1 di atas adalah :

a.kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis

dari dokter yang merawat;

b.kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah

dirawat paling sedikit selama 3 (tiga) hari di kelas satu tingkat di

atasnya;

c.Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan

rawat inap di Faskes tujuan.

3.Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskes:a.Dari Faskes tingkat pertama ke faskes rujukan

b.Sesama faskes rujukan sekunder

c.Dari faskes sekunder ke faskes tersier

d.Dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya.

4.Faskes perujuk adalah :

a.Faskes tingkat pertama atau faskes rujukan tingkat lanjutan yang

bekerjasama denganPIHAK PERTAMA

b.Faskes tingkat pertama atau faskes rujukan tingkat lanjutan yang

tidak bekerjasama denganPIHAK PERTAMA khusus untuk kasusgawat darurat yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan

pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

15

Paraf

KABAG MPU

KABAG AK

KABAG UMUM



b.Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)

c.Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan

kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.

d.Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama

e.Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :

-Identitas pasien (kartu peserta)

-Waktu Pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan

jam tiba di faskes tujuan)

-Faskes Perujuk

-Faskes tujuan rujukan

-No. Polisi Ambulan

-Nama Pengemudi

-Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan

-Tandatangan pasien atau anggota keluarganya.

B.Pembayaran Tagihan

1.PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan

PIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap dan benar di Kantor CabangPIHAK PERTAMA.

2.Kadualarsa klaim adalah 2 (dua) tahun sejak pelayanan diberikan.

Tagihan yang diajukan lebih dari 2 (dua) tahun sejak berakhirnya Bulan

Pelayanan berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh PIHAKPERTAMA

3.PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan

yang timbul karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas dan/atau

pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.

4.Pembayaran dariPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

nomor rekening bank, sebagai berikut :

Atas nama :Rekening Bank :

Nomor Rekening :

18

Paraf

KABAG MPU

KABAG AK

KABAG UMUM



PIHAK PERTAMA

PT ASKES (Persero)

CABANG UTAMA KEDIRI

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

.........................

19

Paraf

KABAG MPU

KABAG AK

KABAG UMUM

Draft Pks Ambulan Kosongan

Documents

Transcript of Draft Pks Ambulan Kosongan