NUTRITIONAL SUPPORT IN SURGICAL PATIENT

Dr. IBRAHIM LABEDA Sp.B-KBD

Sub Bagian Bedah Digestif RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo /FK Unhas

Makassar

I. PENDAHULUAN

Menjelang abad ke-21 malnutrisi terus menjadi perhatian di Inggris. Studi terbaru

menunjukkan kira-kira 40% pasien rawat inap mengalami malnutrisi dengan berbagai derajat

keparahan. Lebih dari 1/3 pasien bedah gastrointestinal mengalami malnutrisi “sedang”.(Heys SD.

1999). Malnutrisi dan berat badan yang kurang berhubungan dengan perubahan fisiologi seluler dan

fungsi organ yang penting pada pasien bedah. Akibat dari berat badan kurang pre-operatif akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas post operatif.

Komplikasi seperti bocornya anastomosis usus, dehisensi luka dan sepsis sering

ditemukan pada pasien-pasien dengan malnutrisi. Terapi nutrisi yang adekuat, pada saat

yang tepat, dengan pemberian antibiotik dan terapi suportif lainnya akan menjaga

keseimbangan pasien..

RESPON METABOLIK TERHADAP PUASA,TRAUMA DAN SEPSIS

Umumnya malnutrisi bedah yang sederhana terjadi akibat pasien dipuasakan, yang

memang diperlukan atau sebenarnya pasien tersebut tidak perlu puasa terlalu lama, misalnya

akibat tradisi yang salah atau karena pasien menjalani berbagai pemeriksaan yang

mengharuskan puasa berkali-kali.

Penderita dengan penyakit kritis, baik yang diakibatkan oleh trauma, pembedahan,

sepsis, luka bakar maupun radio/kemoterapi, akan mengalami perubahan metabolisme dasar

yang disebut stres metabolik. Dalam keadaan demikian, sisa glukosa dan makanan akan habis

dalam 2-4 jam. Setelah itu tubuh mulai menguraikan glikogen yang disimpan dalam hati dan

otot. Cadangan glikogen ini hanya cukup untuk beberapa jam.

Pada keadaan normal cadangan ini dipergunakan untuk mengisi sela waktu antara makan.

Setelah glikogen habis, tubuh menggantikan cadangan lemak, dari lemak hanya didapat

sedikit glukosa. Penggunaan cadangan glukosa untuk mengurangi glukoneogenesis yang

berasal dari protein, disebut “nitrogen sparing”.

Jika nutrisi berhenti lebih dari 24 jam, atau masukan karbohidrat dan protein tidak

cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis yaitu jalur alternatif membentuk glukosa dengan

1

memecah protein yang disebut proteolisis, residu nitrogen akan keluar dari badan,

meyebabkan balans negatif protein awal sebanyak 12 g/hari.

Untuk memenuhi kebutuhan energi basal 20-25 Kcal/kg/hari diperlukan pemecahan protein

terutama glutamin dan alanin, 125-150 gram/hari. Ini setara dengan 200-300 gram jaringan

otot yang hilang untuk setiap hari puasa.

Selain menghasilkan glukosa, yang sangat diperlukan untuk energi susunan syaraf

pusat, proteolisis otot menghasilkan berbagai asam amino untuk sintesa “acute phase

proteins”(C-reactive protein dan fibrinogen) serta untuk penyembuhan luka, proteolisis ini

mengakibatkan hambatan sintesis “viceral proteins” yang mempunyai waktu paruh pendek,

terutama enzim-enzim di hepar, imunoglobulin dan albumin. Jika setelah 3-5 hari tetap tidak

ada masukan asam amino, cadangan protein akan mencapai titik kritis setelah puasa lebih dari

satu minggu, kehilangan nitrogen tiap hari bertambah dengan setengahnya.

Puasa berlarut atau malnutrisi adalah penyebab utama perburukan proses penyakit

yang sedang berlangsung. Gangguan nutrisi yang dapat ditolerir sebelum terjadi disfungsi

jaringan dari organ yang berkaitan dengan malnutrisi, umumnya banyak tergantung kepada

status nutrisi sebelum sakit dan status metabolik penderita yang sedang berlangsung’

Dapat dikatakan, bahwa pasien kritis sedang berada didalam stres sistemik.

Keadaan ini ditandai dengan adanya pergeseran ekstensif dari posisi metabolik basal

yang normal kekeadaan hipermetabolik atau “Increased resting energy” (REE). Respons

hipermetabolik ini meningkatkan kebutuhan enersi, mempercepat proteolisis diseluruh badan,

katabolisme, lipolisis, peningkatan cardiac out put, peningkatan komsumsi oksigen,

temperatur badan dan penurunan resistensi perifer vaskuler. Selama keadaan hipermetabolik,

lalu lintas dan penggunaan berbagai substrat berubah, sehingga terjadi peningkatan

proteolisis otot skelet, mobilisasi asam lemak, dan glukoneogenesis asam amino yang dilepas

dari otot skelet lalu dikirim lewat jalan pintas ke hati, yang dipergunakan untuk

glukoneogenesis dan untuk sintesis acute-phases proteins.

Glukosa yang baru disintesis tersebut meninggalkan hati menuju sel-sel dan jaringan

yang enersinya tergantung kepada glukosa, seperti sel-sel imunitas dan daerah luka. Oksidasi

dari lemak akan menghasilkan sebagian besar kebutuhan energi untuk proses metabolisme

melalui proses “autocannibalism” ini, badan akan memobilisasi cadangan protein dalam otot

untuk memenuhi kebutuhan sintesis protein dan glukosa yang sangat penting untuk

penyembuhan luka dan melawan invasi kuman. Jadi respons hipermetabolik diperlukan agar

manusia dapat selamat setelah menderita trauma berat atau menjadi pasien kritis di ICU.

2

Apabila kebutuhan oleh kenaikan metabolisme tidak terpenuhi, maka akan terjadi

kehilangan protein viceral, penurunan daya tahan terhadap invasi bakteri dan gangguan

penyembuhan luka. Penambahan kebutuhan akan glukosa yang diberikan dari luar saja, tidak

akan mencukupi kebutuhan untuk peningkatan metabolisme, sebab kejadian intoleransi

terhadap glukosa adalah hal yang biasa pada pasien kritis akibat stres, maka bantuan nutrisi

yang terdiri dari formula yang sesuai sangat diperlukan dalam situasi seperti ini.

Mediator yang berperan dalam respons hiperkatabolisme akibat stres antara lain

interleukin proinflamasi seperti Il-1, Il-6, Il-8, tumor necrosis factor (TNF-), interferon-

(INF-) glucocortison, catecolamine, oksigen radikal bebas, dan eicosanoid. Telah

diketahui pula bahwa respons inflamasi adalah komponen penting sebagai respons immune

primer non-spesifik sehingga berperan dalam penyembuhan luka dan reparasi jaringan, tetapi

apabila respons inflamasi sistemik tersebut berlebihan, dapat berakibat buruk.

Perubahan metabolik secara klinik dapat dimonitor dengan tehnik tidak langsung yaitu

dengan mengukur kadar acute phase protein seperti C-reactive proteins dan fibrinogen.

Protein tersebut kadarnya naik dengan cepat segera setelah terjadi rangsangan inflamasi, yaitu

mediator proinflamasi akan langsung memberi sinyal untuk terjadinya proteolisis otot skelet,

sehingga akan diperoleh nitrogen bebas untuk sintesis acute phases protein. Peningkatan

acute phase reactans akan segera diikuti dengan turunnya secara drastis” circulaty

constitutive protein” seperti albumin, prealbumin, transferin dan retinol-binding protein.

Peristiwa perubahan kadar protein plasma yang terjadi disebabkan dua hal :

- Perubahan jenis protein yang dihasilkan liver

- Kehilangan protein transkapiler

Dari sudut pandang nutrisi, keadaan hipermetabolik dapat dianggap sebagai bentuk

malnutrisi yang terjadi dan berkembang secara cepat. Meskipun didukung oleh beberapa

bukti klinis, bahwa bantuan nutrisi yang agresif pada fase ini akan memperbaiki hasil

pengobatan, tetapi harus dipertimbangkan pula komplikasi akibat bantuan nutrisi ini. Karena

itu, supaya aman bagi pasien kita harus berpegang pada beberapa prinsip dasar dan apa

sebenarnya yang ingin kita capai:

1. Mencegah kekurangan nutrisi dan defisiensi beberapa vitamin khusus, serta mengurangi

komplikasi pemberian Terapi Nutrisi Enteral (TNE) dan Terapi Nutrisi Parenteral

(TNPE).

2. Dapat memberikan nutrisi dalam jumlah dan komposisi yang tepat sehingga diharapkan

dapat mengurangi atau mencegah komplikasi akibat gangguan metabolisme yang

merugikan.

3

3. Cara pemberian yang seaman mungkin

Sehubungan dengan keadaan klinisnya, seringkali penderita tidak dapat

mengkomsumsi makanan yang diberikan kepadanya, atau makanan yang dikomsumsi tidak

mencukupi kebutuhannya. Tanpa masukan nutrisi dari luar tubuh, dalam beberapa waktu

kemudian akan terjadi balans nitrogen negatif dan malnutrisi protein kalori. Selain

menurunkan daya tahan dan mempermudah infeksi, keadaan malnutrisi juga dapat

menyebabkan komplikasi lain, seperti luka yang sukar sembuh, hipoproteinemia, edema

anasarka, gangguan motilitas usus, gangguan enzim dan metabolisme, kelemahan otot, dan

hal-hal lain yang memperlambat penyembuhan penderita.

II. INDIKASI DUKUNGAN NUTRISI

Setiap pasien yang masuk RS harus dinilai status nutrisinya dengan cepat (quick

nutritional assesment). Pasien dengan malnutrisi berat harus mendapat dukungan nutrisi pre-

operatif, lebih dianjurkan via enteral nutrisi. TPN harus diberikan bagi mereka yang tidak

dapat makan lewat oral. Penderita malnutrisi sedang, lebih baik diberikan nutrisi pre-operatif

secara enteral dan tidak diberikan TPN kecuali jika akan menjalani puasa lebih dari

seminggu setelah operasi, dan jika pasien jatuh ke dalam kategori malnutrisi berat.

PENILAIAN KLINIS

Dari sekian banyak parameter yang ada, yang paling membantu secara klinik adalah:

Total kehilangan BB dalam beberapa minggu atau beberapa bulan terkhir.

Riwayat intake oral dalam beberapa minggu terkhir. Riwayat diet harus didata secara akurat,

kecuali tidak bermakna sebagai parameter.

Riwayat vomitus, anorexia, dan diare yang berkepanjangan.

Penilaian visual pada otot dan lemak. Pada malnutrisi yang kronis terjadi perubahan dari

rambut dan kuku.

Evaluasi klinis sederhana dari status nutrisi ternyata sama akuratnya dengan penilaian

objektif seperti pengukuran lemak tubuh dan test-test biokimia.

PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Test yang paling umum dilakukan adalah pemeriksaan serum Albumin. Serum

Albumin < 3,5 g/dl mengindikasikan adanya malnutrisi moderate, sementara malnutrisi berat

nilainya < 3,0 g/dl, sementara test fungsi hati dan ginjal tidak selalu abnormal. Waktu paruh

dari serum Albumin adalah beberapa hari, sehingga perubahan dari nilai kadar serum ini tidak

merefleksikan keadaan status nutrisi pada saat yang besamaan. Serum Pre-Albumin dan

4

Retinol binding protein lebih cepat berubah dan lebih tepat untuk menggambarkan perubahan

status nutrisi pada saat yang bersamaan. Test-test ini mahal dan jarang tersedia.

III. JENIS-JENIS DUKUNGAN NUTRISI

Nutrisi enteral melalui usus lebih baik dari nutrisi parenteral. Dengan nutrisi enteral

tidak terdapat komplikasi yang berhubungan dengan jalur kateter vena central. Lagi pula

dengan adanya makanan dalam saluran cerna, akan dilepaskannya “gut enterocyte tropic

factor”, yang menjaga integritas mukosa usus dan mengurangi perpindahan dan

perkembangan bakteri pada tempat-tempat tertentu misalnya phelgmon pankreas, hematoma,

paru-paru, dll.

DUKUNGAN NUTRISI ENTERAL

Oral feeding

Merupakan cara terbaik pemberian nutrisi enteral. Meskipun demikian, pada pasien

malnourished, pemberian oral feeding diperlukan kehati-hatian kecuali jika intakenya

terjamin. Jika jalur oral tidak terjamin maka pasien sangat mudah jatuh kedalam keadaan

malnutrisi. Bila jumlah intake oralnya diragukan, dianjurkan pemasangan nasogastic tube

untuk feeding.

Nasoenteral tube feeding

Nasogastric feeding di indikasikan untuk pasien-pasien dengan toleransi makanan

yang baik terhadap usus dan tidak terdapat kontraindikasi untuk memasukkan makanan ke

saluran cerna, tetapi tidak dapat atau tidak bisa makan secara oral. Untuk tujuan ini

nasogastric tube ukuran 10-14 Fr yang paling dapat diterima dan paling umum digunakan,

tersedia juga tube khusus dengan ukuran 6-8 Fr yang lebih nyaman bagi pasien tapi harganya

lebih mahal. Tube ini tidak mudah tersumbat karena dilapisi selaput hydrophobic khusus.

Jika feeding ke dalam lambung merupakan kontraindikasi (misalnya pankreatitis), dapat

dipasang nasoyeyenal tube. Alat ini dapat dipasang melalui endoscopy atau dengan bantuan

flouroscopy.

Invasive tube feeding

Pasien yang tidak dapat dipasang NGT atau tube naso-yeyenal (misalnya carsinoma

pharing atau esofagus yang inoperabel) atau mereka yang membutuhkan feeding jangka lama

untuk beberapa bulan sampai tahunan, harus dipasang feeding tube percutaneus (gastrostomy

atau yeyunostomy). Gastrostomy dapat dikerjakan secara endoscopic (PEG: percutaneus

5

endoscopic gastrostomy) atau laparotomy (Stamm gastrostomy). Jika telah dilakukan operasi

by pass pada lambung, feeding yeyenostomy dapat dilakukan sebagai pengganti .

DUKUNGAN NUTRISI PARENTERAL

Via jalur vena sentral

Infus larutan TPN hampir selalu dilakukan lewat jalur vena sentral. Ini karena larutan

TPN sangat hipertonik dan membutuhkan vena dengan aliran cepat guna pencairan larutan

secepat mungkin saat masuk ke dalam tubuh.

Via jalur vena perifer

TPN perifer sering digunakan karena menghindari komplikasi dari penggunaan jalur

vena sentral. Meliputi infus larutan TPN melalui cannula (atau via periferal long cannula

dimana ujungnya berakhir di lengan atas dengan aliran darah yang lebih cepat). Sayangnya,

larutan standar TPN tidak dapat dipakai melalui jalur perifer karena hyperosmolaritas.

Osmolaritas darah berkisar 300 mOsm. Larutan yang dipakai lewat perifer harus mempunyai

osmolaritas maximum kira-kira 700-800 mOsm. Pemasangan infus lewat perifer hanya dapat

bertahan maximum 7-14 hari sebelum terjadi thromboplebitis dan tempat pemasangan infus

harus diganti. Lama pemberian TPN perifer tergantung pada jumlah vena-vena yang terdapat

di extremitas atas. Larutan yang dipakai untuk penggunaan perifer selalu berupa larutan

Three-in-one. Hal ini karena campuran larutan tersebut mempunyai kadar osmolaritas yang

lebih rendah dari larutan dextrosa murni (lihat penjelasan di bawah pada bagian all-in-one

solution). Meskipun demikian, jumlah kalori yang dapat dimasukan melalui perifer hanya

sebatas 1500 cal/hari. Jika pasien membutuhkan lebih banyak kalori, TPN harus diberikan

melalui jalur sentral.

IV. LARUTAN FEEDING

Larutan Enteral

Makanan dapur

Makanan dapat diolah dengan baik menggunakan pengolah makanan, makanan dapur

merupakan makanan tube yang paling ekonomis. Jumlah kalori per saji biasanya tidak

diberikan dengan tepat sehingga sulit untuk menentukan berapa kalori yang seharusnya telah

didapatkan. Bahan makanan yang tidak dapat larut akan menyumbat feeding tube, ini

merupakan masalah yang tidak dijumpai pada makanan komersial yang tersedia. Intoleransi

Lactosa sering ditemukan pada pasien malnutrisi dan jika diberikan Lactosa yang berasal dari

6

susu akan menimbulkan diare. Makanan yang berbahan dasar susu dapat dibuat bebas

Lactosa dengan memakai kacang-kacangan, kanji dan sereal.

Formula Enteral Terbaik

Formula yang tersedia, mengandung bubuk berbahan dasar susu atau kacang kedelai

dengan beberapa bahan tambahan lain supaya makanan menjadi lebih lengkap dan

didalamnya mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace elemen

yang berimbang. Karena bahan ini ditambah aroma rasa, dapat diberikan melalui tube

feeding maupun per-oral. Bahan ini lebih mahal dari makanan dapur, tapi tidak menyumbat

tube serta jumlah kalori yang diberikan dapat diketahui dengan pasti.

Formula khusus

Formula penting yang mengandung nutrien khusus

Formula polipeptida

Formula ini dirancang untuk feeding awal pada pankreatitis akut. Bahaya feeding

awal pada pankreatitis adalah karena beberapa kandungan makanan (protein dan

lemak) dapat merangsang pankreas untuk mengeluarkan hormon gastro-duodenal,

terutama Cholecystokinin. Polipeptida rantai pendek dan sejumlah kecil lemak yang

ada dalam formula ini akan mengurangi rangsangan hormon lambung. (metoda lain

pemberian feeding pada penderita-penderita pankreatitis low-grade adalah

mangarahkan langsung makanan ke yeyenum, lewat naso-yeyenal tube maupun

feeding yeyenostomy. Dalam keadaan tertentu makanan normal dapat diberikan

karena terdapat bypass pada lambung dan duodenum).

Formula MCT

Medium chain triglycerides (MCT) mempunyai rantai yang lebih pendek dari Long

Chain Triglycerides (LCT) yang umumnya ada di alam. MCT lebih cepat diabsorbsi

dan di oxidasi untuk memproduksi kalori karena tidak melewati kontrol normal

regulator tubuh untuk pembatasan penggunaan lemak. Kontrol yang terlewati tidak

selalu menguntungkan, tapi pada pasien-pasien yang mengalami malnutrisi dan tidak

dapat memetabolisma glukosa ( metabolisme glukosa selalu tertekan pada kondisi

stres), MCT merupakan sumber kalori yang baik dan kurang menekan sistem imune

dibanding larutan lipid standart. .

Immuno-Nutrien

Beberapa kandungan sat makanan dalam diet mampu memperbaiki respon immune

dalam kondisi stress pasien yang sakit. Sat tersebut adalah Glutamine, Arginine,

7

asam lemak ώ-3, dan Nukleotida. Makanan enteral yang tersedia banyak

mengandung immuno-nutrien ini. Glutamine, secara khusus, berperan dalam

mempertahankan barier mukosa dan mengurangi translokasi bakteri, serta mengurangi

angka kejadian sepsis. Meskipun masih sangat terbatas, immuno-nutrien membawa

perubahan yang besar. Data yang ada masih kontroversial, masih dibutuhkan bukti-

bukti yang lebih banyak mengenai peran dari Glutamine. Immuno-nutrien masih

belum diterima secara luas karena butuh biaya yang mahal.

Larutan parenteral

Larutan Dextrosa Hypertonik

Larutan Dextrosa Hypertonik adalah larutan awal yang digunakan untuk TPN (20%-

50%). Harus di infus melalui jalur sentral vena besar, high-flow untuk menghindari

thrombophlebitis. Sekarang baru disadari bahwa, pemenuhan semua kalori hanya dengan

glukosa adalah tidak menguntungkan:

1. Pasien akan mengalami defesiensi asam lemak esensial dalam beberapa minggu,

tanpa infus lipid.

2. Terjadi degenerasi lemak di hati, karena synthesis lipid lokal kurang dikeluarkan

dan kurang termobilisasi.

Pasien-pasien dengan stress berat (politrauma, sepsis, luka bakar, dll), tubuh akan

berubah dari metabolisme glukosa menjadi metabolisme lemak. Tubuh gagal untuk

menggunakan dextrosa walaupun dengan kadar glukosa darah yang tinggi, tetapi

menggunakan keton-bodies untuk menghasilkan kalori. Hal ini terjadi dalam 24 jam setelah

muncul kondisi stress.

Larutan Lipid (lemak)

Lemak menghasilkan 9 kalori/gram (dextrosa 4 kal/gr). Keuntungan tambahan dari

larutan lemak adalah isotonos, sehingga dapat di infus lewat perifer. Lemak sangat

dibutuhkan oleh pasien-pasien yang mengalami stress, yang akan lebih memetabolisme

lemak daripada glukosa selama stress phase. Tambahan lagi, larutan lemak mengandung

asam lemak esensial – acid Arachidonic, acid Linolenic, dan acid Linoleic – meskipun

kandungannya sangat kecil. Seperti telah dijelaskan di atas, infus larutan lemak juga

mengurangi insiden terjadinnya degenerasi lemak di hati.

Efek sampingnya, lemak menyebabkan immunosupresi. Konsentrasi tinggi dari asam

lemak yang tidak termetabolisme akan menyebabkan peningkatan prostaglandine

immunosupresive (E2 series). Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian MCT yang dapat

8

dimetabolisme dengan cepat. Lemak dengan konsentrasi yang tinggi secara langsung bersifat

hepatotoxik ( diatas dosis terapi), tapi toxisitas yang ada jarang diperhatikan belakangan ini.

Beberapa pasien yang alergi terhadap telur mungkin bereaksi terhadap emulsi lemak yang

mengandung komponen Lacithin telur dan kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi

anaphylaxis. Larutan lemak untuk TPN berupa emulsi (minyak-dalam-air) yang stabil tapi

tidak dapat bertahan dengan beberapa zat tambahan. Penambahan dextrosa konsentrasi tinggi

atau larutan acidic/obat-obatan dapat merusak emulsi ini, lemak akan membentuk lapisan

pemisah. Infus dengan larutan yang telah terurai ini dapat berakibat fatal. Meskipun hal

seperti ini jarang ditemukan, tetapi tetap harus diperhatikan bila mencampur emulsi lemak

dengan larutan lain.

Larutan asam amino

Larutan ini harus dibedakan dari larutan protein tersedia lainnya misalnya Albumin

atau Plasma. Larutan Albumin dan Plasma mengandung molekul protein yang lebih besar

yang akan dipecah menjadi asam amino sebelum digunakan untuk menyusun komposisi

protein baru. Sebaliknyaa asam amino sederhana dapat digunakan secara langsung untuk

menyusun komposisi protein baru. Lagi pula larutan ini tidak menimbulkan resiko transmisi

infeksi seperti pada larutan Albumin atau Plasma. Albumin dan Plasma tidak berperan dalam

hal nutrisi hanya larutan murni asam amino yang digunakan. Asam amino jika dioxidasi

menghasikan 4 kal/gr. Walaupun demikian larutan ini, harus dilindungi dari oxidasi yang

tidak perlu dan harus murni digunakan untuk penyusunan protein. Hal ini dapat dicapai

dengan menyediakan sejumlah substrat energy yang adekuat secara bersamaan (dextrose,

lemak). Untuk itu, sebelum infus asam amino diberikan, ketersediaan kalori yang adekuat

harus dipastikan dulu.

Tersedia beberapa larutan asam amino khusus. Pada pasien-pasien dengan penyakit

hati lebih baik menggunakan asam amino Branched-chain. Larutan asam amino yang

diperkaya dengan Glutamine terbukti meningkatkan survivalitas pada pasien-pasien dengan

stress. Arginine memperbaiki fungsi immune. Larutan asam amino yang diperkaya dengan

asam amino esensial terbukti bermanfaat pada pasien-pasien dengan gagal ginjal.

Asam amino biasanya tersedia dalam larutan 10%. Ini terlalu hyperosmolar untuk

penggunaan perifer. Tersedia larutan 5% yang dapat digunakan secara perifer untuk

beberapa hari. Asam amino tidak mempunyai efek samping yang berat. Meskipun demikian

asam amino dosis tinggi harus dihindari pada Encephalopathy hepatis.

9

KOMPONEN LAINNYA

Multivitamin (MVI) dan Trace Elemen

Kebanyakan pasien telah mengalami defesiensi vitamin dan trace elemen saat

diberikan TPN, sehingga harus diberikan suplemen sesegera mungkin. Larutan MVI dan

Trace Elemen keduanya relatif tidak stabil bila dicampur dan tidak tersedia dalam komposisi

larutan TPN siap pakai serta digunakan hanya sebelum larutan yang lain diberikan. Trace

Elemen oral dapat diberikan jika pasien mampu untuk intake oral walaupun dengan jumlah

yang sangat sedikit.

Zat-zat additive lainnya

Pada pasien-pasien diabetes cenderung terjadi hyperglicaemi karena penggunaan

larutan hypertonis dengan volume yang besar. Bahkan pasien-pasien non-diabetes harus

memerlukan insulin jika terdapat glycosuria selama infus dextrosa hypertonis (glycosuria

urine harus di cek secara berkala). Suplemen Calcium diberikan secara khusus karena

merusak larutan TPN dan jika dibutuhkan diberikan lewat jalur vena lainnya. Jika

bercampur dengan larutan TPN, calcium dapat menyebabkan presipitasi dari setiap phosphate

inorganik dalam larutan tersebut dan infus seperti ini sangat berbahaya. Dengan adanya

lemak dalam larutan TPN akan mengganggu perkiraan presipitasi yang terjadi. Larutan-

larutan TPN khusus yang mengandung phophate organik yang tidak dapat terpresipitasi juga

mengandung calcium.

Heparin kadang-kadang juga ditambahkan pada larutan all-in-one dengan kadar yang

kecil untuk mengurangi terjadinya thrombophlebitis dan thrombosis vena. Juga

memperlancar metabolisme lemak.

LARUTAN ALL-IN-ONE

Larutan-larutan all-in-one (juga disebut dengan larutan Three-in-one) merupakan

pengembangan terapi TPN yang paling besar saat ini. Larutan asam amino, larutan dextrosa

hypertonik dan emulsi lemak dicampur didalam satu komposisi dan diberikan sebagai infus.

Keuntungan dari jenis ini adalah:

1. Mengurangi resiko infeksi. Setiap penggantian botol infus di bangsal membawa

resiko infeksi melalui jalur sentral. Dengan penambahan semua larutan ke dalam satu

wadah yang aseptik akan mengurangi jumlah penggantian infus menjadi sekali sehari,

mengurangi angka kejadian infeksi.

10

2. Larutan yang diberikan menjadi lebih cair. Dengan penambahan larutan asam amino

dan larutan lemak akan melarutkan larutan dextrosa dan sebaliknya. Sehingga 250 gr

glukosa (rata-rata kebutuhan perhari) dapat diberikan seperti halnya 1000 ml dextrosa

25% atau seperti halnya 2.500 ml dextrosa 10%. 2.500 ml larutan, pada contoh ini,

dapat dicapai dengan mencampurkan 1000 ml dextrosa 25% dengan 500 ml larutan

lemak, 500 ml larutan asam amino dan 500 ml normal saline. Ini akan melarutkan

dextrosa dan larutan asam amino hypertonis. Dengan campuran kadar lemak yang

tinggi dari larutan Three-in-one, infus lewat vena perifer dapat diberikan.

3. Waktu perawatan menjadi berkurang karena kurangnya fregkuensi penggantian

kantong TPN.

4. Pemberian “Home TPN” menjadi mungkin.

MISUSED COMPONENTS

Albumin

Meskipun larutan Albumin bukan merupakan komponen TPN, pasien yang mendapat

TPN kadang menderita hypoalbuminaemia. Pasien ini harus mendapat infus Albumin

dengan gambaran klinik berupa rendahnya tekanan onkotik (edema, CVP yang tetap

rendah). Infus Albumin harus segera dihentikan bila terjadi peningkatan tekanan onkotik

dan tidak diperlukan sebagai terapi nutrisi. Alternatif termurah untuk meningkatkan

tekanan onkotik, dalam waktu yang singkat ialah dengan pemberian gel colloid (Haes-

Steril, Haemacele).

Plasma

Plasma (atau darah) tidak berperan sebagai nutrisi. Jika diperlukan untuk memperbaiki

faktor-faktor pembekuan, Fresh Frozen Plasma harus diberikan, hanya untuk alasan ini

plasma diberikan.

NUTRISI PARENTERAL PARSIAL

Saat ini nutrisi parenteral parsial merupakan jawaban dari banyaknya komplikasi

pemberian nutrisi dengan TPN.

Kebanyakan pasien dapat memenuhi sebagian kebutuhan kalori mereka secara enteral,

tapi tetap membutuhkan nutrisi parenteral untuk melengkapi kebutuhan kalorinya. Pasien-

pasien seperti ini disarankan untuk tetap makan, karena adanya makanan dalam saluran cerna

akan mempertahankan integritas dari enterocyte dan mengurangi terjadinya translokasi

bakteri dan komplikasi sepsis.

11

Perangsangan pelepasan hormon saluran cerna oleh makanan akan mengurangi

terjadinya perlemakan hati dan cholelithiasis.

V. KOMPLIKASI

Komplikasi Umum

Batu kantong empedu akan terjadi pada pasien yang diberikan TPN dalam jangka

panjang. Ini bukan merupakan komplikasi langsung dari TPN tetapi karena hilangnya

stimulasi pada saluran cerna yang menyebabkan stasisnya kantong empedu dan mulainya

proses pembentukan batu. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian nutrisi parenteral parsial

atau dengan injeksi reguler cholecystokinin.

Kalori yang berlebihan

Dahulu pasien-pasien diberikan 3.000-5.000 kalori dengan anggapan bahwa

pemberian kalori yang besar membantu terjadinya penyembuhan dengan lebih cepat. Ini

disebut “hyperalimentasi”. Akhirnya disadari bahwa pemberian kalori yang berlebihan

mempunyai komplikasi tersendiri:

1. Carbon dioxida yang dihasilkan pada pasien menjadi berlebihan dan pasien yang

memakai ventilator sulit untuk di-weaning.

2. Tercipta lingkungan yang sangat hyperosmolar, memicu terjadinya diuresis osmotik

serta gangguan cairan dan elktrolit.

Saat ini kebutuhan kalori basal untuk orang dewasa berkisar 25-30 kal/kg BB/hari,

pada pasien-pasien dengan stress berat dapat dinaikan menjadi 45 kal/kg BB/hari. Untuk

itu, 25%- 40% bersumber dari lemak (tetapi tidak boleh lebih dari 60%).

Komplikasi karena Dextrosa

Dengan Pemberian Dextrosa, tidak menyebabkan komplikasi selain hyperglicaemia

dan hyperosmolaritas. Pemakaian dextrosa sebagai sumber kalori tunggal, akan

menyebabkan permasalahan:

1. Oxidasi dari glukosa akan menghasilkan lebih banyak carbon dioxida

dibandingkan oxidasi dari kombinasi antara glucosa dan lemak. Walaupun ini

bukan merupakan masalah bagi penderita yang dapat bernapas dengan normal,

pada pasien-pasien dengan hypercapnoea sedang ( mis: weaning dari ventilator,

ARDS) hal ini dapat mempengaruhi keseimbangan.

12

2. Pasien yang hanya diberikan dextrosa cenderung terjadi fatty liver, seperti yang

telah dijelaskan sebelumnya.

Komplikasi karena Lemak

Untuk saat ini larutan lemak cukup aman, beberapa masalah dapat saja terjadi:

1. Infus lemak yang berlebihan dapat menyebabkan hepatotoxik. Idealnya, tidak

lebih dari 40% total kalori perhari yang berasal dari lemak. Overdosis akut terlihat

dengan adanya demam, nausea, vomitus, dyspnea, dan hypercoagulabilitas.

2. Kadar serum trigliserida dapat meningkat dengan cepat jika kemampuan

pembersihan terganggu. Kadar dalam darah harus dicek secara teratur.

3. Akumulasi dari asam lemak bebas yang tidak termetabolisme (FFA) dalam darah

meningkatkan produksi PGE2, menyebabkan immunosupressi.

4. Dysfungsi pulmonal terjadi karena adanya pelepasan produksi vasoaktive amine

karena kadar PGE2 yang berlebihan. MCT dapat menghindari beberapa hal karena

dapat dimetabolisme dengan cepat, sehingga kurang terakumulasi di dalam

pembuluh darah dan kurangnya produksi PGE2. Karena semua asam amino

esensial mempunyai rantai panjang, pemberian beberapa LCT menjadi penting.

Campuran yang ideal adalah dengan ratio 50:50 antara LCT dan MCT.

Komplikasi khusus pada jalur pemberian

Berhubungan dengan Enteral Feeding

NGT meningkatkan resiko aspirasi isi lambung, khususnya pada pasien yang tidak

sadar. Jika resiko ini muncul, pemberian makanan ke dalam yeyenum melalui naso-

yeyenal tube dapat membantu. Penggunaan tube dalam jangka panjang dapat

menyebabkan ulserasi esofagus. Bila hal ini terjadi, feeding gastrostomy ( atau

yeyenostomy) merupakan solusinya.

Berhubungan dengan jalur sentral

Saat ini, komplikasi TPN terbanyak adalah yang berhubungan dengan jalur sentral.

Yang termasuk komplikasi adalah trauma pada saraf-saraf dan pembuluh darah yang

berdekatan, pneumothorax, emboli udara, masuknya larutan TPN kedalam cavum

pleura karena salah penempatan jalur dan infeksi. Letak dari pemasangan pada semua

jalur vena sentral harus dipastikan dengan x-ray sebelum diberikan infus. Harus

dengan prosedur aseptik.

13

Berhubungan dengan jalur perifer

Thrombophlebitis merupakan komplikasi tersering dari TPN perifer. Penggunaan

glyseril trinitrat patch tepat dibawah sisi infus menyebabkan diatasi vena,

meningkatkan aliran darah dan mencairkan larutan infus TPN lebih cepat, sehingga

mengurangi insidens thrombophlebitis. Kanul TPN perifer harus aseptik seperti pada

jalur sentral.

VI. PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN

Jika memungkinkan, pasien harus diberikan makanan melalui saluran cerna. Ini

mengurangi semua komplikasi sepsis.

Kalori

Meskipun banyak hal yang perlu dipertimbangkan dalam mengkalkulasi kebutuhan

kalori per hari, bagi sebagian dokter kalkulasi kebutuhan per hari dihitung sebagai berikut:

Kebutuhan kalori basal (kal) = 28 x BB (dalam kg)

Penentuan kalori terhadap beberapa faktor

Dinaikan :

Keadaan Persentase Kenaikan

Pasien malnutrisi + 10%

Umur: 18-30 tahun + 10%

Setiap kenaikan suhu 10C + 10%

Terbaring di tempat tidur -

Mobilisasi di tempat tidur + 5%

Mobilisasi aktif + 10%

Post-operasi + 15%

Sepsis / trauma + 25%

Luka bakar + 35%

Diturunkan :

Keadaan Persentase Penurunan

Obesitas - 10 %

Umur > 70 tahun - 10 %

Wanita - 10 %

14

Nitrogen

kebutuhan Nitrogen perhari pada orang dewasa : BB x p, dimana “p” adalah:

2,5 Highly increased requirments Peritonitis, Luka bakar, meningkatkan BB

2,0 Moderately increased requirments Sepsis, Multi-trauma

1,5 Slightly increased requirments Post operasi, Cancer, Inflamatory Bowel Dss

1,0 Basic requirments Bukan salah satu faktor diatas

0,6 Reduced requirments Gagal ginjal, Encephalopathy hepatis

Kebutuhan Nitrogen ini sama dengan kebutuhan protein dibagi 6,25

Cairan

Larutan All-in-one tidak selalu dapat memenuhi kebutuhan pasien dalam cuaca panas

atau pada pasien dengan kehilangan cairan yang berlebihan. Cairan tambahan dapat

ditambahkan ke dalam kantong All-in-one sebelum kantong dipasang. Kapasitas kantong

dapat menampung 1-3 liter cairan tambahan di dalamnya, tergantung dari ukuran kantong itu

sendiri. Trace Elemen, mineral dan vitamin ditambahkan ke dalam kantong sebelum infus

dijalankan.

PEMBERIAN LARUTAN FEEDING

Enteral

Kebanyakan larutan makanan enteral tersedia dalam bentuk bubuk kering disajikan

dengan mencampurkannya dengan air. Jangan menggunakan susu karena hasil larutan yang

dicampur tidak bebas lactosa. Sebagian bubuk tersedia sebagai sachets makanan tunggal

mengandung 225-250 kalori per saji. Juga mengandung kebutuhan vitamin dan trace elemen

per hari. Ketersediaan bentuk ini memungkinkan kalkulasi kalori yang diberikan ke pasien

lebih akurat dan jarang terjadi penyumbatan tube feeding .

Parenteral

Meskipun larutan komponen TPN tersedia dalam botol, pemakaian kantong TPN all-

in-one membuat pemberian TPN menjadi lebih mudah. Kantong ini tersedia dalam beberapa

ukuran dengan kadar kalori, protein, dan elektrolit yang berbeda untuk memenuhi kebutuhan

individu pasien. Larutan lemak, multivitamin dan trace elemen harus ditambahkan ke dalam

kantong sebelum di infuskan. Sekali tercampur, larutan ini harus habis dalam 24 jam ( 3 hari

bila disimpan di dalam kulkas). Jika osmolaritas dari larutan setelah pencampuran kurang

dari 700-800 mOsm, dapat di infus lewat kanul perifer; jika tidak di infuskan lewat jalur

sentral.

15

PENUTUP

Pengetahuan tentang dukungan nutrisi pada penderita bedah adalah penting sebagai

usaha peningkatan pemeliharaan pasien yang optimal. Pada pasien bedah diperlukan

dukungan nutrisi sebagai bagian dari pemeliharaan holistik. Istirahat berarti menambah

tenaga yang lebih besar lagi.

“ When the diet is pure, the mind is pure,

When the mind is pure, the intelect is pure”

MANU

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Heys SD, Gardner E. Nutrients and the surgical patient : current and potensial therapeutic applications to clinical practice. J.R.Coll.Surg.Edinb.1999;44,283-93

2. Singh K. Nutritional support for the surgical patient. Available at : www.sgrh.com . Accesed on October 20,2008

3. Braga M, Gianotti L, Gentelini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery : results of a nine year experience. Clinical Nutrition,2002;21(1),59-65

4. Karnadihardja W. Perioperative care of the critically ill surgical patient. Perioperative Course. Kolegium Ilmu Bedah kolegium Anestesiologi dan Reanimasi

Indonesia.Jakarta.2005

5. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg. 2008;12,739-755

6. Grigoras I. Fast-track surgery- a new concept- the perioperative anesthetic management. Jurnalul de Chirurgie,lasi. 2007;3(2),89-91

7. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg.1999;134(1),36-42

8. Tat Fan S, Mau lo C, Lai E, Man Chu K, Leung Liu C, Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for heatocellular carcinoma. The New England Journal of Medicine.1994;331(23),1547-1552

9. Lake T. Nutritional support of the surgical patient- the need to feed. WorldSAVA Congress.2006

10. Tomiko K, Chikao M, Hitoshi T, Keiji I, Junko O. Adequate protein and energy requirements for perioperative periods estimated by measuring nitrogen balance, nutritional intake and body parameters. Japanese J.of Surg Met and Nutr. 2001;35(2),33-40

11. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. J.Nutr.2003;18(2),2-18

12. Choudry HA, Pan M, Karinch AM and Souba W. Branched-chain amino acid-enriched nutritional support in surgical and cancer patients. J.Nutr.2006;136,314S-318S

13. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health-Syst Pharm. 2004;61(7),671-682

14. Rifki AZ. Bantuan nutrisi perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II. Kongres Nasional VI. IDSAI. Jakarta.2001

15. Streat SJ, Hill GL. Nutritional support in the management of critically ill patients in surgical intensive care. World J.Surg.1987;11,194-201

16. Thapa BR, Jagidhar S. Nutrition support in a surgical patient. Indian J Pediatr.2002;69(5),411-415

17