8/17/2019 Dokumen.tips Contoh Surat Pernyataan Non Pns 5649b61548588

1/3

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

 Nama : M. YUSRAN

Tempat tanggal lahir : NEUSOK TEUBAU!, "# MARET "$$%

Alamat : &. T'K. MEURAN(E) (USUN AM*OT

 N+.)p : #-%-//0

1e2er3aan : MA)AS!S4A

Menyata2an dengan 5e56ngg6hnya bahwa pada 5aat 5e2arang 5aya tida2 5edang dan

men3adi *1NS71NS pada !n5tan5i manap6n dan wilayah manap6n. Apabila pernyataan 5aya ini

tida2 5e56ai dengan 5ebenarnya ma2a 5aya 5iap mengembali2an dana T6n3angan 1r+8e5i ter5eb6t

dan a2ibat h626m dari pernyataan ini 5epen6hnya men3adi tangg6ng 3awab 5aya.

(emi2ian 56rat pernyataan ini 5aya b6at dalam 2+ndi5i 5adar tanpa ada pa25aan dan

te2anan dari piha2 manap6n.

Banda A9eh, "0 April -"%

Yang memb6at pernyataan

  M. YUSRAN

 

8/17/2019 Dokumen.tips Contoh Surat Pernyataan Non Pns 5649b61548588

2/3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : M. YUSRAN

 N!M : "0/""#

a26lta57&6r65an : AKUTAS SA!NS (AN TEKNOO'!7ARS!TEKTUR 

Tempat, tanggal lahir : NEUSOK TEUBAU!, "# MARET "$$%

Alamat : &. T'K. MEURAN(E) (USUN AM*OT

)1 : #-%-//0

(engan ini menyata2an bahwa 5aya tida2 5edang menerima bea5i5wa dari

S6mber7embaga7!n5tan5i7Yaya5an manap6n.

S6rat 1ernyataan ini 5aya b6at dengan 5ebenar;benarnya dan pen6h 2e5adaran, tanpa

 pa25aan dan te2anan dari piha2 manap6n. Saya ber5edia mengembali2an dana bea5i5wa,

menerima 5an25i a2ademi2 ma6p6n 5an25i h626m apabila 5aya terb62ti 36ga menerima bea5i5wa

dari S6mber7embaga7!n5tan5i7Yaya5an lainnya.

(emi2ian 56rat 2eterangan di b6at dengan 5ebenarnya, agar dapat diperg6na2an 5eperl6nya.

Banda A9eh, "0 April -"%

Yang menyata2an,

M. YUSRAN

 N!M. "0/""#

BIODATA

8/17/2019 Dokumen.tips Contoh Surat Pernyataan Non Pns 5649b61548588

3/3

". Nama eng2ap : M.YUSRAN-. Tempat7Tanggal ahir : NEUSOK TEUBAU!, "# MARET "$$%

. &eni5 Kelamin : a2i;la2i

0. Agama : !5lam