Dokumentasi pada pelayanan khusus

Dokumentasi pada pelayanan khususOleh:Lia Herliana

Dokumentasi perioperatifPerawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi berlangsungKeperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasienKeperawatan perioperatif adalah fase penatalaksanaan pembedahan yang merupakan pengalaman yang unik bagi pasien

Fase Pre operatifPrioritas informed consent yaitu pernyataan persetujuan klien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan yang berguna untuk mencegah ketidaktahuan klien tentang prosedur yang akan dilaksanakan dan juga menjaga rumah sakit serta petugas kesehatan dari klien dan keluarganya mengenai tindakan tersebutPada periode praoperatif yang lebih diutamakan adalah persiapan psikologis dan fisik sebelum operasi

Fase Intra operatifDimulai ketika pasien masuk ke bagian atau ruang bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihanLingkup aktifitas keperawatan, memasang infus, memberikan medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien.

Perawat bertanggung jawab akan pemeliharaan sterilitas daerah pembedahan dan instrumen dan menjamin ketersediaan peralatan ahli bedah untuk terlaksananya pembedahan yang direncanakan

Tanggung jawab perawat pada fase intra operatifPerlindungan terhadap injury Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi atau menghilangkan masalah masalah fisik yang mengganggu pasienMonitoring pasien pengaturan posisi, monitoring fisiologis (balance cairan, cardiopulmonal, perubahan TTV), monitoring psikologis

c. Pengaturan dan koordinasi Nursing careManagemen keamanan pasien secara fisik dan psikologisMempertahankan prinsip asepsis

Fase Post operatifDimulai pada saat pasien masuk ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumahLingkup aktifitas keperawatan, mengkaji efek agen anestesi, membantu fungsi vital tubuh, serta mencegah komplikasi. Peningkatan penyembuhan pasien dan penyuluhan, perawatan tindak lanjut, rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan.

Dokumentasi pasien terminal dan menjelang ajalBerhubungan dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan komprehensifKondisi menjelang ajal dan terminal merupakan kondisi yang mengkhawatirkan dan mengancam kehidupanKondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinyu, intensif dan multidisiplinKondisi ini berada dalam intervensi yang mengacu pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi dan adaptasi pasien

Perawatan menjelang ajal dan terminal memiliki beberapa ciri diantaranya memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yang terus menerus, sakit yang berlebihan dan status neurologi yang tidak stabilDalam mengatasi masalah pasien menjelang ajal dan terminal, rencana asuhan keperawatan memiliki dua tujuan yaitu: menyelamatkan dan mempertahankan kehidupan

Askep pasien terminal dan menjelang ajalPengkajian:Amati perilaku non verbal klien ketika mendiskusikan kehilanganMinta klien dan keluarga untuk mendiskusikan pemahaman mereka tentang situasi kehilanganAmati perilaku klien yang berhubungan dengan pengobatanKaji tingkat aktifitas sehari-hariKaji kemampuan untuk melakukan peranMinta klien untuk mendiskusikan rencana dan tujuan perawatan

Pendokumentasian pasien meninggalTanggal, tempat, waktuKronologis kejadian secara fisiologisIntervensi yang dilakukan dan evaluasi hasil secara langsungPetugas yang terlibatTanda tangan

Dokumentasi Gawat DaruratKeperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit.

Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian. Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka

Standar dokumentasiPada tahun 1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Catatan rekam medis memiliki 3 manfaat utama, yaitu:Diagnosis dan pengobatanMempermudah pengantian biaya untuk institusiBeberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalanan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

Pentingnya dokumentasiMelakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatanPemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

Nilai kemanusiaan dan advokasi perawat di Unit Gawat DaruratNilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti instruksi yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

Pengkajian Primary surveyCirculation nadi, TD, perdarahan, cianosis, turgor, akral, distensi vena jugularisAirways jalan nafas, sumbatan, suara nafasBreathing pola nafas, frekuensi, bunyi nafas, gerakan dinding dada, deviasi trakheaDisability GCS, refleks cahaya, kejang, fungsi bicara, kekuatan otot

2. Secondary surveyHead to toeRiwayat penderita KOMPAKK= keluhan utamaO= obat-obatanM= makanan dan minuman terakhirP= penyakit yang dideritaA= alergi yang dialamiK= kejadian