DOKUMENTASI PERAWATAN PD DOKUMENTASI PERAWATAN PD

BERBAGAI TATANAN PELAYANAN BERBAGAI TATANAN PELAYANAN

PERAWATAN KHUSUSPERAWATAN KHUSUS

( TEMPAT KHUSUS )( TEMPAT KHUSUS )

DOKUMENTASI TEMPAT DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN KHUSUSPERAWATAN KHUSUS

• Tatanan perawatan akut

• Tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama ( LTC )

• Tatanan perawatan di komunitas

TATANAN PERAWATAN AKUTTATANAN PERAWATAN AKUT

• Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi

• Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik

KOMPONENKOMPONEN

PENGKAJIAN

• Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk

• Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga

• Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian

• Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan

Count……Count……

• Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin

• Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk

• Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

DIAGNOSA PERAWATANDIAGNOSA PERAWATAN

• Diagnosa perawatan difokuskan kepada

hal-hal yg merupakan alasan utama

perawatan pasien yang terkini dan yg bisa

diselesaikan selama perkiraan lamanya

perawatan

Count……Count……

Contoh diagnosa keperawatan :

• Nyeri s/d insisi dan intervensi bedah

• Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi

• Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri

• dll

RENCANA PERAWATANRENCANA PERAWATAN

• Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan

• Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan

• Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi

• Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

PELAKSANAANPELAKSANAAN

• Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa

dipakai panduan untuk melakukan

implementasi

EVALUASIEVALUASI

• Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )

• Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini

• Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

LONG TERM CARELONG TERM CARE

• Perawatan untuk jangka waktu lama

• Memberikan tingkat askep yang rumit dan menyeluruh

• Penghuni level ini butuh askep rutin dan berkesinambungan dan pelayayan suportif lainnya

Populasi kelompok LTCPopulasi kelompok LTC

Kelompok Utama / Primer• Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak

mampu hidup mandiri

• Sakit kronis dan penuaan

• Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes

• Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama

Count……Count……

Kelompok sekunder• Klpk yg tinggal u/ waktu yg relatif singkat

dgn penyakit spesifik yg akan sembuh total atau beresiko selama pemulihannya

• Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah u/ meningkatkan kemandirian

• Pasien HIV yg pengobatan tidak perlu dilanjukan

KOMPONENKOMPONEN

PENGKAJIAN

• Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris hubungan keluarga serta pemeriksaan fisik

PERENCANAAN

• Isinya tg informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha untuk mengatasi masalah

Count……Count……

IMPLEMENTASI

• Sesuai dgn renpra dilakukan u/ meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien

EVALUASI

• Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan masalah dpt diatasi sebagaian atau seluruhnya

DOKUMENTASI KOMUNITASDOKUMENTASI KOMUNITAS

Dokumentasi dikaitkan dengan :

• pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan

• Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara keseluruhan

Dokumentasi mencakup :Dokumentasi mencakup :

• Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu

• Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yg diberikan

• Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional

KOMPONENKOMPONEN

PENGKAJIANPengkajian individu mencakup :• Data demografi• Riwayat perawatan /kesehatan• Riwayat keluarga• Pertumbuhan dan perkembangan• Pilihan gaya hidup• Pola koping

Count …..Count …..

• Persepsi sehat• Status sosial ekonomi• Pemeriksaan fisik• Riwayat nutrisi• Pengkajian rumah

Pengkajian dilakukan dengan menggnakan segala indera ( penciuman, pendengaran dan penglihatan )

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan diarahkan pada

promosi kesehatan, mengurangi

kesakitan, dan rehabilitasi

RENCANA KEPERAWATAN

Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien

dan keluarga sebagai suatu unit

IMPLEMENTASI

• Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan individu dgn pendekatan lintas sektoral

EVALUASI

• Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil