DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sumi Tarigan, S.kep.,Ns

Pentingnya dokumentasi diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat untuk mengambarkan respon klien pada masalah kesehatan baik aktual maupun risiko

Tujuan Diagnosis Keperawatan

1. Tujuan perumusan- Mengidentifikasi masalah melalui respon pasien- Menyelidiki dan menentukan faktor penunjang (penyebab, tanda dan gejala)- Mengidentifikasi kemampuan pasaien dalam mengatasi masalah

2. Tujuan pencatatan - Sarana komunikasi masalah pasien kepada tim kesehatan- Menunjukkan tanggung jawab keperawatan sebagai profesi mandiri- mengidentifikasi perkembangan dan keberhasilan intervensi keperawatan

Syarat Menegakkan Diagnosis Keperawatan

1. Jelas dan mudah dimengerti

2. Merupakan respon pasien terhadap situasi/ keadaan yang dihadapi

3. Berorientasi kepada pasien

4. Spesifik dan akurat (aktual/ Resiko)

5. Dapat diatasi oleh intervensi keperawatan

Komponen Diagnosa Keperawatan

Komponen DeskripsiP (Problem) Pernyataan tentang keadaan pasien atau

masalah kesehatan yang aktual dan potensial yang memberi gambaran bahwa terapi keperawatan harus di berikan

E (Etiologi) Komponen ini mengidentifikasi penyebab atau kemungkinan penyebab keadaan kesehatan pasien dan memberi arah pada terapi keperawatan yang diperlukan Etiologi mencakup perilaku pasien, faktor – faktor yang mempengaruhi atau interaksi keduanya

S (Symptom)

Ciri atau tanda gejala berdasarkan data yang ditemukan. Tanda dan gejala harus spesifik, dan berupa data subjektif dan obyektif

Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan etiologi gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasiSifat : ganguanMasalah : komunikasi verbalKata penghubung : berhubungan denganFaktor penyebab : Intubasi dan sedasi

Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi Sifat : potensialMasalah : hipertermiKata penghubung : berhubungan denganFaktor penyebab : dehidrasi

Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadekuat intakeSifat : RisikoMasalah : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKata penghubung : berhubungan denganFaktor penyebab : inadekuat intake

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu aktual, resiko, dan potensial- Diagnosa Keperawatan Aktual :menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan pengkajian data- Diagnosa Keperawatan Resiko :menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai resiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan asuhan keperawatan yang tepat.- Diagnosa Keperawatan Potensial :menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan dan pemantauan.

Jenis diagnosis yang lainnya meliputi diagnosis keperawatan sejahtera (wellness) dan diagnosis keperawatan sindrom

Kategori Diagnosis KeperawatanKategori Diagnosis Keperawatan

Petunjuk penulisan diagnosis keperawatan

1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera

2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi.

3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan

5. Memulai penulisan pernyataan diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan.

- Keseluruhan proses pengkajian diperlukan sebagai dasar penegakan diagnosis keperawatan- Gunakan buku pedoman (gardon, 1997, doengoes dan moorhouse 1998, carpenito 1989, nanda) dapat digunakan perawat untuk meningkatkan pengetahuannya- perawat membutuhkan pengetahuan tentang definisi karakteristik yang mendukung setiap diagnosis. Definisi karakteristik berupa data subjektif dan data objektif. Definisi karakteristik mayor adalah data yang harus selalu ada untuk diagnosis yang digunakan. Definisi karakteristik minor data yang dapat ada namuntidak selalu ada

Pengetahuan dan kemampuan yang diperlukan perawat dalam penulisan diagnosis perawatan

Petunjuk penulisan diagnosis keperawatan (next…)

5. Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

6. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatan perawatan.

7. Hubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk dan memberikan laporan perubahan atau perkembangan

9. Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.

Petunjuk penulisan diagnosis keperawatan (next…)

9. Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada sistem pendokumentasian perawat.

10. Suatu agenda atau bahan catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan dan sistem pendokumentasian yang relevan.

Contoh kasus

An. S (7 bulan). Dirawat di Ruang rawat melati. Rs. Sejahtera. Ibu klien mengatakan, sejak 1 hari smrs. anaknya BAB cair lebih dari 10x, disertai muntah muntah 1x. Menurut ibu klien, meskipun anaknya diare anak masih mau makan dan minum dengan baik. Kesadaran pasien komposmentis, TTV : Hr 132x/menit, pernafasan 32x/menit, suhu : 38,1 C Capillary refil : 2 detik, turgor kulit masih baik dan elastis, mokosa bibir tampak lembab dan kemerahan, klien tampak lemah saat diberikan rangsangan bermain. Pasien terpasang infus kaen-3b 10 tetes/menitIbu pasien mengatakan anaknya mulai teraba demam sejak pagi sebelum dibawa ke rumah sakit.

Buat diagnosa keperawatan dan analisa data pasien

Daftar pustaka

Dinarti, dkk. (2009). Dokumentasi keperawatan. Jakarta : Cv. Trans Info Media

Nursalam. (2008). Proses dan dokumentasi keperawatan : konsep dan praktik ed.2. Jakarta : Salemba medika

Wahid, abd. (2012). Dokumentasi proses keperawatan. Yogyakarta : Nuha medika