dokumentasi askep

SISTEM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATANDI RSUD KABUPATEN REMBANG

( Oleh : Tabah Tohamik )

1. Format Pengkajian- Ditulis oleh shift pertama yang menerima pasien baru oleh ketua tim atau

perawat.- Ketua tim bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan pengkajian.- Apabila pengkajian ditulis perawat, ketua tim membubuhkan tanda tangan

disamping tanda tangan perawat sebagai bukti ketua tim sudah mengoreksi dan melengkapi pengkajian yang dilakukan oleh perawat.

2. Format Diagnosa, Perencanaan, Tindakan dan Evaluasi- Ditulis oleh shift pertama yang menerima pasien baru, dari diagnosa

sampai evaluasi. (shift pertama tidak menulis pada format SOAPIER ).- Setelah shift pertama, apabila ditemukan diagnosa baru, ditulis mulai dari

diagnosa sampai perencanaan.(tindakannya tulis di : Implementasi pada format SOAPIER).

- Evaluasi di tulis sesuai tujuan (hanya untuk shift saat pasien masuk).- Perawat yang menulis, memberi tanda tangan didalam masing-masing

kolom, ketua tim membubuhkan tanda tangan di kolom tanda tangan ka tim sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapi.

3. Format Catatan Perkembangan ( SOAPIER )- SOAP ( Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning )

Ditulis oleh ketua tim setiap pagi hari ( jam 07-08 ) pada jam kerja sebelum melakukan tindakan, berupa data obyektif, subyektif, kesimpulan masalah dan rencana keperawatan yang akan dilakukan pada hari tersebut, sebagai pedoman perawat (pagi, sore, malam) dalam memberikan tindakan keperawatan

Ditulis bila sewaktu-waktu ada data baru oleh ketua tim atau perawat (kemudian dilanjutkan penulisan diagnosa sampai perencanaan pada format diagnosa )

Tulis tanggal dan jam data ditemukan dan analisa, planning dibuat- I ( Implementasi )

Ditulis oleh ketua tim atau perawat yang melakukan tindakan, juga ditulis evaluasi tindakannya.

Tulis tanggal dan jam tindakan keperawatan dilakukan.- E ( Evaluasi )

Evaluasi mengacu pada tujuan, berupa data obyektif, subyektif atau kesimpulan, ditulis oleh ketua tim atau perawat

- R ( Revisi ) Revisi ditulis oleh ketua tim atau perawat apabila terdapat revisi. Revisi

dapat berupa : Revisi diagnosa, tujuan, dam rencana- Paraf : Perawat yang melakukan tindakan memberi tanda tangan. Ka tim

memberi tanda tangan sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapi.

4. Format Resume Keperawatan Pulang ( Sembuh, APS, Meninggal, Rujuk )- Ditulis sebelum pasien meninggalkan ruangan oleh ketua tim pada jam

kerja dan perawat jaga diluar jam kerja.- Pasien/keluarga memberi tanda tangan disamping tanda tangan perawat

sebagai bukti pasien/keluarga telah menerima penjelasan dari perawat.- Ketua tim membubuhkan tanda tangan disamping tanda tangan perawat

sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapi.

PETUNJUK TEKNIS PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD REMBANG

Oleh : Tabah Tohamik

RSUD KABUPATEN REMBANGTgl, 6 dan 10 Juni 2002

PROSES KEPERAWATAN KAITANNYA DENGAN AKREDITASI

RUMAH SAKIT

Oleh : Upik Murni Purwanti,S.Kep

RSUD KABUPATEN REMBANGTgl, 6 dan 10 Juni 2002

BAB IVDOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PengertianCatatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi asuhan keperawatan

pasien di rumah sakit. Dokumen asuhan keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi pasien terhadap penyakit. Catatan keperawatan juga merupakan informasi tertulis yang akan menjadi dasar penjelasan (desiminasi) tentang keadaan pasien kepada mereka yang berkepentingan.

B. Tujuan PencatatanCatatan keperawatan mempunyai tujuan1. Komunikasi

Catatan keperawatan merupakan alat bagi tenaga keperawatan untuk berkomunikasi, walaupun para perawat dan anggota tim kesehatan lain berkomunikasi secara lisan, tetapi catatan keperawatan diperlukan karena bersifat permanen (misalnya pada saat perawat menyerahterimakan tugasnya kepada perawat yang dinas berikutnya).

Catatan keperawatan sebagai alat komunikasi dalam hal ini sangat berguna untuk :a. Koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh beberapa orang.b. Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh

anggota tim kesehatan.c. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan.d. Membantu tenaga keperawatan menggunakan waktu yang sebaik-baiknya serta

mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

2. Dokumentasi LegalCatatan pasien berguna sebagai dokumentasi legal yang dapat dimanfaatkan

dalam suatu pengadilan. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan menjamin kerahasiaan data.

3. PenelitianInformasi yang tertulis dalam catatan keperawatan dapat digunakan sebagai

sumber informasi yang berharga untuk penelitian. Dengan mempelajari encana keperawatan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit sama/tertentu, maka informasi yang diperoleh akan membantu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit sejenis.

4. StatistikInformasi statistik dari catatan pasien dapat membantu suatu institusi untuk

mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan tersebut.

5. PendidikanPeserta didik dari berbagai disiplin kesehatan dapat menggunakan catatan

pasien sebagai salah satu alat dalam proses pendidikan. Catatan pasien dapat memberikan gambaran yang komprehensif (menyeluruh dan utuh) tentang pasien, penyakit dan tindakan yang telah dilakukan.

6. Audit (Nursing Audit)Catatan pasien digunakan untuk memantau mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien dan kompetensi (kemampuan dan ketrampilan) tenaga yang memberikan pelayanan tersebut.

Pada audit keperawatan aspek yang dikaji antara lain : data dasar, identifikasi masalah kesehatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi terhadap tujuan keperawatan yang dicapai serta dikaji pengetahuan dan ketrampilan dari tenaga pemberi jasa pelayana.

C. PendekatanCatatan keperawatan dapat menggunakan beberapa pendekatan antara lain :1. Catatan tradisional2. Problem oriented record.3. Proses keperawatan.Untuk RSUD Kabupaten Rembang menggunakan pendekatan proses keperawatan.

1. Catatan tradisionalYang dimaksud dengan catatan tradisional adalah catatan pasien yang

berorientasi pada sumber pemberi pelayanan, artinya tiaptenaga yang memberi pelayanan kesehatan harus membuat catatan sendiri. Informasi tentang masalah tertentu dari pasien ditulis oleh semua tenaga yang memberi pelayanan. Catatan tradisional terdiri dari 6 bagian yaitu :a. Lembar penerimaan.b. Lembar mukac. Lembarinstruksi/pesanan dokter.d. Lembar riwayat penyakit.e. Lembar catatan perawat.f. Lembar catatan untuk lain-lain.Contoh :- Pesan/instruksi dokter dberikan melalui telepon, perawat menulis kan instruksi

tersebut pada lembar instruksi/pesanan dokter, selanjutnya dokter menandatanganinya dalam waktu 24-48 jam

- Dokter menuliskan perkembangan pasien dan rencana tindakan medis pada “lembar riwayat penyakit”.

2. Problem Oriented Record (POR).Yang dimaksud dengan POR adalah pencatatan keperawatan berdasarkan

proses pemecahan masalah yang sistematik dan meliputi 5 langkah pokok yang dapat digunakan dalam perencanaan keperawatan. Lima langkah pokok tersebut adalah :a. Data dasar.b. Daftar masalah.c. Rencana keperawatan.d. Catatan perkembangan pasien.e. Ringkasan status kesehatan pasien.

3. Proses keperawatanYang dimaksud dengan catatan pasien dengan pendekatan proses keperawatan

adalah catatan yang berorientasi pada masalah, secara ilmiah dan sistematis sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

D. Panduan PencatatanDokumentasi asuhan keperawatan mempunyai fungsi dan peranan yang penting

dalam kesinambungan pelaksanaan keperawatan pasien. Agar dokumentasi tersebut mudah dipahami oleh semua perawat maupun oleh anggota tim kesehatan lain, maka dalam cara penulisannya harus memperhatikan hal-hal persyaratan sebagai berikut :

1. LengkapYang dimaksud lengkap disini adalah :a. Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.b. Catatan keperawatan terdiri dari 5 tahap proses keperawatan melputi : tahap

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

c. Mencatat tanggapan perawat.d. Mencatat tanggapan pasien.e. Mencatat alasan pasien dirawat. f. Mencatat kunjungan dokter.

2. TelitiYang dimaksud “teliti” disini adalah:a. Mencatat setiap ada perubahan rencana keperawatanb. Mencatat pelayanan kesehatan.c. Mencatat observasi yang dilakukan.d. Mencatat pada lembar atau bagan yang ditentukan.e. Mencantumkan tanda tangan /paraf perawat.f. Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil laboratorium/instruksi

dokter.

3. FaktaYang dimaksud “berdasarkan fakta” adalah :a. Mencatat fakta daripada pendapat.b. Mencatat informasi yang berhubungan dengan bagian/laboratorium.c. Menggunakan bahasa aktif.

4. LogisYang dimaksud “logis” adalah :a. Jelas dan logis.b. Catatan secara kronologis.c. Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.d. Penulisan dimulai dengan huruf besar.e. Setiap penulisan data memiliki identitas, waktu (jam,hari,tanggal,bulan dan

tahun).

5. Dapat dibacaYang dimaksud “dapat dibaca” adalah:a. Tulisan dapat dibaca.b. Bebas dari catatan-catatan dan koreksi.c. Menggunakan tinta.d. Menggunakan singkatan yang lazim digunakan dan dipahami oleh tenaga

kesehatan.e. Apabila ada koreksi tulisan, tidak boleh menggunakan tip-ex atau penghapus

tetapi harus dicoret dengan satu garis tipis yang masih dapat dibaca, pembetulan ditulis di atasnya lalu diparaf dan ditulis nama perawat.

LAPORAN PRAKTIKUM BIOKIMIA

PROTEIN

OLEH :TABAH TOHAMIK (NIM 010202032)

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN NGUDI WALUYOPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNGARAN2002


ENZIM



UNGARAN2002


VITAMIN



UNGARAN2002


KARBOHIDRAT



UNGARAN2002


LIPID



UNGARAN2002


URINE



UNGARAN2002

dokumentasi askep

Documents

Transcript of dokumentasi askep