CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIHAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No Elemen Dokumen Penunjang Ada

HPK.1.

1

√

2

3

4

5

HPK.1.1

1

2

HPK.1.1.1

Para pemimpin RS bekerja sama utk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga

Acuan : * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang‐undang dan peraturan dan dalamhubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat TKP.6, EP 1)

Regulasi RS : * Regulasi ttg hak pasien dan keluarga

RS menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak dari keluarga nya utk mendapatkan hak istimewa dlm menentukan informasi apa saja yg berhubungan dgn pelayanan yg boleh disampaikan kpd keluarga atau pihak lain dlm situasi tertentu

Staf menerima kebijakan dan prosedur yg berkaitan dgn hak pasien dan dpt menjelaskan tanggung jwb mereka dlm melindungi hak pasien

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dlm pelayanan RS

Terdapat proses utk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarga nya (lihat PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

Regulasi RS : * Panduan Pelayanan Kerohanian * SPO Pelayanan Kerohanian * Formulir Permintaan Pelayanan KerohanianStaf mempraktekkan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yg menghormati nilai dan kepercayaan pasien

1

2

HPK.1.2

1

2

HPK.1.3

1

2

3

HPK.1.4

1

2

3 Individu yg tdk memiliki identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

HPK.1.5

1

2

3

RS mempunyai proses utk merespon permintaan yg bersifat rutin atau kompleks yg berkenaan dgn agama atau dukungan spiritual

Regulasi RS : * Panduan Pelayanan Kerohanian * SPO Pelayanan Kerohanian * Formulir Permintaan Pelayanan KerohanianRS merespon permintaan utk keperluan

dukungan agama dan spiritual pasien

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan Regulasi RS :

* Kebijakan/Panduan/SPO Pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasienKeinginan pasien utk privasi dihormati pd

setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi

RS telah menentukan tingkat tanggung jwbnya terhadap milik pasien

Regulasi RS : * Ketentuan RS ttg upaya perlindungan harta milik pasien

Pasien memperoleh informasi ttg tanggung jwb RS dlm melindungi brg milik pribadi

Barang milik pasien dilindungi apabila RS mengambil alih tanggun jwb atau apabila pasien tdk dpt melaksanakan tanggung jwb

RS mempunyai proses utk melindungi pasien dari kekerasan fisik

Regulasi RS : * Kebijakan / Panduan / SPO Perlindungan terhadap kekerasan fisik

Bayi, anak - anak, manula dan lainnya yg kurangi/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dlm proses ini Dokumen :

* Daftar pengunjung RS

RS mengidentifikasi kelompok yg berisiko (lihat PP.3.1 sampai PP.3.9)

Regulasi RS: * Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Anak - anak, individu yg cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi RS utk dilindungi (lihat PP.3.8)

* SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Staf memahami tanggung jwb mereka dlm proses perlindungan

Dokumen : * Daftar kelompok yg berisiko

HPK.1.6

1 √

2√

3√

HPK.2

1

2

3

HPK.2.1

√

√

√

Pasien di informasikan ttg kerahasiaan informasi dan ttg pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dlm undang - undang dan peraturan

Acuan : * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran * UU 36/2009 ttg Kesehatan * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit

Pasien diminta persetujuan nya utk membuka informasi yg tidak tercakup dlm undang-undang dan peraturan

* PP 10/1966 ttg Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Regulasi RS : * Regulasi ttg perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien

Kebijakan dan prosedur dikembangkan utk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarga nya dlm proses pelayanan (lihat APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/ SPO komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga nya dlm proses pelayanan

Kebijakan dan prosedur ttg hakk pasien bertujuan utk tidak menimbulkan rasa takut utk mencari second opinion dan kompromi dlm pelayanan mereka baik di dlm maupun diluar RS

* Kebijakan /Panduan/SPO Cara memperoleh second opinion di dlm atau di luar RS

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarga nya dlm proses asuhan

Dokumen : * Bukti pelaksanaan pelatihan * Sertifikasi pelatihan staf ttg komunikasi pemberian informasi dan edukasi yg efektif

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti (lihat AP.4.1, EP 2; PPK.2, EP 6)

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien dlm pelayanan * Kebijakan/Panduan/SPO ttg panduan persetujuan tindakan kedokteran

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat AP.4.1, EP 3; APK.2, EP 4)

Dokumen : * Formulir pemberian edukasi * Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat PPK.2, EP 4)

√

HPK.2.1.1

√

HPK.2.2

1

2

3

4

HPK.2.3

1

2

HPK.2.4

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendaki (lihat HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3; PPK.2, EP 7)

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat PP.2.4, EP 1)

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien dlm pelayanan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat PP.2.4, EP 2)

Dokumen : * Materi penjelasan * Formulir pemberian penjelasan / edukasi

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat APK.3.5, EP 2)

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien dlm pelayanan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat APK.3.5, EP 2)

Dokumen : * Formulir penolakan pengobatan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar.

Regulasi RS : * Panduan penolakan resusitasi (DNR) * SPO penolakan resusitasi * Formulir penolakan resusitasiPosisi rumah sakit sesuai dengan norma

agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

1

2 Ö

HPK.2.5

1

2

HPK.3

1

2

3

4 * Bukti analisis dan telaah

5

HPK.4

1 √

2

HPK.5

Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien dgn cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat PP.7.1, EP 1)

Regulasi RS : * Panduan manajemen nyeri * SPO asesmen nyeri

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan nyeri, akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara akurat.

* SPO pelayanan kedokteran ttg manajemen nyeri

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik.

Regulasi RS : * Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan

* SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi : pelayanan dlm rekam medis

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada perbedaan pendapat.

Regulasi RS : * Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit

* SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

Dokumen : * Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

* Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dlm pelayanan

Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga

1

2 √

3 Formulir hak dan tanggung jwb pasien

HPK.6

1 √

2

3

√

HPK.6.1

1

a. Kondisi pasienb. Usulan pengobatan

c. Nama individu yg memberikan pengobatand. Potensi manfaat dan kekurangannyae. Kemungkinan alternatiff. Kemungkinan keberhasilan

Informasi secara tertulis ttg hak dan tanggung jwb pasien diberikan kpd setiap pasien

Acuan : * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf RS pd setiap saat

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian informasi hak dan tanggung jwb pasien

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Rumah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur.

Acuan : * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.

* PMK 290/2008 ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran * Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006

Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO Persetujuan tindakan kedokteran * Daftar tindakan yg memerlukan persetujuan tertulis

Dokumen : * informed consent * Formulir persetujuan/penolakan

Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h Regulasi RS:

* Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

* Kebijakan/Panduan/SPO ttg penetapan DPJP

g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan

h. Kemungkinan yg terjadi apabila tidak diobati

Dokumen : * Formulir pemberian informasi * Formulir penetapan DPJP

2

3

HPK.6.2

1

2

3

HPK.6.3

1

2 √

HPK.6.4

1

2 √

3

Dokumen : * Formulir pemberian informasi * Formulir penetapan DPJP

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yg lain yg bertanggung jwb melayani mereka (lihat APK.2.1, EP 1)

Ada proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain

Acuan : * PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran

Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.

* Keputusan DirJen YanMed HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent ), 1999

Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen : * Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan dan persetujuan umum

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

Dokumen : * Formulir persetujuan umum

Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat PAB.7.1)

Acuan : * PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat PAB.5.1, EP 1)

* Keputusan DirJen YanMed HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent ), 1999

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah

4 √

5 √

6

HPK.6.4.1

√

HPK.7

1

2

3

4

5

6

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan dan persetujuan umum

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat HPK.8, EP 2)

Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat HPK.8, EP 2)

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Daftar tindakan dan pengobatan yg memerlukan persetujuan pasien atau keluarga

Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Regulasi RS : * Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yg menyangkut pengobatan pasien

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

Dokumen : * Formulir pemberian informasi

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.

7Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIHAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Blm ada Remarks Target/Deadline

Buku Panduan Pasien : sedang di Edit

√ Belum buat kebijakan

?

* Panduan Pelayanan Kerohanian * SPO Pelayanan Kerohanian * Formulir Permintaan Pelayanan Cari contoh Prosedur Pastoral MINTA BU LULUK

?

?

√

√

√ Tanya dan minta security

* Panduan Pelayanan Kerohanian * SPO Pelayanan Kerohanian * Formulir Permintaan Pelayanan Cari contoh Prosedur Pastoral MINTA BU LULUK

Tanya dan minta keperawatan apakah sudah dibuat

Koordinasi perawat, security, dan administrasi

Form Persetujuan Umum

SPO

√ Tanya keperawatan

Formulir edukasi minta keperawata

Segala undang - undang minta keperawatan / Bu Hermin

* Panduan Pasien : minta Bu Sofie, diserahkan Nathalia tp belum di acc dr. Hans

* SPO persetujuan tindakan kedokteran : minta dr. Tina

Minta perawat

Form Informed Consent (Tanya perawat)

? Minta perawat

? Minta perawat

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran : minta dr. Tina

Ö

* SPO asesmen nyeri : ada tp belum revisi

? Minta perawat

√

* Panduan manajemen nyeri : belum ada

Diskusi dgn marketing dan Mbak Uti siapa yg membuat prosedur dan laporan komplain

* Standar Asuhan Keperawatan : belum revisi

Tanya keperawatan

Ada dalam Buku Panduan Pasien tp belum acc dr. Hans

* Form Informed Consent Tindakan : minta keperawatan

* Kebijakan/Panduan/SPO Persetujuan tindakan kedokteran : minta dr. Tina

* Kebijakan/Panduan/SPO ttg penetapan DPJP tanya dr. Tina * Formulir penetapan DPJP tanya dr. Tina

√

√

Formulir persetujuan umum : ada

√

Kebijakan/Panduan/SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran : minta keperawatan

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran : minta keperawatan

Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan dan persetujuan umum : minta keperawatan

Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan dan persetujuan umum : tanya keperawatan

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran ( dari keperawatan)

Form Informed Consent : minta perawat

√ tanya keperawatan