Dokumen CA Gaster
-
Upload
ananda-anidya-effendy -
Category
Documents
-
view
34 -
download
0
description
Transcript of Dokumen CA Gaster
CLINICAL PATHWAY
Ca GASTER dengan AnemiaDISUSUN
O
L
E
H
TANIA DWI PRASTITI
091001111
Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2013
DOKUMEN Ca GASTER dengan Anemia
Dokumen Kasus Ca Gaster dengan Anemia
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
A. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. Kriteria Diagnosis
Strength Of Diagnosis
Definitif Probable Possible
1. Jenis Kelamin
2. Umur
3. Riwayat meminum alkohol
4. Post operasi lambung
5. Polip lambung
6. Sindrom kanker familial
1. Umur
2. Riwayat minum alkohol
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Riwayat minum alkohol
4. Polip lambung
Keterangan :
1. Jenis kelamin, laki-laki lebih banyak terserang kanker Gaster daripada perempuan (2:1)
2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur
40 tahun
3. Alkohol , riwayat minum lakohol sangat berpengaruh
4. Operasi lambung sebelumnya, kemungkinan ada bekas luka yang tidak sembuh
sempurna
5 Polip lambung
6.Sindrom kanker familial
1
II. Differensial Diagnosa
1. PSMBA ec Ca Gaster dengan Anemia
2. Ca Lambung
3. Varices Esofagus
4. Syndrome Mallary Weiss
III. Pemeriksaan Penunjang
No Nama Pemeriksaan Kepentingan
1. Darah, Urine, Faeces Hb, AL, Ht, AT
2. Ureum, Kreatinin, Asam urat Mengetahui status fungsi ginjal
3. Urinalis Untuk berat jenis urin
4. USG Untuk melihat apakah ada massa
pada lambung
5. Patalogi anatomi (PA) biopsi Untuk menentukan type kanker
(adenocarsinoma, limfoma,
leiomiosarkoma, dst)
6. Endoskopi Ultrasound Untuk melihat penjalaran tumor
perlapis, seperti sub mukosa,
muskularis mukosa, dan sub serosa.
7. Test Benzidine Pemeriksaan darah pada tinja
apabila ada perdarahan pada tinja
8. Sitologi Pemeriksaan papanicolaou dari
cairan lambung dapat memeastikan
tumor ganas lambung dengan hasil
80-90%
2
IV. Indikasi Perawatan
No ICD Kompetensi
1. Muntah 3B
2. Hematemesis 3B3. Anemia 3B4. melena 3B5. Malnutrisi 3A6. Massa di ulu hati 3A
V. Length of Stay (LOS)
1. Ca Gaster dengan Anemia 3 hari
VI. Luaran
1. Ca Gaster dan anemia - Menegakkan diagnosa
- Memperbaiki quality of life
VII. Alur Pulang
1. Ca Gaster dan Anemia - Poliklinik penyakit dalam
- Poliklinik bedah
3
B. PERAWATAN DARI HARI KE HARI
I. PRESENTASI KASUS
Nama Adri simanjuntak
Alamat Jln. Singosari No. 12
Umur 63 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Dokter dr. Namso Saragih, Sp.PD
LOS 3 hari
Tanggal masuk 12 juni 2013
Tanggal keluar 15 juni 2013
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama Muntah darah
Telaah Muntah darah 3x (tiga kali) sebanyak ½ sendok teh sekitar 6 bulan yang lalu
Keluhan tambahan - Nyeri pada ulu hati- Kurang nafsu makan- Penurunan berat badan
- Cepat kenyang ketika makan
RPT Magh
RPO Promagh
4
PEMERIKSAAN KLINIS
Status present SensoriumTD : 120x/iPols : 80x/i
RR : 20x/iTemp : 36ͦ°cTB : 170 cmBB : 68 kg
kepala - Mata : pupil isokor ka = ki, refleks
cahaya (+), ka/ki, anemia (+),
ikterus (-)
- Telinga : Tidak ada kelainan
- Hidung : Tidak ada kelainan
- Mulut : Tidak ada kelainan
- Mukosa kering, gusi
berdarah (-)
- Faring : hiperemsis
- Tonsil : Pembesaran (-)
leher TVJ (R-2) cm H2O, Trakea Medial,Pembesaran kelenjar di supra clavicula sinistra (-)
Dada Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem premitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan
Paru.Batas jantung atas
(ICR II), kanan(linea
parasternalis dekstra),
kiri (ICR V) 1 cm media
linea midclavicularis
Auskultasi : SP : Vesikula
ST : (-)
Abdomen Inpeksi : Simetris
5
Palpasi : Massa (+), letaknya didaerah
Pylorus
Perkusi : redup
Auskultasi : Peristaltik (+)
Kelamin Laki-Laki, tidak ada kelainan
ekstremitas Superior dan inferior : tidak ada kelainan
Diagnosa Banding
1. Ca Gaster dengan anemia
2. PSMBA ec Tukak Lambung
3. Varices Esofagus
4. Syndrome Mallary weiss
II. Tujuan Perawatan
6
Indikasi Opname Ca Gaster dan anemia
Luaran a. Diagnose tegak, muntah yang luar biasa
dapat teratasi dan gangguan elektrolit yang
terjadi terkoreksi
b. Memperbaiki quality of life
Expected LOS 3 hari
Clinical pathway Mulai tanggal : 12 juni 2013Rencana pulang : 15 juni 2013
Prinsip perawatan yang ingin
dicapai
- Mengurangi mual muntah - Menegakkan diagnosa- Memperbaiki QOL
Alur pulang Poliklinik penyakit dalam / poliklinik bedah apabila ada keluhan sesudah dipulangkan
Keterangan -
III. Triace
Diet Makan lunak, diet 200 kalori, tinggi karbohidrat,
rendah protein
Aktivitas Bedrest
Vital sign Sensorium
TD : 120/80
Pols : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 360C
TB : 170 cm
BB : 68 Kgpenjajakan darah lengkap, urin rutin, feses rutin, endoskopi
Terapi Supportive IVFD NaCl 0,9 20 gtt macro/I
Terapi Medikamen - Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Follow up gejala - Mual dan muntah
- Nyeri abdomen
7
Konsul ke internist
Discharge Planning OS rawat inap di RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar
Target Rawatan UGD Turgor kulit kembali cepat, urin (+) normal
Transport Ruangan
No
.
Perihal Keterangan
1 Transport Pasien dibawa keruang dengan membawa kursi roda
2 Serah terima a. Sudah diberikan cairan 20 gtt/i makro
b. Metoclopramid inj 1 amp/8 jam
c. Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam
d. Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
e. Vit. K
8
IV. Perawatan Hari Selanjutnya
Perihal Hari II Hari III
Diet Makan lunak, diet 2000 kalori
tinggi karbohidrat, rendah
protein
Makan lunak, diet 2000 kalori
tinggi karbohidrat, rendah
protein
Aktivitas Bed rest Bed rest
Vital sign Sensorium
TD : 120/80
Pols : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 360C
TB : 170 cm
BB : 68 Kg
Sensorium
TD : 120/80Pols : 80 x/iRR : 20 x/iTemp : 360CTB : 170 cmBB : 68 kg
Penjajakan Darah lengkap :
Hb : 6 gr/dl
Leukosit : 5000/mm3
LED : 65 mm/jam
Trombosit : 215.000/uL
Hematokrit : 40%
KGD ad random : 110mg/dl
RFT
Ureum : 25 mg/dl
Creatinin : 1 mg/dl
As urat : 5.0 mg/dl
LFT
Billirubin total : 0,5 mg/dl
Billirubin direct: 0,1 mg/dl
SGOT : 29iu/L
SGPT : 35 iu/L
-
9
hasil pemeriksaan feses rutin
eritrosit : (+)
warna : cokelat kehitaman
parasit : (-)
hasil pemeriksaan urin rutin
warna : kekuningan
protein : (-)
bakteri : (-)
Endoskopi
Hasilnya :
- Terlihat tukak besar
(giant ulcer) pada
annulus
Kesimpulannya : Ca Gaster
Terapi Supportive - IVFD RL 20 tts macro/i
- Inj. Metoclopramid 1
amp/8 jam
- Neurodex 1 x 1
- Curcuma syr 3 x c1
- IVFD RL 20 tts macro/i
- Inj. Metoclopramid 1
amp/8 jam
- Neurodex 1 x 1
- Curcuma syr 3 x c1
Terapi Medikamen - Inj. Metronidazole 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Inj. Metronidazole 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
evaluasi Muntah darah masih ada Muntah darah sudah mulai berkurang
Consult - BedahTarget rawatan UGD Muntah darah (+) 3 x dalam 1
hari, selera makan (-) menurun, jumlah urin /jam/20 cc
Muntah darah (+) 1 x dalam 1 hari, selera makan (+) menurun, jumlah urin /jam/20 cc
Discharge planning : dari hasil pemeriksaan, bapak mengalami ca gaster dengan Anemia dan kita akan konsul ke bedah untuk tindakan operasi
V. Transport Pulang Sembuh
10
No P erihal
1 Transport Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan
membawa pasien pulang kerumahnya
2 Obat-obatan - Inj metronidazole
- ranitidine
- Vit. K 3 x 1
3 Discharge
Pulang
Verbal
VI. Discharge Planning Pemulangan Pasien Ca Gaster
Dikirim ke bedah untuk operasi
11