DOKTER KELUARGA JAMKESDADr. Anna Ratih Wardani, MPHJl. Ngentak Raya, Umbulmartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta

Nomor: Sleman,Perihal:Lampiran: Kepada Yth. Kepala UPT JPKM/Jamkesda Sleman. Di Sleman

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan :Jenis Pelayanan Kesehatan: Dokter Umum KeluargaSejumlah ( dalam angka ): RpTerbilang ( dengan huruf ): Bulan Pelayanan/Kunjungan: Jumlah Pasien: PasienSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan ;1. Formulir bukti pelayanan ( Asli ) yang sudah ditandatangani dokter dan pasien.2. Fotocopi formulir bukti pelayanan (rangkap 2)Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan,atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terimakasih.

Dokter

dr. Anna Ratih Wardani, MPH