RAD Journal 2014:12:017

Dokter dan Keselamatan Pasien, Robertus Arian Datusanantyo | 1

Dokter  dan  Keselamatan  Pasien    

Ilustrasi:  Seorang  konsultan  perawatan   intensif   sepakat  dengan  seorang  spesialis  bedah  saraf   untuk   memberikan   suntikan   kontinyu   insulin   pada   pasien   paska   pembedahan   di  kepala  akibat   kecelakaan   lalu   lintas.   Setelah  pasien  dipindah  ke   ruang   rawat  bedah,   ahli  bedah  saraf  yang  tidak  terbiasa  memberikan  insulin  meneruskan  sebagian  terapi  termasuk  insulin.  Pasien  meninggal  dengan  dugaan  hipoglikemia  berkepanjangan.      

 Gerakan  Keselamatan  Pasien  Seperti   telah   disinggung   dalam   tulisan   pertama   mengenai   Dokter   dan   Kepemimpinan   Klinis,   isu  keselamatan   pasien   sebenarnya   belum   terlalu   tua.   Telah   dikenal   luas   bahwa   gerakan   keselamatan  pasien  berawal  dari  laporan  Institute  of  Medicine  yang  diterbitkan  tahun  2000  melalui  buku  berjudul  “To  Err  is  Human:  Building  a  Safer  Health  System.”  Dalam  buku  ini  ditegaskan  perlunya  ada  sistem  yang  dibangun  untuk  membuat  orang   sulit   berbuat   salah  dan  mudah  untuk  melakukan  pekerjaan  dengan  benar.  Secara  luas,  gerakan  keselamatan  pasien  saat  ini  disebut  sebagai  sebuah  sistem  yang  memungkinkan  asuhan  pada  pasien  dilakukan  secara  aman.    The   National   Patient   Safety   Foundation   di   Amerika   Serikat   mendefinisikan   keselamatan   pasien  sebagai   penghindaran,   pencegahan,   dan   perbaikan   kejadian   tidak   diharapkan   atau   cedera   yang  berasal  dari   proses  pada  pelayanan  kesehatan.  Keselamatan   tidak  bersandar  pada  orang,   alat,   atau  unit  kerja  namun  muncul  sebagai  interaksi  komponen  dalam  sistem.    Titik   penting   gerakan   keselamatan   pasien   di   Indonesia   berawal   tahun   2005   ketika   Perhimpunan  Rumah   Sakit   Seluruh   Indonesia   (PERSI)   mendorong   Menteri   Kesehatan   pada   waktu   itu  mencanangkan   gerakan   nasional   keselamatan   pasien.   Sejak   saat   itu   pula,   diselenggarakan   kursus  reguler  mengenai   keselamatan  pasien  dan  manajemen   risiko  klinis.  Gerakan  nasional   ini   berujung  pada  penerbitan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  no.  1691/MENKES/PER/VIII/2011  tentang  Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit.    Perubahan   besar   telah   terjadi   di   industri   rumah   sakit   di   Indonesia   sejak   tahun   2005   tersebut.  Semakin   seragamnya   standar   keselaamatan   pasien   di   rumah   sakit   adalah   salah   satu   contohnya.  Walaupun   perubahan   budaya   memerlukan   waktu   yang   tidak   sebentar,   perubahan   budaya  keselamatan  pasien  sampai   saat   ini   telah  menunjukkan  hasil  yang  menggembirakan.  Harus  diakui,  dokter  yang  berkarya  di  rumah  sakit  adalah  golongan  profesi  yang  cukup  lambat  mengadopsi  budaya  keselamatan  pasien  tersebut.  Hal  ini  tentu  kurang  menggembirakan  mengingat  kelangsungan  bisnis  inti  rumah  sakit  ditentukan  oleh  perilaku  para  dokter.      Kesalahan  /  Errors  Kegagalan   melakukan   sesuatu   yang   harusnya   dilakukan   (error   of   omission)   maupun   melakukan  sesuatu   yang   seharusnya   tidak   dilakukan   (error   of   comission)   sama-­‐sama   berpotensi   membawa  adverse  events  atau  kejadian  tidak  diharapkan  (KTD).  Kegagalan  melakukan  sesuatu  yang  harusnya  dilakukan   misalnya   misdiagnosis,   terlambat   bertindak,   atau   tidak   melakukan   pertolongan.  Sementara  itu,  melakukan  sesuatu  yang  seharusnya  tidak  dilakukan  misalnya  tindakan  yang  keliru,  meresepkan  obat  yang  salah,  dan  melakukan  tindakan  operasi  dengan  prosedur  yang  keliru.    Selain   itu,   error   dapat   juga   terjadi   saat  mempergunakan   cara   yang   keliru   untuk  mencapai   tujuan  (kesalahan   perencanaan)   maupun   gagal   menyelesaikan   upaya   yang   telah   disiapkan   (kesalahan  eksekusi).  Jelas  dengan  demikian,  penting  untuk  mengetahui  intensi  di  balik  setiap  kesalahan.    Pada   kesalahan   perencanaan,   tujuan   akhir   tidak   dapat   tercapai   karena   intensi   yang   ada   tidak  adekuat  sehingga  aksi  dikerjakan  dengan  benar  namun  bukan  itu  aksi  yang  sebenarnya  diperlukan.  Hal   ini  disebut  sebagai  mistake  dan  dapat  terjadi  karena  pengetahuan  dan/atau  keterampilan  yang  kurang  atau  terjadi  asesmen  yang  keliru.  Ini  adalah  error  of  omission.    Pada  kesalahan  eksekusi,  tujuan  akhir  mungkin  tercapai  namun  mungkin  juga  tidak  tercapai  akibat  slip   dan/atau   lapse.   Perencanaan   aksi   dalam   hal   ini   sudah   benar   namun   dilakukan   tidak   dengan  

RAD Journal 2014:12:017

Dokter dan Keselamatan Pasien, Robertus Arian Datusanantyo | 2

sempurna.   Kesalahan   eksekusi   dengan   demikian   adalah   error   of   comission   dan   melibatkan   slip  dan/atau  lapse.  Slip  dapat  diamati  (misalnya  kekeliruan  menempatkan  sensor  monitor  atau  memutar  knob  yang   salah)   sementara   lapse   tidak  dapat  diamati   (melupakan   suatu   langkah  dalam  prosedur,  gagal  mengingat  sesuatu).    Mari  kita  lihat  contohnya.  Seorang  dokter  jaga  meresepkan  klorpromazine  25  miligram  untuk  pasien  hiccups.   Persoalan  muncul   ketika   dokter   tersebut   gagal   mengingat   bahwa   sediaan   klorpromazine  adalah   100   miligram.   Karena   yang   tertulis   adalah   1   tablet,   maka   demikianlah   yang   diberikan.   Ini  adalah   lapse.  Dokter  gagal  mengingat  sediaan  klorpromazine.  Berbeda  dengan  kasus  kedua.  Dokter  jaga   berencana   memberikan   1   miligram  midazolam   namun   keliru   menuliskan   10   miligram   dalam  tabel  perencanaan  pengobatan.  Ini  adalah  slip.    Membicarakan  slip,   lapse,  atau  mistake,  sama  sekali  bukan  menggolongkannya  ke  dalam  kesalahan  minor  maupun  mayor.  Pasien  dapat  meninggal  karena  slip,  lapse,  maupun  mistake.    Kesalahan   dapat   juga   berupa   kesalahan   aktif   maupun   kesalahan   laten.   Kesalahan   aktif   adalah  kesalahan  pada  ujung   tombak  pelayanan  dan  akibatnya  dirasakan  hampir   seketika.   Sementara   itu,  kesalahan   laten   cenderung   lepas   dari   kendali   di   ujung   tombak   pelayanan   dan   dapat   mencakup  desain   yang   buruk,   instalasi   peralatan   yang   tidak   tepat,   perawatan   yang   kurang,   pengambilan  keputusan  yang  buruk,  dan  struktur  organisasi  yang  tidak  jelas.    Menghukum,   memasukkan   dalam   program   pelatihan   ulang,   atau   memberikan   peringatan   adalah  respon  paling  sering  terhadap  kesalahan,  namun  hal  tersebut  sebenarnya  hanya  merupakan  respon  terhadap   kesalahan   aktif.   Suatu   kesalahan   tertentu   merupakan   campuran   berbagai   kejadian   yang  kemungkinan  tidak  akan  terulang  kembali,  sehingga  satu  intervensi  pada  kesalahan  aktif  tidak  akan  membuat  sistem  menjadi  lebih  aman.    Kesalahan  laten  sering  merupakan  hasil  dari  toleransi  terhadap  penyimpangan.  Sekali  penyimpangan  terjadi   dan   ditoleransi,   penyimpangan-­‐penyimpangan   lain   akan   muncul   dan   diterima   sehingga  membahayakan   sistem.   Sistem   menjadi   berbahaya   karena   tanda-­‐tanda   diabaikan   dan   indikator-­‐indikator  terlewat.      Insiden  Keselamatan  Pasien  Kesalahan   atau   error   dapat   berakibat   kejadian   tidak   diharapkan   (KTD)   /   adverse   event.   Kejadian  tidak  diharapkan  adalah  cedera  yang  diakibatkan  manajemen  medis  daripada  akibat   latar  belakang  kondisi   pasien.   Kejadian   tidak   diharapkan   yang   paling   sering   muncul   adalah   kesalahan   terkait  pengobatan   atau  medication-­‐related   error.  Hal   ini   akibat  dokumentasi   pengobatan   yang   lebih  baik  dan  mudah  diakses.  Kejadian  tidak  diharapkan  yang  menyebabkan  kematian  atau  cacat  tetap  disebut  sebagai  kejadian  sentinel  atau  sentinel  event.    Walau  demikian,  untungnya,  sebagian  besar  kesalahan  atau  error  tidak  berakhir  pada  cedera  serius  namun  pada   keadaan  nyaris   cedera   atau  near  misses.  Near  miss   adalah   kesalahan   yang   dapat   saja  mencederai  pasien  namun  tidak  terjadi  demikian  akibat  suatu  kebetulan  (misalnya  pasien  mendapat  obat   dengan   kontraindikasi   namun   tidak   ada   reaksi   cedera),   pencegahan   (seorang   perawat  mengenali  dosis  yang  keliru  sebelum  memasukkan  obat),  atau  mitigasi  (obat  dengan  dosis  berlebih  telah   dimasukkan   namun   diketahui   dengan   segera   dan   diberikan   antidotum).   Secara   umum,  near  miss  dikenal  sebagai  kejadian  nyaris  cedera  (KNC).    Peraturan  Menteri  Kesehatan  no.   1691/MENKES/PER/VIII/2011   tentang  Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit   memuat   definisi   sendiri   mengenai   insiden   keselamatan   pasien.   Selain   kejadian   tidak  diharapkan   dan   kejadian   sentinel,   peraturan   menteri   tersebut   mempunyai   definisi   yang   agak  berbeda  untuk  kejadian  nyaris  cedera  (KNC)  dan  juga  definisi  tersendiri  untuk  kejadian  tidak  cedera  (KTC)  dan  kejadian  potensial  cedera  (KPC).    Kejadian   nyaris   cedera   (KNC)  menurut   peraturan  menteri   tersebut   adalah   kesalahan   yang   belum  terpapar   pada   pasien.   Kejadian   tidak   cedera   (KTC)   menurut   peraturan   menteri   tersebut   adalah  kesalahan  yang   sudah   terjadi  namun   tidak   terjadi   cedera.  Sementara   itu,  KPC  adalah  kondisi   yang  sangat   berpotensi   untuk   menimbulkan   cedera,   tetapi   belum   terjadi   insiden.   Jelaslah   dengan  demikian  bahwa  KNC  adalah  near  miss  yang  terjadi  karena  pencegahan,  sementara  KTC  adalah  near  miss  akibat  kebetulan  atau  mitigasi.    

RAD Journal 2014:12:017

Dokter dan Keselamatan Pasien, Robertus Arian Datusanantyo | 3

Kejadian   sentinel,  KTD,  KNC,  KTC,  dan  KPC  adalah   insiden  keselamatan  pasien.  Bila  dirumuskan,  maka   insiden   keselamatan   pasien   adalah   setiap   kejadian   yang   tidak   disengaja   dan   kondisi   yang  mengakibatkan  atau  berpotensi  mengakibatkan  cedera  yang  dapat  dicegah  pada  pasien.  Kunci  dari  pengenalan  terhadap  insiden  dengan  demikian  adalah  kemungkinannya  untuk  dicegah.      Sasaran  Keselamatan  Pasien    Sasaran  keselamatan  pasien  merupakan  syarat  untuk  diterapkan  di  semua  rumah  sakit  yang  sedang  mengusahakan   maupun   telah   memenuhi   standar   akreditasi   rumah   sakit   oleh   Komisi   Akreditasi  Rumah   Sakit   (KARS).   Sasaran   ini   disusun  mengacu   pada  Nine   Life-­‐Saving   Patient   Safety   Solutions  dari  WHO  Patient  Safety.  Sasaran  keselamatan  pasien  dalam  buku  instrumen  akreditasi  rumah  sakit  menempati  satu  bab  tersendiri.    Sasaran  keselamatan  pasien  rumah  sakit   seperti  yang  disebutkan  dalam  buku   instrumen  akreditasi  dan   dalam   peraturan  menteri   adalah:   1)   ketepatan   identifikasi   pasien,   2)   peningkatan   komunikasi  yang  efektif,   3)  peningkatan  keamanan  obat  yang  perlu  diwaspadai   (high-­‐alert),  4)  kepastian   tepat  lokasi,   tepat   prosedur,   dan   tepat   pasien   operasi,   5)   pengurangan   risiko   infeksi   terkait   pelayanan  kesehatan,  dan  6)  pengurangan  risiko  pasien  jatuh.    Ketepatan   identifikasi  pasien  dilakukan  untuk  mencegah  kekeliruan   terhadap  pasien  dalam  semua  tahapan  pelayanan.  Maksud  identifikasi  pasien  ini  adalah  untuk  identifikasi  pasien  sebagai  individu  yang  akan  menerima  pelayanan  atau  pengobatan  dan  untuk  kesesuaian  pelayanan  atau  pengobatan  terhadap  individu  tersebut.  Identifikasi   pasien   mempergunakan   dua   detail   identitas.   Paling   sering,   dua   detail   identitas   yang  digunakan  adalah  nama  dan  tanggal  lahir.  Pasien  juga  diberi  gelang  identifikasi  dengan  dua  identitas  tersebut.  Lokasi  pasien  dan  nomor  tempat  tidur  atau  nomor  kamar  tidak  boleh  dipakai  sebagai  detail  identitas.  Identifikasi  dilakukan  pada  setiap  tahapan  pelayanan,  termasuk  pada  waktu  pengambilan  sampel   cairan   tubuh,   pemberian   pengobatan,   pemberian   darah   atau   produk   darah,   persiapan  operasi,  dan  lain-­‐lain.    Peningkatan   komunikasi   efektif   mendapatkan   tempat   yang   istimewa   dalam   instrumen   akreditasi  rumah   sakit.  Hal   ini   karena   komunikasi   yang   efektif,   yaitu   komunikasi     yang   tepat  waktu,   akurat,  lengkap,   jelas,   dan   yang   dipahami   oleh   pasien,   akan   mengurangi   kesalahan,   dan   menghasilkan  peningkatan  keselamatan  pasien.  Masalah  sering  muncul  pada  komunikasi  per  telpon,  komunikasi  antara  unit  penunjang  diagnosistik  dan  unit  pelayanan,  dan  juga  perintah  lisan.  Tanpa  harus  tergantung  pada  apakah  sistem  pencatatan  rumah  sakit  mempergunakan  sistem  elektronik  atau  kertas,  semua  perintah  lisan  harus  dibaca  dan  diulang   kembali   oleh   penerima   perintah   (read   back   &   repeat   back).   Beberapa   rumah   sakit  mempergunakan  istilah  “tulis  –  baca  –  kembali”  untuk  komunikasi  per  telpon.    Komunikasi  efektif  juga  dapat  mewujud  dalam  standar  urutan  tata  komunikasi.  Contoh  paling  sering  adalah  sistem  SBAR  untuk  pelaporan  pasien  kritis  atau  terduga  kritis.  Dokter  jaga  atau  perawat  jaga  membuat   laporan   kepada   dokter   yang   berwenang   mempergunakan   sistem   S   (situation)   –   B  (background)  –  A  (assessment)  –  R  (recommendation).    Obat-­‐obatan  yang  perlu  diwaspadai  adalah  obat-­‐obatan  yang  mempunyai  risiko  untuk  menimbulkan  baik  KTD  maupun  kejadian  sentinel.  Di  antara  obat-­‐obatan  ini  adalah  elektrolit  konsentrat,  heparin,  dan   obat-­‐obatan   LASA   (look   alike   sound   alike   /   NORUM   /   nama   obat   rupa   dan   ucapan   mirip).  Pemberian  label  yang  baik  dan  restriksi  terhadap  akses  akan  meningkatkan  keamanan  penggunaan  obat-­‐obatan  ini.    Untuk   mencapai   sasaran   keselamatan   pasien   yang   keempat,   diperlukan   penggunaan   WHO   Safe  Surgery  Checklist.  Ceklis   ini  dapat  dimodifikasi  sendiri  oleh  rumah  sakit  menyesuaikan  kebutuhan.  Penting   untuk   dicatat,   dokter   bedah   mesti   melakukan   sendiri   prosedur   site   marking   sebelum  tindakan  operasi,  pada  saat  pasien  sadar,  dengan  tanda  yang  tidak  ambigu,  harus  dapat  terlihat,  dan  menggunakan  bahan  yang  awet  paling  tidak  sampai  operasi.    Pengendalian  infeksi  akan  dibahas  dalam  tulisan  tersendiri.    Pengurangan   risiko   pasien   jatuh  diharapkan  dievaluasi   di   rumah   sakit   untuk  mengambil   tindakan  pencegahan   pasien   jatuh   dan  mengurangi   dampaknya   apabila   pasien   betul   terjatuh.   Evaluasi   bisa  

RAD Journal 2014:12:017

Dokter dan Keselamatan Pasien, Robertus Arian Datusanantyo | 4

termasuk  riwayat   jatuh,  obat  dan  telaah  terhadap  konsumsi  alkohol,  gaya   jalan  dan  keseimbangan,  serta  alat  bantu  berjalan  yang  digunakan  oleh  pasien.    Penutup  Uraian  mengenai  keselamatan  pasien  rumah  sakit  di  atas  diharapkan  dapat  memberikan  gambaran  kepada   dokter   mengenai   bagaimana   kesalahan   dapat   terjadi   di   setiap   unit   di   rumah   sakit   dan  bagaimana   upaya   harus   dilakukan   untuk   mencegah   dampak   bagi   pasien   yang   dilayani.   Dokter  sebagai  bagian  dari  sistem  yang  ada  di  rumah  sakit  sangat  perlu  terlibat  sehingga  asuhan  bagi  pasien  akan  terus  menjadi  lebih  aman  dan  selamat.      Penulis  Artikel   ini   dipersiapkan   dan   ditulis   oleh   dr.   Robertus  Arian  Datusanantyo.   Tulisan   ini  merupakan  tulisan   kedua   dari   seri   Dokter   dan   Manajemen   Rumah   Sakit   yang   sedang   ditulis   sebagai  pertanggungjawaban  keilmuan.      Daftar  Bacaan  ________,  2011.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  no.  1691/MENKES/PER/VIII/2011  tentang  Keselamatan  

Pasien  Rumah  Sakit.  Aspden   P.   et   al   (Ed.).,   2004.   Patient   Safety:   Achieving   a  New   Standard   for   Care.  Washington  DC:  

National  Academy  Press.  Kohn   L.T.   et   al   (Ed).,   2000.   To   Err   is   Human:   Building   a   Safer   Health   System.   Washington   DC:  

National  Academy  Press.