Dody Firmanda 2006 - 008. Peran Komite Medik Di Rumah Sakit 26 April 2006

8/14/2019 Dody Firmanda 2006 - 008. Peran Komite Medik Di Rumah Sakit 26 April 2006

1/77

1

Peran Komite Medik RS Fatmawati:dari menegakkan etik dan mutu profesi sampai implementasi

Sistem DRGs Casemix di Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Dalam World Health Assembly pada tanggal 18 Januari 2002 lalu, WHOExecutive Board yang terdiri 32 wakil dari 191 negara anggota telahmengeluarkan suatu resolusi yang disponsori oleh pemerintah Inggris, Belgia,Itali dan Jepang untuk membentuk program manajemen resiko (patient safety)yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 1,2,3

1. Determination of global norms, standards and guidelines for definition,measurement and reporting in taking preventive action, and implementingmeasures to reduce risks;

2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will improvepatient care with particular emphasis on such aspects as product safety,safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safeuse of medical products and medical devices and creation of a culture ofsafety within healthcare and teaching organisations;

3. Development of mechanism through accreditation and other means, torecognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence in patient safety internationally;

4. Encouragement of research into patient safety.

Keempat aspek diatas sangat erat kaitannya dengan era globalisasi bidangkesehatan yang menitikberatkan akan mutu. Istilah dan definisi mutumempunyai arti/makna dan perspektif yang berbeda bagi setiap individutergantung dari sudut pandang masing masing. Dapat ditinjau dari segi profesimedis/perawat, manajer, birokrat maupun konsumen pengguna jasa pelayanansarana kesehatan (Quality is different things to different people based on their

belief and norms).4

Disampaikan pada Pertemuan Advokasi Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit di EraDesentralisasi. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian danAlat Kesehatan, Depkes RI. Hotel Grand Cempaka, Jakarta 26 April 2006.1 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001.

2 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002.

3 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

4 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23.


2/77

2

Begitu juga mengenai perkembangan akan mutu itu sendiri dari cara inspection,quality control, quality assurance sampai ke total quality.J epang menggunakanistilah quality control untuk seluruhnya, Amerika memakai istilah continuousquality improvement untuk total quality dan Inggris memakai istilah qualityassurance untuk quality assurance, continuous quality improvement maupununtuk total quality dan tidak membedakannya. Di negara kita dikenal juga akanistilah Gugus Kendali Mutu/GKMdan Akreditasi Rumah Sakit.

Bila kita pelajari, evolusi perkembangan mutu itu sendiri berasal dari bidangindustri pada awal akhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh dimasa perang dunia pertama. Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidahinspection dalam menjaga kualitas produksi amunisi dan senjata. KemudianShewart mengembangkan dan mengadopsi serta menerapkan kaidah statistiksebagai quality control serta memperkenalkan pendekatan siklus P-D-S-A

(Plan, Do, Study dan Act) yang mana hal ini kemudian dikembangkan olehmuridnya Deming sebagai P-D-C-A (Plan, Do, Check dan Action). Kaidah PDCAini menjadi cikal bakal yang kemudian dikenal sebagai generic form of qualitysystem dalam quality assurance dari BSI 5751 (British Standards of Institute)yang kemudian menjadi seri EN/ISO 9000 dan 14 000. Tatkala Demingdiperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki dan mengembangkanindustri, beliau mengembangkan dengan memadukan unsur budaya Jepangkaizen dan filosofi Sun Tzu dalam hal benchmarking maupun manajemen dandikenal sebagai total quality.5,6

Sedangkan untuk bidang kesehatan, Donabedian dengan structure, processdanoutcome pada awal tahun 80an memperkenalkan tentang cara penilaian untuk

standar, kriteria dan indikator.7 Selang beberapa tahun kemudian Maxwellmengembangkan six dimensions of quality. Tehnik Donabedian dan Maxwell inilebih menitikberatkan tentang hal membuat standar dan penilaiannya (akreditasi)yang merupakan 2 dari 3 komponen quality assurance. Komponen ke tiga(continuous quality improvement) tidak berkembang, sehingga akibatnyameskipun suatu organisasi pelayanan kesehatan tersebut telah mendapatakreditasi akan tetapi mutunya tetap tidak bergeming dan tidak meningkat. Apayang yang salah?

Maka tidak heran bila setiap negara maju maupun berkembang berusahameskipun secara implisit untuk memproteksi jasa kedokteran/kesehatan yangmerupakan sebagai salah satu industri jasa strategis bagi negara masingmasing.8,9,10,11 Sebagai contoh, negara Inggris dengan Clinical Governance

5 Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual Health Care

2000; 12(4): 281-5.

6 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1): 43-9.

7 Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed ? JAMA 1988; 260:1743-8.

8 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Ser vice Management. Presented in seminar and

discussion panel on Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century. Center for Public

Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.

9 Dollar D, Collier P. Globalization, growth, and poverty: building an inclusive world economy. Oxford University Press; Washington 2002.


3/77

3

(yang merupakan suatu pengembangan dari sistem quality assurance),12,13,14

negara Eropa daratan dengan EFQM15,16,17 15-16

dan Amerika dengan MBNQA.18

Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat ijasahdan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuan kemampuankompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untuk mendapatkan SuratTanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai dengan Undang UndangSistem Pendidikan Nasional19 dan Undang Undang Praktik Kedokteran20.Pertanyaan akan timbul, apakah dokter tersebut dapat melaksanakan danmempertahankan serta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selamawaktu tersebut? Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanankesehatan sesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi danStandar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari falsafahtujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni melaksanakan praktikkedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien?21 Apakahdokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuai dengan FormatClinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaan berdasarkanmetode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik kedokteran secara kendalimutu dan biaya?

22,23,24

Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalammeninjau kinerja (performance) keprofesiannya. Kinerja atau performance

10 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1.

11 Moss F, Palmberg M, Plsek P, Schellekens W. Quality improvement around the world: how much we learn from each other. Qual Health

Care 2000;8:63-6.

12 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998;

317(7150):61-5.

13 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance.

Qual Health Care 2001; 10:70-8.

14 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical governance. Qual Health Care

2001;10(Suppl II):13-20.

15 Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health

care. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 191-201.

16 Shaw CD. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPERT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO

assessment in European countries. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 169-75.


18 Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual HealthCare 2000;12(4): 281-5.

19 Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional No. 20 Tahun 2003 Pasal 61.

20 Undang Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 7 dan Pasal 8.

21 Undang Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.

22 Undang Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 49 ayat 1.

23 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit.

Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember

2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand

Cempaka 29 Desember 2006.

24 Firmanda D, Pratiwi A, Nuraini IS, Srie Enggar KD. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs

Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006 (dalam percetakan).


4/77

4

tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negara luardikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form.25

Adalah mudah menilai kompetensi seorang individu bila yang bersangkutanmasih dalam status peserta didik dokter (intenship) atau dokter spesialis(PPDSp) karena telah ada parameter (kurikulum dan modul) untuk dapatdinilai/diukur secara obyektif dari segi kualitas maupun kuantitas dalam satuanwaktu/tahap tertentu. Persoalan akan timbul bila yang bersangkutan akan dinilaiuntuk re-sertifikasi kompetensi, karena belum seluruh profesi di tanah airmempunyai standar profesi dan standar pelayanan medisnya masing masing.Beberapa organisasi profesi yang telah mempunyai standar profesinya, belumsecara eksplisit dalam standar kompetensinya menyatakan secara kuantitatifbatasan minimal kompetensi profesi. Persoalan kembali muncul bila akanmengukur secara kuantatif, karena kompetensi yang diukur tersebut -sebenarnya secara tidak langsung ( indirect) adalah kinerja (performance)individu. Sedangkan kinerja (performance) tersebut banyak dipengaruhi olehberbagai faktor yang melibatkan antara lain motivasi dan barriers sebagaimanabila secara ringkas formula kinerja (performance) tersebut adalah sebagaiberikut26:

Oleh karena motivasi sangat bersifat individu dan sulit untuk diukur, maka kinerja

(performance) akan berhubungan langsung dengan kompetensi danberhubungan terbalik dengan barriers. Di dalam barriers itu sendiri dapat terdiridari fasilitas (terutama peralatan medis), penunjang medis, obat obatan dansebagainya yang merupakan komponen struktur yang sangat menunjang prosesimplementasi kompetensi seseorang profesi untuk memberikan hasil(oucome/output)27 pelayanan kepada pasien dan secara langsung memberikandampak (impact) kepada status derajat kesehatan masyarakat secarakeseluruhan dan indikator mutu sistem kesehatan28 di suatu daerah/negara.

Maka sudah seyogyanya komponen barriers tersebut diminimalkan agar profesitersebut dapat memberikan pelayanan seoptimal mungkin dan bahkan maksimal

(clinical risk management) dengan kompetensi yang maksimum agar hasilnyabaik (quality) serta pasien mendapat perlindungan dan keselamatan (patientssafety) selama dirawat dengan biaya yang terjangkau (affordable) dan pasti (pre-fixed payment DRGs Casemix).

25 Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment Form. London, 2004.

26 Gray JAM. Evidence -based Healthcare: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1999.


28 WHO Health Report 2000. Improving Health Systems Development.

Performance = Motivation x Competencies

Barriers


5/77

5

Oleh karena itu sudah saatnya secara sinergis dengan profesi, pengadaanfasilitas (terutama peralatan medis) disediakan dan disesuaikan dengankompetensi tenaga profesi tersebut yang mana keberadaan profesi medis danpelayanannya sangat berhubungan erat dan identik dengan klasifikasi stratarumah sakit di tanah air.

29

Peralatan medis sebagai sebagai salah satu komponen fasilitas pelayanankesehatan harus dikelola secara profesional sesuai dengan kaidahperkembangan keilmuan Health Technology Assesment dalam mekanismepengambilan keputusan yang baik dan akuntabel sesuai dengan penerapancost-effectiveness analysis 30dalam rangka menuju kendali biaya (value formoneys).

Secara ringkas kita dapat memadukan kerangka konsep Clinical Governancedengan kondisi struktur perumah sakitan di tanah air pada saat ini dalampenerapan Undang Undang Praktik Kedokteran dan antisipasi (Rancangan)Undang Undang Rumah Sakit dalam suatu model integrasi yangmengedepankan mutu pelayanan dalam bentuk keamanan dan keselamatanpasien (patients safety) (Gambar 1 dan 2) dengan biaya yang terjangkau secarapendekatan activity-based costing dalam sistem pembiayaan DRGs Casemix(diharapkan nantinya berkembang menjadi Health Resource Groups /HRG)melalui suatu mekanisme Clinical Pathways yang jelas dan terintegrasi denganstandar fasilitas yang sesuai dengan kompetensi pelaksana sehingga dapatdilakukan evaluasi/audit tidak hanya semata dari segi kriteria indikatorinput/struktur, proses dan outcome/output, akan tetapi bergerak lebih jauh lagi

dalam bentuk lebih rinci, sensitif dan spesifik yakni Health Impact Intervention(Gambar 3).

29 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 131/Me nkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

30 Firmanda D. Aplikasi sinergis antara Evidence-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan Evidence-based Policy dalam satu

sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan kedokteran (Clinical Governance) : suatu tantangan profesi di masa mendatang Cost

effectiveness Analyses (CEA) Standar Pelayanan Medis. Disampaikan pada Persiapan JPKM, DirjenBinKesMas, Bogor Januari 2005.


6/77

6

Gambar 1. Ilustrasi mekanisme pertahanan Patients Safety dikaitkan denganperan organisasi profesi, kolegium dan fasilitas penyelenggara pelayanankesehatan.19

Patients Safet

Rumah Sakit

Kolegium

Organisasi

Profesi


7/77

7

Gambar 2. Peran dan hubungan profesi, kolegium, rumah sakit dan saranadalam Clinical Governance dalam rangka keamanan pasien (patients safety).31

31 Firmanda D. Patients Safety di rumah sakit pendidikan dikaitkan dengan proses pendidikan profesi dokter. Disampaikan pada Muktamar

Nasional Ikatan Rumah Sakit Pendidikan (IRSPI) III di Makasar, 28-29 Juli 2005.

Rumah Sakit:


8/77

8

Gambar 3. Skema pendekatan Komite Medik RS Fatmawati dalam ClinicalGovernancedan Sistem DRGs Casemix.

32

Sesuai dengan kewenangan Komite Medik di rumah sakit, agak sulit untukmenilai kepastian kompetensi seorang profesi - terutama untuk profesi yangbanyak mengandalkan ketrampilan dan tergantung kepada fasilitas peralatanmedis. Bila sarana/fasilitas peralatan rumah sakit tersebut tidak atau kurangmemadai untuk menunjang kinerja (performance) profesi, maka selainketrampilan klinis profesi itu sendiri akan berkurang bahkan hilang dan bila tetapdipaksakan dengan fasilitas yang tidak sesuai dan memadai; maka dengan

32 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan

dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.

Health

Resources

Groups

(HRG)

Health

ImpactIntervention

(HII)


9/77

9

secara langsung akan meningkatkan risiko ketidakamanan pasien (insecure ofpatients safety) di rumah sakit dan risiko akan ligitasi meningkat.

Jenis medical errors seperti di atas dapat dikategorikan sebagai latent errorsatau system errors dan dengan sendirinya akan terjadi active errors. Bila initerjadi, maka filosofi tujuan dasar dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004tentang Praktik Kedokteran - yakni melaksanakan praktik kedokteran yangmemberikan perlindungan dan keselamatan pasien tidak akan terwujud. Bilakeadaan ini terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan peningkatan fasilitasserta kompetensi sesuai dengan standar, maka secara keseluruhan rentetan inisudah menjadi suatu system failure yang kelak sangat sulit untuk dapat survivedan berkembang dalam rangka antisipasi modus keempat dari perjalananglobalisasi WTO yang telah diratifikasi.

Darimana kita mulai?

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiri darisistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medis dan SMF Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem untukpelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan berbagaiperaturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat profesi medis(Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan Menteri KesehatanRI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis(Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.33

Konsep dan filosofi Komite Medis RS

Dalam Sistem Kesehatan Nasional 2004, rumah sakit di Indonesia dibagi sesuaidengan tingkat strata untuk Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) - yaknimenyelenggarakan upaya kesehatan perorangan strata ketiga adalah praktikdokter spesialis konsultan, praktik dokter gigi spesialis konsultan, klinik spesialiskonsultan, rumah sakit kelas B pendidikan dan A milik pemerintah (termasukTNI/POLRI dan BUMN) serta rumah sakit khusus dan rumah sakit swasta.Berbagai sarana pelayanan ini di samping memberikan pelayanan langsung jugamembantu sarana upaya kesehatan perorangan strata kedua dalam bentuk

pelayanan rujukan Medis. Seperti juga strata kedua, upaya kesehatanperorangan strata ketiga ini juga didukung oleh berbagai pelayanan penunjangseperti apotek, laboratorium klinik dan optik. Untuk menghadapi persainganglobal upaya kesehatan perorangan strata ketiga perlu dilengkapi dengandidirikannya beberapa pusat pelayanan unggulan nasional, seperti pusatunggulan jantung nasional, pusat unggulan kanker nasional, pusat

33 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah

sakit, Jakarta 25 April 2005.


10/77

10

penanggulangan stroke nasional, dan sebagainya. Untuk meningkatkan mutuperlu dilakukan lisensi, sertifikasi dan akreditasi.

Sedangkan salah satu pasal dari 17 pasal dalam Kode Etik KedokteranIndonesia (KODEKI) adalah seorang dokter harus senantiasa berupayamelaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi sesuai dengan standarprofesi yang tertinggi. Sedangkan yang dimaksud dengan ukuran tertinggiadalah yang sesuai dengan perkembangan IPTEK kedokteran, etika umum, etikakedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat/jenjang pelayanan kesehatan,serta kondisi dan situasi setempat.

Bila merujuk kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor631/Menkes/SK/IV/2005tangal 25 April 2005 tentang Peraturan Internal StafMedis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit tentang Komite Medis dan tentangKelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF); bahwa secara definisiKomite Medis adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya terdiri dariKetua KSM/SMF. Sedangkan definisi KSM/SMF itu sendiri adalah kelompokdokter/dokter gigi, spesialis dan subspesialis berdasarkan tugas dan wewenangkeahliannya.

Fungsi dan wewenang Komite Medis adalah menegakkan etika profesi medisdan mutu pelayanan medis berbasis bukti.34 Adapun tugas dan fungsi dariKelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF) adalah melaksanakankegiatan pelayanan medis, pendidikan, penelitian dan pengembangankeilmuannya yang berpedoman pada ketetapan Komite Medis atas etika profesi

Medis dan mutu keprofesian medis. Jadi profesi Medis dalam melaksanakaanprofesinya berdasarkan falsafah meliputi etika, mutu dan evidence-basedmedicine. Konsep dan filosofi Komite Medis RS adalah perpaduan antara ketigakomponen yang terdiri dari Etika Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-basedMedicine (EBM) sebagaimana terlihat dalam Gambar 4.

35

34 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah

sakit, Jakarta 25 April 2005.

35 Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.


11/77

11

Gambar 4. Konsep dan Filosofi Komite Medis RS: Etika, Mutu dan Evidence-based Medicine(EBM)

Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akantetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya dalamhal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut(perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana.

Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan (rumah sakit maupun klinik) seorangmanajer maupun dokter akan (bahkan harus) membuat suatu keputusan dalampenyelenggaraan rumah sakit/klinik tersebut maupun dalam penatalaksanaan

pasien sebagai individu maupun kelompok. Keputusan tersebut akan mempunyaidampak, terhadap pasien itu sendiri dan lingkungannya (dalam hal ini keluarga,masyarakat dan penyandang dana atau asuransi) serta lingkungan dimanapelayanan kesehatan tersebut diberikan/ diselenggarakan (dari segi dimensitempat: poliklinik rawat jalan, ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatanintensif, ruang operasi dan lain lain; sedangkan dari segi dimensi fungsi: akanmenggerakan/utilisasi mulai dari registrasi unit rekam medis, penunjanglaboratorium, farmasi, bank darah, unit gizi, laundri, penyediaan air, peneranganlistrik dan sebagainya sampai proses pasien itu pulang sembuh dan kembalikontrol atau kembali kepada perujuk asal atau keluar rumah sakit melalui kamarjenazah) dan penyelesaian administrasi keuangan. Ini adalah satu proses dalam

satu sistem sarana pelayanan kesehatan yang berlangsung secara simultan danberurutan atas konsekuensi keputusan diatas. Biaya atau dana untuk tenagamedis (dokter) hanya sekitar 20% dari seluruh anggaran yang dikeluarkan olehsatu sarana penyelenggara kesehatan (rumah sakit), sedangkan 80% lainnyasangat berhubungan dengan keputusan dokter tersebut.

Kesalahan diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%, selebihnya(80%) dikarenakan oleh sistem, kebijakan (policy) dan prosedur yang tidak jelasserta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya mencapai hasil yang optimadalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terhadap pasien baik secaraindividu maupun kelompok serta efisien dan berazas manfaat, maka diperlukan


12/77


13/77

13

Perkembangan (Evolusi) Mutu

Perkembangan akan mutu itu sendiri dari cara inspection, quality control,quality assurance sampai ke total quality sangat bervariasi sesuai denganperkembangan ilmu. Jepang menggunakan istilah quality control untukseluruhnya, sedangkan di Amerika memakai istilah continuous qualityimprovement untuk total quality dan Inggris memakai istilah quality assuranceuntuk quality assurance, continuous quality improvement maupun untuk totalquality dan tidak membedakannya. (Lihat Gambar 6).

Gambar 6. Skema sederhana perkembangan mutu.

Evolusi perkembangan mutu itu sendiri berasal dari bidang industri pada awalakhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh di masa perang duniapertama. Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidah inspection dalammenjaga kualitas produksi amunisi dan senjata. Kemudian Shewartmengembangkan dan mengadopsi serta menerapkan kaidah statistik sebagaiquality control serta memperkenalkan pendekatan siklus P-D-S-A (Plan, Do,Study dan Act) yang mana hal ini kemudian dikembangkan oleh muridnyaDeming sebagai P-D-C-A (Plan, Do, Check dan Action). Kaidah PDCA ini


14/77

14

menjadi cikal bakal yang kemudian dikenal sebagai generic form of qualitysystem dalam quality assurance dari BSI 5751 (British Standards of Institute)yang kemudian menjadi seri EN/ISO 9000 dan 14 000. (Lihat Gambar 7). TatkalaDeming diperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki danmengembangkan industri, beliau mengembangkan dengan memadukan unsurbudaya Jepang kaizen dan filosofi Sun Tzu dalam hal benchmarking maupunmanajemen dan dikenal sebagai total quality.

38(Lihat Gambar 8)

Gambar 7. Contoh dari model Quality Assuranceversi ISO 9001:2000

Sedangkan Total Quality Management/Service (TQM/S) adalah suatu carapendekatan organisasi dalam upaya meningkatkan efektifitas, efisiensi dan

responsif organisasi secara melibatkan seluruh staf/karyawan dalam segalaproses aktifitas peningkatan mutu dalam rangka memenuhi kebutuhan/tuntutankonsumen pengguna jasa organisasi organisasi tersebut. (Process driven dancustomer-focused oriented). Ini merupakan suatu tingkat tertinggi dalam upayaorganisasi tersebut untuk mencapai tingkat dunia (World Class Quality HealthCare).39 Secara ringkas ada 5 struktur komponen utama dalam Total Quality

38 Moss F, Palmberg M, Plsek P, Schellekens W. Quality improvement around the world: how much we learn from each other. Qual Health

Care 2000;8:63-6.

39 Firmanda D. Total Quality Management in Healthcare (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43 -9.


15/77

15

Management (TQM) yakni understanding the customer, understanding thehospitals business, quality systems, continuous quality improvement dan qualitytools. (Lihat Gambar 8).

Gambar 8. Komponen Total Quality Management (TQM)

Untuk dapat menguasai TQM harus menguasai akan kaidah/tehnik dariperkembangan mutu itu sendiri dari inspection, quality control dengan sevenbasic statistics process control/ SPC (Lihat Gambar 9), dan quality assurancedengan ketiga kompenen utamanya yang terdiri setting standards, checking thestandards (audit and accreditation) dan continuous quality improvement (CQI).


16/77

16

Gambar 9. Seven basic statistics process control (SPC) dari Total QualityManagement (TQM).


17/77

17

Beberapa rumah sakit di Amerika Serikat yang telah menerapkan pendekatanvarians sistem dari Total Quality Management (TQM) adalah sebagaimana dapatdilihat dalam Gambar 10 berikut.

Gambar 10. Beberapa model TQM di rumah sakit Amerika Serikat.

Ruang lingkup Total Quality Management (TQM) dapat disederhanakansebagaimana dapat dilihat pada Gambar 11 berikut.


18/77

18

Gambar 11. Ruang Lingkup Total Quality Management(TQM)


19/77

19

Quality Assurance (QA)

Quality Assurance (QA) adalah tahap ke tiga dan yang paling penting dalamperkembangan mutu suatu institusi/organisasi menuju tingkat yang lebih luasdan tinggi (total quality). QA itu sendiri terdiri dari beberapa komponen sebagaiberikut40,41;(Gambar 12)

Gambar 12. Komponen Quality Assurance(QA)

40 Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health

care. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 191-201.

41 Shaw CD. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPERT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO

assessment in European countries. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 169-75.


20/77

20

1. StandarStandar dibuat berdasarkan kebijakan (policy), tujuan (aims) dan objektif yangtelah disepakati bersama dalam institusi tersebut untuk dijadikan kriteria yangdapat ditinjau dari segi input/struktur, proses dan output/outcome sebagaimanadapat pada Gambar 13 di bawah. Untuk bidang kesehatan Donabedian

42

dengan structure, process dan outcome pada awal tahun 80anmemperkenalkan tentang cara penilaian untuk standar, kriteria dan indikator.Selang beberapa tahun kemudian Maxwell mengembangkan six dimensions ofquality. Tehnik Donabedian dan Maxwell ini lebih menitikberatkan tentang halmembuat standar dan penilaiannya (akreditasi) yang merupakan 2 dari 3komponen quality assurance.43, 44

Gambar 13. Hubungan antara tujuan dan objekif suatu organisasi/ institusidalam hal standar, kriteria dan indikator mutu berdasarkan pendekatan tehnikDonabedian dan Maxwell.

Ada beberapa tehnik/cara dalam membuat standar tersebut: cara Donabedianatau Maxwell atau bahkan kombinasi antar keduanya (cara Don-Max)sebagaimana contoh berikut (Gambar 14 dan 15):


43 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Card iol Pediatr 1999; 1(1):43- 9.

44 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal

2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm


21/77

21

Gambar 14. Contoh Implementasi Hubungan Tehnik Donabedian dan Maxwelldalam hal standar, kriteria dan indikator mutu.


22/77

22

Gambar 15. Contoh implementasi QA untuk pelayanan ibu hamil dalammembuat standar, kriteria dan indikator mutunya.

2. Audit dan Akreditasi

Audit dapat dilaksanakan dalam 3 tahap dengan maksud dan tujuan yangberbeda. 45,46,47

Audit pertama (1st Party Audit) sebagai internal audit atau self assessmentuntuk penilaian promotif dalam rangka deteksi dini dan melakukanperbaikan/peningkatan standar (corrective action). Audit pertama ini dilakukan

dan diselesaikan pada tingkat SMF masing masing (1st Party Medical Audit)dengan melibatkan seluruh dokter SMF dan pelaksanaan audit tersebut dipimpinoleh Koordinator Etik dan Mutu SMF; Bila perlu dapat mengundang jajaranstruktural/manajerial dimana pelayanan tersebut berlangsung (1st PartyManagerial Audit).


46 Lawrence JJ, Dangerfield B. Integrating professional reaccreditation and quality award. Qual Assur Education 2001; 9(2):80- 91.

47 Coyle YM, Battles JB. Using antecedents of medical care to develop valid quality of care measures. Int J Qual Health Care 1999;11(1):

5-12.


23/77

23

Audit ke dua (2nd Party Medical Audit) dilakukan oleh Tim Etik dan MutuPelayanan Komite Medis terhadap kasus Medis yang tidak dapat diselesaikanpada tingkat audit pertama atau kasus tersebut melibatkan antar profesi Medis(beberapa SMF), melibatkan tim tim lintas fungsi maupun lintas manajerial.

Audit ke tiga (3rd Party Audit) merupakan external audit/peer review yangdilakukan oleh pihak ketiga dari satu badan independen yang berwenangmemberikan penilaian pendekatan sistem (system-approached) danmemberikan rekomendasi terakreditasi untuk menyelenggarakan pelayananataupun pendidikan suatu bidang tertentu (scope) selama sekian tahun untuk diakreditasi kembali.

Secara ringkas mengenai hubungan antara audit dengan standar sebagaimanadapat dilihat pada Gambar 16 berikut.


24/77

24

Gambar 16. Hubungan antara standar dengan audit

Continuous Quality Improvement (CQI)

Continuous Quality Improvement (CQI) adalah langkah selanjutnya dalam siklusQA yang merupakan upaya institusi pelayananan tersebut mempertahankan(monitoring) dan meningkatkan mutu melalui berbagai kegiatan sesuai standar,kriteria dan indikator yang telah ditetapkan sebelumnya dalam suatu sistemmanajemen mutu sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 17 berikut.


25/77

25

Gambar 17. Skema ringkas konsep Continuous Quality Improvement (CQI)


26/77

26

Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical Governance

Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah satuvariasi yang dinamakan Clinical Governance (CG) dengam menitikberatkandalam hal dampak (impact) yakni Patients Safety.

48,49,50,51,52,53

Konsep garis besar Clinical Governance (CG) dikatakan sebagai upaya dalamrangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan integrasiEvidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car (EBHC) danEvidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari enam aspekyaitu professional performance, resource use (efficiency), risk management danpatients satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalam suatu organisasipelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive organizationalcultures.54,55,56,57

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin danmeningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasipenyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinicalgovernance is a framework through which organisations are accountable forcontinuously improving the quality of their services and safeguarding highstandards of care by creating an environment in which excellence in clinical carewill flourish.58

Secara konsep komponen utama CG terdiri dari:

1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutupelayanan secara umum dan khusus.

2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.

48 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002;

11:112.

49 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001.

50 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002.

51 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1.

52 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54 -8.

53 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113- 4.54 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management. Presented in seminar and

discussion panel on Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century. Center for Public

Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.

55 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998;

317(7150):61-5.

56 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance.

Qual Health Care 2001; 10:70-8.

57 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical governance. Qual Health Care

2001;10(Suppl II):13-20.

58 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health

Care 1999;8:184-190.


27/77

27

3. Kebijakan manajemen resiko.4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan

kinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan hasilyang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan mutu darisegi inputs. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran terstrukturdan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan berkesinambunganmelalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam halkebijakan (policy) dan panduan (manual).

59,60,61,62

Sistem Komite Medik, Sistem SMF/KSM dan Sub Sistem Tim Tim KomiteMedik (Clinical Governance)

Dalam rangka meningkatkan mutu profesi baik secara keseluruhan, kelompokmaupun individu profesi, Komite Medik membuat kebijakan melalui Sidang PlenoKomite Medik dan menetapkan Sistem Profesi di tingkat Komite Medik, SMFdan Tim Tim Komite Medik. Pada prinsip dasarnya sistem tersebut menjelaskansecara eksplisit mengenai struktur, fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawabserta jadwal dan alur kegiatan untuk bidang pelayanan profesi, pendidikan danpenelitian kedokteran di rumah sakit. Konsep dasar Clinical GovernanceKomiteMedik terdiri dari gabungan dari sistem mutu, epidemiologi klinis (Evidence-based Medicine /EBM), dan peraturan serta perandungan yang berlaku. Secarasederhana sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 18 dan 19 berikut.63

59 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care essential for all who

want to improve health care and education. Qual Saf Health Care 2002; 11:110 -1.

60 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and statutory regulators in health and

social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21.

61Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to quality assessment. Managing

Service Qual 2001;11(5):331-41.

62 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care 2002;11:51 6.

63 Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.


28/77

28

Gambar 18. Konsep gabungan sistem mutu dan Evidnce based-medicinedalam Clinical GovernanceKomite Medik

Inspection Quality

Control

Quality

Assurance

Total

Quality

a . Setting Standardsb . Conform with standards

(Audit/Akreditasi)

c Maintained & Improve

ClinicalGovernance

CHImp

Understanding

the customersCQIQuality

System

Quality

Tools

Understanding

the business

Readers

Guides to

Medical

Users Guides

to Medical

Literatures

Evidence-

based

Medicine

Evidence-based

Clinical

Specialities

Evidence-based

Health Care

(EBHC):

Policy Health

TechnologyAssessment

80an 90an

InformationMastery

Abad 21

Clinical

Epidemiology

BSI 5751

EN/ISO 9000

MBNQA

EQABenchmarking Award

Deming Prize Award

Health

NeedsAssessment

BalancedScorecard

(SFO)


29/77

29

Gambar 19. Kontruksi/Struktur implementasi Clinical GovernanceKomite Medik

o Validityo Importancy

o Applicability

Problem(s)

Formulation

Search theevidence

Critical

Appraisal

ImplementationEvaluation

Medical Audito Retrospective

o Concurrento Cohort/Prospective

Monitoringo Quality tools/SPC

o Balanced Scorecard

EBM

Meta-analysis

Systematicreview

Overview

Guidelines SOP/ PM

o Profes

Health Technology Assessment

Risk Management/Hospital by laws:o Etika Kedokteran/Kesehatan

o UU Kesehatano UU Hak Perlindungan Konsumen

o UU (Praktik) Kedokteran

RSKomite Medis

SMF/Instalasi


30/77

30

Dalam Sistem Komite Medik menerangkan tentang mekanisme pengambilan keputusan

melalui Sidang Pleno Komite Medik yang diadakan setiap Senin jam 12.30 13.30 WIB.

Hasil sidang pleno tersebut bersifat mengikat berlaku kepada seluruh anggota profesi di

lingkungan rumah sakit. Secara singkat dapat di lihat pada Gambar 20 Gambar 28

sebagai berikut:

Gambar 20. Struktur dan Ruang Lingkup Komite Medis


31/77

31

Gambar 21. Tim Tim Komite Medis

Gambar 22. Struktur SMF/KSM


32/77

32

Gambar 23. Ruang Lingkup SMF

Gambar 24 . Contoh buku Sistem Komite Medik dan Sistem SMF


33/77

33

Gambar 25. Struktur Organisasi Komite Medik, Ketua SMF dan Tim

Gambar 26. Pedoman Audit Medis, Pedoman Pelaksanaan Patients Safety danPedoman Kerja Tim Komite Medik.


34/77

34

Gambar 27. Sistem Penelitian, Sistem Pendidikan Kedokteran dan PanduanPendidikan Klinis Dasar.


35/77

35

Gambar 28. Contoh Format Uraian Tugas, Fungsi dan Rencana Kerja Tim Tim Komite Medik

Struktur dan Model/Paradigma Sistem Komite Medis RS Fatmawati


36/77

36

I. Kebijakan (Policy)

1. Visi dan Misi Komite Medis Rumah Sakit Fatmawati tidak terlepas dan

menjadi satu kesatuan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit Fatmawati.

2. Sistem Komite Medis terintegrasi dan menjadi satu kesatuan denganSistem Rumah Sakit Fatmawati di bidang profesi Medis.

3. Ketetapan Komite Medis Rumah Sakit Fatmawati merupakan pedomanbagi seluruh SMF di lingkungan Rumah Sakit Fatmawati dalammenjalankan fungsi keprofesian di bidang pelayanan Medis.

4. Sidang Pleno merupakan sidang tertinggi Komite Medis dalampengambilan keputusan yang menyangkut hal Kebijakan Komite Medis dan

Sistem Komite Medis.a. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite

Medis. Ketua dan Anggota Komite Medis mempunyai hak bicara danhak suara sedangkan Sekretaris Komite Medis hanya mempunyai hakbicara.

b. Sidang Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Medis dengan didampingiSekretaris Komite Medis.

c. Sidang Pleno dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnyaseparuh dari Anggota Komite Medis ditambah satu. Bila korum tidaktercapai, maka secepat cepatnya dalam 15 (lima belas) menit danselambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah

tanpa memandang korum.d. Keputusan Sidang Pleno diambil secara musyawarah dan mufakat.

Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil denganpemungutan suara menurut suara terbanyak.

II. Kode Etik Profesi Medis

1. Kode Etik Profesi Medis Rumah Sakit Fatmawati merupakan satu kesatuandengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Sumpah/Janji Dokteryang berlaku mengikat bagi seluruh profesi Medis di Indonesia.

2. Sidang Etika Profesi Komite Medis merupakan sidang Komite Medis dalampengambilan keputusan yang menyangkut hal etika profesi Medis dilingkungan Rumah Sakit Fatmawati.

2.1 Peserta Sidang Etika Profesi Komite Medis terdiri dari Ketua,Sekretaris dan Anggota Komite Medis. Ketua dan Anggota KomiteMedis mempunyai hak bicara dan hak suara sedangkan SekretarisKomite Medis hanya mempunyai hak bicara.

2.2 Sidang Etika Profesi Komite Medis dipimpin oleh Ketua Komite

Medis atau yang diberi wewenang dengan didampingi Sekretaris


37/77

37

Komite Medis.

2.3 Sidang Etika Profesi Komite Medis dianggap sah jika dihadiri oleh

sekurang kurangnya separuh dari Anggota Komite Medis ditambahsatu. Bila korum tidak tercapai, maka secepat cepatnya dalam 15(lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam,sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum.

2.4 Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medis diambil secaramusyawarah dan mufakat berdasarkan penilaian format. Dalam halyang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutansuara menurut suara terbanyak.

3. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medis diserahkan kepada Ketua

Medis untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahanpertimbangan Direksi.

4. Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medis

Sedangkan untuk Sistem SMF sangat bervariasi tergantung dari sumber daya,

sifat dan objektif dan struktur SMF masing masing sesuai dengan kondisi

fungsionalnya, akan tetapi format dasarnya adalah seragam terdiri dari

sebagaimana berikut:

I. Kebijakan: Visi, Misi, Sistem Pelayanan, Pendidikan dan

penelitian SMF

II. Struktur SMF:

i. Organisasi

ii. Rencana Strategis SMF

iii. Standar Pelayanan Medis (Standard of Operating

Procedures/SOP) sesuai Evidence-based Medicine/EBM.

iv. Jadwal Kegiatan Ilmiah:

a. Ronde Besar,

b. Journal Reading dan

c. Kasus Kematian dan atau Kasus Sulit (1st Party

Medical Audit).

v. Jadwal Kegiatan Pelayanan Medis:

a. Poliklinik,


38/77

38

b. Ruang Rawat Inap dan

c. Dinas Jaga Konsulen.

vi. Jadwal Kegiatan Pendidikan:

a. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDSp):

i. Rotasi PPDSp

ii. Journal Reading

iii. Ronde Ruangan

b. Kepaniteraan S1:

i. Rotasi Mahasiswa

ii. Bimbingan Pemeriksaaan Fisikiii. Sajian Kasus

iv. Referat

v. Laporan Jaga

vi. Ujian Mingguan dan Ujian Akhir

vii. Yudisium

vii. Jadwal Rencana Pendidikan dan Penelitian

viii. Pembukuan Neraca Keuangan dan Jadwal Pelaporan

Berkala.

ix. Jadwal Cuti Tahunan.

x. Jadwal Monitoring dan Audit Internal dalam rangka perbaikandan peningkatan kegiatan (corrective, preventive andadvancing action) SMF.

Proses ini diharapkan berkesinambungan agar terbentuk suatu quality trained

community dan tercipta budaya transformasi quality is everyones responsibilityyang akan menuju kearah Clinical Excellence dengan process driven dancustomer-focused oriented.

Kegiatan Audit Medis

Audit medik merupakan salah satu suatu kegiatan sistematik dari beberapakomponen yang saling berkaitan dan tidak terpisahkan di dalam satu sistemlingkaran Clinical Governancedalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayananprofesi medis di institusi pelayanan kesehatan (dalam hal ini rumah sakit).


39/77

39

Audit sebagai alah satu upaya dalam rangka meningkatkan mutu profesiberkesinambungan berdasarkan Evidencebased Medicine (EBM) dan Evidence based Health Care (EBHC). Audit dapat dilakukan secara pendekatan bottom up

dan top downdengan mekanisme sebagai berikut:


40/77

40

Setiap kegiatan audit medis (baik 1st

Party Medical audit, 1st

Party ManagerialAudit maupun 2nd Party Audit) dicatat sesuai dengan format Formulir berikut.


41/77

41


42/77

42


43/77

43

Format Etika Profesi Medis

1. Kasus: pidana/perdata/profesi/pengaduan*.


44/77

44

2. Tanggal/Nomor Berkas: ..3. Nama: 4. SMF : ..

5. Nomor KTA IDI/KTA Ikatan/Perhimpunan Spesialis: 6. Materi:

Materi

EtikaKedokteran

(Ethics)

HukumKedokteran/Kesehatan

(Laws)

Kebijakan(Policy)

Studiempirik

(Empiricalstudies)

ConsentDisclosureCapacityVoluntarinessSubstitutedecisionmakingAdvance careplanningTruth TellingConfidentiality..dstKesimpulan:

Responsiveness: .dstResponsibility :...dstDuty of care:dst

Keputusan:.dstSaran/Anjuran: .dst

Jakarta, ...Ketua Sidang Etika Profesi Medis:

(..)

Langkah selanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan profesi untukmelengkapi proses implementasi hal diatas serta sekaligus untuk berpartisipasiaktif dalam rangka antisipasi globalisasi dan Undang Undang Praktik Kedokteranserta Rancangan Undang Undang Rumah Sakit Komite Medik RS Fatmawati telahmembuat konsep, struktur dan modelnya yang lebih menitik beratkan dampak(impact) Patient Safety dalam kerangka kerja Clinical Governance Komite Medikuntuk bidang pelayanan dan pendidikan profesi.

Disamping berdasarkan hasil kajian analisis Komite Medik adanya kecenderunganmeningkatanya pengaduan maupun tuntutan pasien sebagaimana dapat dilihatpada Gambar 29 berikut:


45/77

45

Gambar 29. Trend and Risk Analysispengaduan

Maka Komite Medik RS Fatmawati telah mengadakan Sidang Pleno sebanyak 5kali khusus mengenai Patient Safety, pada tanggal 11 Juli2005 memutuskanuntuk mendesain khusus langkah langkah antisipasi sebagai berikut:

Resiko Manajemen Klinis (Clinical Risks Management and Patient Safety)

1. Konsep 3 unsur:a. Persepsi suatu kejadianb. Kemungkinan (probabilitas) terjadi (Likelihood Ratio)c. Konsekuensi (dampak atau akibat) kejadian (Impact)

Matriks Nilai Derajat Resiko = LR x I

2. Struktur: resiko bisa timbul pada setiap segi dan sudut perjalanan pasienselama dirawat

a. Sistem: Sistem Manajemen RS, Sistem Komite Medik, Sistem SMF,

Sistem Pendidikan, Sistem Penelitian dll


46/77


47/77

47

Gambar 30. Perubahan Konsep Mutu Komite Medik RS Fatmawati kearah PatientsSafety


48/77

48

Peran Komite Medik RS Fatmawati dalam pelayanan farmasi melalui TimFarmasi dan Terapi

Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati merupakan salah satu dari 10 tim yangberfungsi secara lintas fungsi dan melibatkan multidisplin profesi di Komite MedikRS Fatmawati, di bawah koordinasi Panitia Pemberdayaan Profesi Komite Medik.Sejak periode 2003, peran Tim Farmasi dan Terapi tidak hanya terbatas dalampenyusunan Daftar Formularium Rumah Sakit, akan tetapi diperluas dari mulaipengusulan di tingkat SMF sampai kebijakan pengambilan keputusan dari segijenis, macam dan partispiasi aktif pengelolaan obat yang beredar di rumah sakit.

Dalam pelaksanaan kegiatan Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati berada dalamSistem RS Fatmawati dan Sistem Komite Medik RS Fatmawati sebagaimanadapat dilihat dalam Gambar 31 di bawah.

Gambar 31. Skema Sistem dan kebijakan pelayanan di RS Fatmawati.


49/77

49

Konsep Tim Farmasi dan Terapi tentang pengelolaan obat di RS Fatmawati:

Prinsip Kebijakan:

1. Dikelola secara transparan, adil dan akauntabel (TFA transparency,fairness and accountable)

2. Melibatkan profesi medik, perawat dan farmasi dari seluruh prosespengelolaan (perencanaan sampai dengan audit).

3. Laporan tertulis secara berkala dan tepat waktu (setiap triwulan).4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan rumah sakit5. Setiap keputusan kebijakan dibuat berdasarkan musyawarah dan

mufakat.6. Formularium RS Fatmawati: evaluasi/revisi setiap tahun (sekitar bulan

Agustus/September)

Struktur:

Mengingat pengelolaan obat tersebut sangat strategis dan sensitif, maka agar TimFarmasi dan Terapi dapat berfungsi optima dan efektif maka susunan strukturorganisasi Tim Farmasi dan Terapi di RS Fatmawati harus mengikutsertakanpartisipasi dari berbagai profesi. Tim Farmasi dan Terapi di RS Fatmawati terdiridari seluruh 20 Ketua SMF, 9 farmasis, Komite Keperawatan, Bidang Perawatandan dari jajaran administrasi struktural dengan uraian tugas dan tanggung jawabyang jelas agar Tim Farmasi dan Terapi tersebut berfungsi dengan baik. Untuklebih jelas dapat dilihat pada Gambar 32.

Gambar 32. Struktur dan Tugas Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati


50/77

50

Model (5 Langkah 12 Kegiatan - 5 Steps 12 Activities) Tim Farmasi dan TerapiRS Fatmawati

Tim Farmasi dan Terapi di RS Fatmawati menerapkan kegiatannya dalambentuk/model yang dinamakan 5 Langkah 12 Kegiatan sebagai suatu lingkaran(Gambar 33).

Gambar 33. Strategi 5 Langkah 12 Kegiatan

PemantauanEfektivitas


51/77

51

Implementasi :

Perincian pelaksanaan 5 Langkah 12 Kegiatan (5L12K) tersebut adalahsebagaimana dalam Tabel 1 berikut.

Khusus untuk Langkah A dan B menggunakan kaidah pengambilan keputusanberdasarkan kesepakatan bersama Tim Farmasi dan Terapi yakni pendekatanEvi dence Based Medici ne dan langkah kedua dan ketiga dalam halperencanaan pengadaan dan pengadaan disesuaikan dengan melibatkan pihakterkait mengingat adanya dan telah berlaku Undang Undang Nomor 17 tahun200364, Undang Undang Nomor 1 Tahun 200465, Undang Undang Nomor 15tahun 2004

66dan perubahan ICW Sttbld 1925 N0.448 UU No. 9 Tahun 1968

yang telah diubah menjadi Kepres No. 42 Tahun 2002 yang pada pasal 115dilengkapi dengan Kepres No. 80 Tahun 2003 tentang Pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah yang kemudian diperjelas dengan Kepres No. 61Tahun 2004 dan Peraturan Presiden No. 32 Tahun 2005 serta PeraturanPemerintah RI No. 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum. Mekanisme pengambilan keputusan penentuan obatsebagaimana dapat dilihat pada Gambar 34 di bawah dengan komposisipengusulan 1:1:2

64Undang Undang RI Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara Pasal 37.

65Undang Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara Pasal 1 ayat 23,

Pasal 68, 69 dan 72.66

Undang Undang RI Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan TanggungJawab Keuangan Negara Pasal 28.


52/77

52

Gambar 34. Kaidah mekanisme pengambilan keputusan penentuan obat (SidangPleno Komite Komite Medik 2003).

Dalam rangka upaya meningkatkan mutu (quality assurance) Tim Farmasi danTerapi membuat beberapa indicator mutu sebgai parameter untuk dapat dilakukanperbaikan dan peningkatan mutu sebagaimana berikut:

Struktur Proses OutcomeKriteria/Indikator

(a) (b) (c)A. Perencanaan 1:1:2 Rapat SMF Daftar usul SMF

(Form A)

B. Pengadaan Jadwal tugas TFT Rapat TFTNegosiasi

Daftar FormulariumForm C dan D, Log

Book

C. Pemakaian Daftar Formularium

Form C dan D, LogBook

Implementasi EBM:

NNT, NNH, CEA

Rekapitulasi harian

D. Monitoring Form E an F Implementasi Sesuai jadwal dan

Daftar Formularium

E. Evaluasi(Audit)

Form G Implementasi Kebijakan/Policy(revisi)

Perkembangan Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati

Sesuai dengan SK DirJen Yan. Medik No0428/YanMed/RSKS/SK/1989 Bab IIIPasal 9 dan juga dengan standar S5 P1 dari persyaratan akreditasi PelayananFarmasi Rumah Sakit tentang penerapan sistem satu pintu untuk pelayanan obat

obatan di rumah sakit. Istilah satu pintu berarti satu kebijakan, satu standar


53/77

53

prosedur operasional dan satu sistem informasi. Secara singkat perkembanganpelayanan tersebut sebagaimana berikut:

Tahapan pelayanan Farmasi Klinik di RS FatmawatiPelaksanaan Kegiatan

9 Desember 1985 s/d1 Oktober 1993

Penerapan sistem unit dosis dan satu pintu dimulai dari khusus RuangVIP s/d seluruh ruang rawat inap

2 November 1992 Pelayanan Informasi Obat untuk profesi kesehatan di rumah sakit.

9 Desember 1995 Pelayanan Konseling Obat bagi pasien penyakit jantung

4 April 1996 Edukasi Klinik pasien diabetes RJ

28 Mei 1997 Pelayanan Konseling Obat bagi pasien penyakit epilepsi

27 Juni 1997 Pelayanan Therapeutic Drug Monitoring

16 Agustus 1999 Kegiatan Penyuluhan Kesehatan di Rumah Sakit (PKRS)

Agustus 2001 Konseling obat bagi pasien diabetes dan hipertensi Rawat Inap

30 Mei 2001 Pelayanan pencampuran sitostatika dan TPN

10 September 2001 Kegiatan Ward Round di Ruang Rehabilitasi Medik

Tahapan sistem unit dosis dan satu pintu.

Depo Farmasi Ruangan Unit Dosis Satu Pintu

1 1, 6, 7 dan 8 6 Des 1988 3 Agustus 1992

2 2, 3, 5, Rehabilitasi Medik

dan ICU

2 April 1990 16 Desember 1993

3 4 dan THT 14 Januari 1992 11 Mei 1992

4 VIP dan CEU 9 Desember 1985 9 Desember 1985

5 Askes 1 Januari 2003 1 Januari 2003

6 Unit Emergensi - 1 Mei 2003

7 Rawat Jalan - 1 Januari 2004


54/77

54

Evaluasi

Hasil evaluasi tahun 2004 berdasarkan rencana dari Tabel 2 diatas:

1. Langkah A: Kegiatan A(a), A(b) dan A(c) sudah terlaksana sesuairencana.

2. Langkah B: Kegiatan B(a), B(b) dan B(c) sudah terlaksana sesuairencana.

3. Langkah C: Kegiatan C(a), dan C(c) sudah terlaksana sesuai rencana.Sedangkan kegiatan C(b) masih dalam tahap pengenalan sosialisasipengetahuan aplikasi EBM dalam hal terapi, harm dan cost efectivenessanalysis (CEA) untuk diterapkan dalam Standar Pelayanan Medis (SPM)

masing masing SMF. (Diajukan dalam Sidang Pleno Komite Medik 17Januari 2005 dan 21 Maret 2005; serta publikasi artikel dalam FatmawatiJournal of Scienceedisi terakhir).

4. Langkah D: kegiatan di setiap SMF masing masing dan dilakukan auditmedis oleh Tim Rekam Medis Komite Medik mengenai kelengkapanstatus, sedangkan Tim Etik dan Mutu Profesi Komite Medik mengenaibidang keilmuan medis secara cross sectional random sampling terhadapbeberapa SMF.

5. Evaluasi Formularium Edisi III 2003:

i. 13.% tidak pernah diresepkanii. 6.5% obat bersifat slow moving.iii. Tindak lanjut (i) dan (ii):

a. Untuk (i) : dikeluarkan dari Formularium III, SMF pengusuldiperingatkan dan tidak mendapat kesempatan untukmengusulkan obat baru sejumlah yang dikeluarkan dariFormularium.

b. Untuk (ii): SMF pengusul diperingatkan dan dimintapertanggung jawabannya atas pengusulan obat tersebut. Bilaalasannya tidak bias diterima forum rapat Tim, maka SMFpengusul tersebut tidak diberi kesempatan untuk mengusulkan

obat baru.


55/77

55

Peran Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka implementasiSistem Casemix Rumah sakit

Pendahuluan

Salah satu tujuan dari subsistem pembiayaan kesehatan dalam SistemKesehatan Nasional (SKN) 2004 adalah tersedianya pembiayaan kesehatandengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secaraberhasil dan berdaya guna

67; serta bidang yang jarang/belum disentuh oleh

profesi medis adalah kaitan dalam hal mutu profesi dan biaya, meskipun dalamUndang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada pasal49 ayat 1 menyebutkan bahwa dalam melaksanakan praktik kedokteran wajibmenyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.68 Sebagaimana telahdiketahui komponen terbesar dari pembiayaan kesehatan di Rumah Sakit adalahobat dan penggunaan pemeriksaan alat penunjang diagnostik maupunterapeutik, maka sudah sewajarnya bila pengadaan dan pelayanan obat dirumah sakit didasarkan pada formularium yang ditetapkan oleh Komite Farmasidan Terapi Rumah Sakit.69, 70,71

Dalam rangka menuju tujuan tersebut di rumah sakit agar terwujud dalam satusistem yang tertata secara sistematik adalah melalui suatu sistem yang dikenalsebagai penataan klinis (Clinical Governance/CG), dimana salah satu dari 5komponen CG adalah clinical effectiveness yang apabila diimplementasikansecara sinergis dengan pelayanan yang bersifat fokus terhadap pasien (PatientFocused Care/PFC) dan berkesinambungan (continuing of patient care) menjadi

dalam bentuk terpadu/integrasi yang disebut sebagai Integrated ClinicalPathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaanyang dinamakan DRG-Casemix.

72(Lihat Gambar 35)

67Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/enkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

Nasional Bab V Subsistem Pembiayaan Kesehatan.68

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran69 Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

Nasional Bab VII Subsistem Obat dan Perbekalan Kesehatan.70

WHO. Drugs and Therapeutics Commmittee: a practical guide WHO/EDM/PAR/2004.1.Geneva 2003.71

Green T, Beith A, Chalker J. Drugs and Therapeutics Commmittee: a vehicles for improving

rational drug use. WHO/EDM Anniversary Issue 2003:32;10-1.72

Firmanda D. Introduction to Diagnoses Related Groups (DRGs), Medical Record coding andCasemiix management. Pleno Komite Medik R Fatmawati 18 Agustus 2005.


56/77

56

Gambar 35. Konsep Strategi Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka Clinical

Governance (Sistem Komite Medik dan SMF RS Fatmawati) dan SistemCasemix.

Pada makalah ini akan dibahas mengenai definisi dari Integrated ClinicalPathways (ICP) dan posisinya dalam Clinical Governance dalam Sistem KomiteMedik dan Sistem SMF RS Fatmawati yang telah ada dan berjalan selama iniserta Sistem DRGs Casemix serta langkah langkah persiapan, imlementasi danmonitoring-evaluasi (monev) dengan menitik beratkan pada peran berbagaiprofesi di RS Fatmawati dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan dirumah sakit yang berhasil dan berdaya guna dalam rangka meningkatkanprofesionalisme dan derajat kesehatan .

Sistem Mutu Komite Medik dan SMF RS Fatmawati (Clinical Governance)

Saat ini Komite Medik dan 20 SMF RS Fatmawati telah mempunyai sitem mutupelayanan maupun pendidikan profesi atau yang lebih dikenal dengan istilahClinical Governance dan telah berjalan dengan baik serta dievaluasi (bila perludilakukan revisi) dalam rangka quality improvement setiap tahun sesuai denganperkembangan dan situasi. Disamping itu juga telah ada Standar PelayananMedis seluruh 20 SMF, Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan KeamananPasien (Clinical Risks Management and Patient Safety), Pedoman Audit Medis,


57/77

57

Daftar Formularium Rumah Sakit, Instrumen Penilaian Persiapan Sistem DRGsCasemix Rumah Sakit, melakukan surveillance infeksi nosokomial dan PedomanHealth Impact Intervention. (Lihat Gambar 36 sampai dengan Gambar 42berikut)

Gambar 36. Buku Sistem Komite Medik dan 20 SMF di RS Fatmawati sebagaiMedical Staff Bylaws dan Clinical Governance


58/77


59/77

59

Gambar 38. Pedoman Audit Medis, Pedoman Pelaksanaan Patient Safety danPedoman Mekanisme Kerja Tim Tim Komite Medik RS Fatmawati


60/77

60

Gambar 39. Panduan Manajemen Risiko klinis dan Keamanan Pasien (ClinicalRisks Mangement and Patient Safety)


61/77

61

Gambar 40. Instrumen Penilaian persiapan RS dalam penyusunan ClinicalPathweays untuk Sistem DRGs Casemix.


62/77

62

Gambar 41. Pedoman Health Impact Intervention Komite medik RS Fatmawati


63/77

63

Clinical Pathways Komite Medik RS Fatmawati

Definisi

Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien

berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis

bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di

rumah sakit.73,74,75

Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical

Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan

biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.76,77,78,79,80,81,82,83

Hubungan Clinical Pathwaysdengan Mutu Profesi (Quality)

Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari SistemDRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD

73Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem

DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,Jakarta 7 Oktober 2005.74

Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusunSistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP AdamMalik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan

Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGsCasemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.75

Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006 (dalam pencetakan).76 Campbell H et al. Integrated clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4.77

Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997.78

Edwards J. Clinical Care Pathways: a model for effective delivery of health care? J ofIntegrated Care 1998:2; 59-6279

Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-580 Kitchener D et al. Integrated Care Pathways; Effective Tools for Continuous Evaluation of

Clinical Practice. J Evaluation in Clinical Practice 1996:2(1); 65-981

Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery ofpatient care. J Advance Nursing 1992:17;1188-9482

Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NT

Research 1997: 2(4); 290-183

Wilson J, Integrated Care Management: The Pathway to Success? Oxford ButterworthHeimeman 1997


64/77

64

10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atauactivity based costing maupun kombinasi keduanya).

7,8,9

ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis danmanajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1

stParty and 2

ndParty

Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.84,85,86,87 ICPdapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaianrisiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / systemerrors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkankeamanan dan keselamatan pasien (patient safety).88, 89

Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawatinap di rumah sakit harus bersifat:

7,8,9

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasidan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) sertaberkesinambungan (continuing of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris danfarmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaanperjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unitemergensi).

d. Pencatatan ICP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada

pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentukdokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat sebagaivarians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakitpenyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalamrangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

84 Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003.85

Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan di RSUD Dr. Soetomo,Surabaya 2003.86

Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunandan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004.87 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit

Medis di Rumah Sakit.88

Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (ClinicalRisks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.89

Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks

Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaanInstrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management andPatients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.


65/77

65

Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

7,8,9

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok StafMedis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatanc. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Orderingd. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok

Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem ManajemenRumah Sakit.

Gambar 42. Kombinasi perpaduan sinergis setiap komponen dalam ICP.73-75


66/77

66

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai template untuk setiap profesi untuk membuat clinicalpathways masing masing sesaui dengan bidang keahliannya dan melibatkan

multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker seabgai contoh

dapat dilihat pada Gambar 43 berikut.


67/77

67

Gambar 43. Format Umum Clinical Pathways yang telah disepakati bersamadalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.


68/77

68

Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari Standar Formularium

Rumah Sakit yang telah disusun oleh Komite (Tim) Farmasi dan Terapi Rumah

Sakit. Penyimpangan (deviasi) obat obatan (jenis, dosis dan cara pemberian)

dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisi Formulir Lampiran

1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 (Gambar 44) dan harus dicatat dalam

kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan melalui audit medis tingkat

pertama (1st party medical audit) sebagaimana dalam Form 1 Audit Medis

(Gambar 45).

Gambar 44. Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 200390

90Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati. Formularium Edisi III 2003. Halaman

111


69/77

69

Gambar 45. Form 1 Audit Medis tingkat pertama (1st party medical audit)91

91Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2003.


70/77

70

Saat ini seluruh 20 SMF di RS Fatmawati sedang membuat Clinical Pathways

masing masing dengan mengacu kepada Sistem SMF dan Standar Pelayanan

Medis masing masing profesi. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu

SMF di RS Fatmawati dan salah satu contoh Clinical Pathways satu jenis

penyakit (Gambar 46 dan 47).

Gambar 46. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu SMF di RSFatmawati92

92Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways

Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006.


71/77

71

Gambar 47. Contoh Clinical Pathways untuk Pneumonia dari Buku ClinicalPathways SMF Kesehatan Anak RS Fatmawati Jakarta.92

Sebagaimana telah disinggung sebelumnya diatas bahwa Clinical Pathways

dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian


72/77

72

risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system

errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis

(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan

keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).93, 94 Yang sangat penting

adalah mengenai penanganan infeksi nosokomial rumah sakit melalui

pendekatan sistematik surveillance yang diadakan dan lebih mendetail, lebih

sensitiif dan lebih spesifik melalui kegiatan Health Impact Intervention95 yang

dilakukan secara terintegrasi dengan Tim Pengendali Infeksi Nososokomial

Komite Medik.

Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS Fatmawati

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi (Gambar 1 di atas), dan

telah menyusun berbagai sistem dan pedoman serta instrumen sebagaimana

telah diuraikan sebelumnya. Khusus mengenai Sistem Casemix, melalui Sidang

Pleno Komite Medik telah sepakat seluruh 20 SMF untuk membuat Clinical

Pathways untuk seluruh jenis penyakit sesuai dengan bidang profesinya secara

bertahap dengan memprioritaskan untuk uji coba implementasi Sistem Casemix

di 5 SMF (SMF Bedah Orthopedik, SMF Bedah, SMF Kesehatan Anak, SMF

Kebidanan-Kandungan, dan SMF Penyakit Dalam) sebagaimana yang

dikehendaki oleh Departemen Kesehatan RI.

Adapun Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS

Fatmawati dan Jadwal Implementasi Uji Coba sistem Casemix di 5 SMF tersebut

dapat dilihat pada Gambar 48 dan 49 berikut.

93 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical

Risks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.94

Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical RisksManagement and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaanInstrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and

Patients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.95

Firmanda D. Pedoman Health Iimpact Intervention(HII) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta2006.


73/77

73

Gambar 48. Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix

RS Fatmawati


74/77

74

Gambar 49. Jadwal Implementasi Uji Coba Sistem Casemix di 5 SMF RumahSakit Fatmawati

Kesimpulan

1. Fungsi, Tugas, Wewenang & Tanggung Jawab/Gugat setiap jenjangpelayanan terutama barisan depan dan lokasi beresiko.

2. Alur pasien dan pelayanan harus jelas, mudah dimengerti dan tidaktumpang tindih.

3. Prinsip dasar profesionalismeditingkatkan:a. Responsivenessb. Responsiblec. Duty of care

4. Faktor Keberhasilan Audit Medis - 4 Kunci Keberhasilan:1. Kepemimpinan (Leadership) :

a. Melibatkan seluruh staf medis Dipimpin oleh Ketua SMF dan

didampingi oleh Koordinator Etik dan Mutu sebagai Sekretaris I(berfungsi sebagai notulen agenda rapat) dan KoordinatorPelayanan Medis sebagai penanggung jawab SPM.

b. Audit Medis dilaksanakan secara terbuka, tidak konfrontatif,tidak menyalahkan individu, rasa kebersamaan dan bersifatrahasia intern profesi.

2. Organisasi (Organisation) : Audit Medis di tingkat KSM dan KomiteMedis (Tim Etik & Mutu/SubKomite Audit Medis)

a. Audit Medis dilakukan di tingkat SMF:i. Bottom up: setiap 2 minggu/setiap diperlukan (SMF)


75/77

75

ii. Top down : setiap 3 atau 6 bulan (Komite Medis)b. Acara Setiap Rapat Audit Medis:

i. Koordinator Etik dan Mutu membacakan notulen RapatAudit Medis sebelumnya,

ii. Koordinator Pelayanan Medis membacakan setiaplangkah yang diambil/diputuskan dalam SPM/SOP

iii. Penetapan ruang lingkup (scope) dan Penjadwalan AuditMedis

3. Pedoman (Guidelines): yang jelas bagi setiap langkah yang akan danharus dilakukan.

4. Motivasi (Individual motivation): diperlukan kepemimpinan klinis yangbaik, konsekuen dan konsisten.

5. Pembiayaan di rumah sakit sudah saatnya menerapkan sistem

pembiayaan yang bersifat fixed prospective payment yakni berdasarkan

DRGs-Casemix versi Indonesia (Indonesian DRGs-Casemix) sesuai

amanah dari Undang Undang Praktik Kedokteran Nomor: 29 Tahun 2004

pasal 49 ayat 1 dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

131/Menkes/SK/II/2004 Bab V Subsistem pembiayaan kesehatan.

6. Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke

dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix.7. Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan

kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan

keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam

jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

8. Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari

Sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur

tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top

down costing atau activity based costingmaupun kombinasi keduanya).

9. Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical

Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan

dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.

10.Variabel varians dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)

untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat pertama


76/77

76

maupun kedua (1st Party and 2nd Party Audits) dalam rangka menjaga dan

meningkatkan mutu pelayanan.

11.Variabel tindakan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)

untuk melakukan surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial (Lihat

Pedoman dan format surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial

Komite Medik RS Fatmawati) dan selanjutnya untuk menilai Health

Impact Intervention (Lihat Pedoman Health Impact Intervention Komite

Medik RS Fatmawati).

12.Variabel obat obatan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry

point) untuk melakukan kegiatan evaluasi dan monitoring dari 5 Langkah12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati (Lihat

Pedoman Mekanisme Kerja Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS

Fatmawati).

13.ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi

penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan

laten (latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam

Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangka

menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient

safety) (Lihat Pedoman Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk

Management) dan Keamanan Pasien (Patient Safety) Komite Medik RS

Fatmawati).

14.Hasil dan revisi ICP dapat digunakan juga sebagai alat (entry point) untuk

melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis dan asuhan

Keperawatan yang bersifat dinamis dan berdasarkan pendekatan

Evidence-based Medicine(EBM) dan Evidence-based Nurse.(EBN)

15.Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran direksi,

manajemen dan profesi harus dijaga dan dipertahankan demi terlaksana

dan suksesnya program Casemix di rumah sakit.

16.Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, maka untuk selanjutnya

akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan lebih lanjut


77/77

yakni Health Resources Group (HRG) yang saat ini sedang dalam

penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.

Dody Firmanda 2006 - 008. Peran Komite Medik Di Rumah Sakit 26 April 2006

Documents

Transcript of Dody Firmanda 2006 - 008. Peran Komite Medik Di Rumah Sakit 26 April 2006