Dody Firmanda 2010 - Clinical Pathway RS Bethesda

8/9/2019 Dody Firmanda 2010 - Clinical Pathway RS Bethesda

1/40

1

Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite MedikRSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Sebagaimana telah dituangkan dalam Undang Undang RI Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan bahwa tujuan pembiayaan kesehatan adalah untukpenyediaan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah

yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil

guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunankesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggitingginya1. Pembiayaan kesehatan tersebut terdiri dari unsur sumber, alokasidan pemanfaatan. 2 Sumber pembiayaan bisa berasal dari pemerintah (pusatdan daerah), masyarakat, swasta dan sumber lain. 3 Karena keterbatasananggaran kesehatan dari pemerintah (pusat 5% dan daerah 10% dari anggaranpendapatan dan belanja negara di luar gaji) 4 dimana dua pertiganyadiperuntukan untuk kepentingan layanan publik 5, maka peran serta swastasangat besar dan alokasi pembiayaan kesehatannya melalui sistem jaminansosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial. 6

Saat ini di tanah air telah terbit dan berlaku berbagai perundangan danperaturan yang menyangkut kesehatan dan profesi medis antara lain UndangUndang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, UndangUndang RI Nomor RI 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan KesehatanNasional, Undang Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Layanan Publik(termasuk kesehatan), Undang Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentangKesejahteraan Sosial, Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Disampaikan pada Workshop Penyusunan Clinical Pathways RS Bethesda Yogyakarta, 14-15 Mei2010.

1 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 1.2 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 2. 3 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Auat 3. 4 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 1 dan 2. 5 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 3. 6 Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 173 Ayat 1.


2/40

2

Kesehatan, dan terakhir Undang Undang Nomor RI 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit.

Inti dari tujuan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran yakni:7

1. Memberikan perlindungan kepada pasien (patient safety) 2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang

diberikan3. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter.

dan inti tujuan Undang Undang Nomor RI Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit yakni:8

1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit

3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumahsakit; dan

4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber dayamanusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

Tujuan dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang PraktikKedokteran adalah memberikan perlindungan terhadap pasien,mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikanperlindungan hukum kepada masyarakat dan dokter 9 serta dalammelaksanakan praktiknya wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran, 10 wajib menyelenggarakan kendali mutu 11-12 dan kendali biaya 3 melalui kegiatanaudit medis 13 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi 14, untuk tingkatrumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 15

7 Undang Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.8 Undang Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3.9 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.10 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 Ayat 1 dan

penjelasannya.11 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan

penjelasannya.12 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.13 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan

penjelasannya.


3/40

3

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Text- books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena

Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan padapasien; sedangkan buku ajar, text-books , jurnal, bahan seminar maupunpengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusunStandar Pelayanan Medis.

Standar Pelayanan Medis di rumah sakit pada umumnya dapat diadopsi dariPedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesimasing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dankompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis

yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisirumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait dandisahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.

Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat olehorganisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumahsakit atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis dari profesi belummencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologipenyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakittersebut wajib membuat Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakittersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumahsakit.

Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit - profesi medismemberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkanpendekatan evidence-based medicine . Secara ringkasnya langkah tersebutsebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

14 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 danpenjelasannya.

15 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.


4/40

4

Gambar 1. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence- based , tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayananmedis dan atau standar prosedur operasional.


5/40

5

Format Standar Pelayanan Medis

Nomor : .............................................................SMF : ............................................................

Rumah Sakit : ...........................................................

1. Judul/topik :

2. Tanggal/Nomor/ Update : ../../.

3. Skop pengguna: dokter umum/spesialis/konsultan*

4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan:i. ..

ii. ..iii. ..iv. ..v. ..

5. Nama Reviewer /Penelaah kritis:i. ...

ii. ...iii.

6. Tingkat eviden:

7. Hasil Telaah/Rekomendasi:

.dst

8. Tingkat Rekomendasi: .

9. Indikator klinis :


6/40


7/40

7

kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 17,18,19,20,21

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

resources effectively, and in so doing keep healthcare affordable. It is a fairer means of allocating resources as it takes into account the wide spectrum of disease conditions,their varying degrees of severity, and significant patient variables such as age and gender. Changing needs and disease

patterns are considered under the Casemix system. The dynamism and responsiveness of the Casemix system stem from the fact that Casemix allocation rules are based on data collected from actual service provider workload and

community disease patterns in the local context. Therefore refine and adjust the system when necessary to suit specific circumstances. 1-5

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biayaberdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 2)

17 Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.18 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and qualityof care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.19 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net. N Engl J Med 2005;353(14) :1439-41.20 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation andexpansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.21 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. IrelandDepartment of Health, 2005.


8/40

8

Gambar 2. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagaikomponen ICD 10, ICD 9 CM,costing dan clinical pathways .

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical pathways maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitungDRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiappengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 3 sebagi contoh;dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antarrumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.


9/40

9

Gambar 3. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiapclinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian(adjustment) anggaran yang tersedia.


10/40

10

Sehingga secara ringkas akan peranan profesi dalam sistem pembiayaanCasemix INA DRG dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

Gambar 4. Peran profesi dengan membuat Clinical Pathways dalam INA DRGsebagai sistem pembiayaan Casemix. 22

22 Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam SistemPembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium denganP2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.


11/40

11

Clinical Pathways

Definisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 23,24,25

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,laboratoris dan farmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaanperjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unitemergensi).

d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasiensecara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentukdokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagaivarians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

23 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemixdi rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober

2005.24 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di

rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalamrangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29Desember 2005.

25 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.


12/40

12

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakitpenyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalamrangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok StafMedis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatanc. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok

Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem

Manajemen Rumah Sakit.Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harusdiperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisisetempat 26 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan MorbiditasPasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku PetunjukPengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 27 dan sensusharian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada StandarPelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar StandarFormularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlustandar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatansetempat.

26 Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit . Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RIdi Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

27 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.


13/40

13

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CMuntuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masingmasing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran sertaefisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi diSMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dansebagainya).

1. Profesi Medis mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)

sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisiberdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkanSPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuaikesepakatan.

2. Profesi Rekam Medis/Koder mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi RekamMedis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiapdivisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawatberdasarkan data laporan morbiditas RL2.

3. Profesi Perawat mempersiapkan Asuhan Keperawatan.4. Profesi Farmasi mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit

dose dan stop ordering .5. Profesi Akuntasi/Keuangan mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentukpelaksanaan audit medis.

Berikut beberapa contoh dari Clinical Pathways Kesehatan Anak RSUPFatmawati Jakarta untuk Program Jamkesmas :


14/40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis: Penyakit Utama . Penyakit Penyerta . Komplikasi .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi .

Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, LeukositDTL, U, F

Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, LeuCXR RLD

Hb,Ht,Trb, LeuIg G/ Ig M

Hb,Ht,Trb, Leuko

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD Obat obatan:

Parasetamol 3 x mg IVFD: cc/hr

(+ ) / ( -).

(+ ) / ( -).

(+ ) / ( -).

(+ ) / ( -).

(+ ) / ( -).

Nutrisi: . Mobilisasi: . Hasil(Outcome):

Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Pendidikan/RencanaPemulangan:

Banyak minumTanda perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

SanitasiImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: . .

Jumlah BiayaNama Perawat:

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD

Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0Nama Dokter:

Penyerta . .. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

Nama PelaksanaVerifikasi:

Komplikasi . .. Pemasangan IVFD 99.2 .. Foto toraks RLD 87.44


15/40


DIARE AKUT2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi


Aktivitas PelayananR. Rawat.

Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:Penyakit Utama . . . Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . . .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD Obat obatan:

OralitIVFD::cc/hr

. .. ..

. .. ..

. .. ..

Nutrisi: . . .

Mobilisasi: . . . Hasil(Outcome):

Kesadaran . . . Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)


Banyak minumSanitasi

GiziImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians:

Jumlah BiayaNama Perawat:. Nama Dokter:. Nama PelaksanaVerfikasi:

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. AGD dan elektrolit

.. Pemasangan IVFD 99.2 .. Analisis Feses dan Urin lengkap


16/40


PNEUMONIA2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (



Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD -

Obat obatan:Inj. Ampiciilin 4 x ..mg Inj. Kemicetine 4 x mg :..

. . . .

..

..

..

..


Kesadaran . Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .

Jumlah BiayaNama Perawat:.. Nama Dokter:..Pelaksana Verifikasi:

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

.. Foto toraks PA 87.44 Komplikasi .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

.. Oksigen 93.96


17/40


DEMAM TIFOID2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, FWidal, Tes Mt,Biakan empedudarah, Typhi dot

(Ig M & Ig G)

BacaTes Mt

Tindakan: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Obat obatan:

Kloramfenikol 4 x .mg Parasetamol 3 x . mg

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa Mobilisasi: Tirah Baring .. .. .. .. .. .. .. Hasil (Outcome) :

Kesadaran .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Febris + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Tanda abdomen akut + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Jumlah BiayaNama Perawat: Nama Dokter: Nama PelaksanaVerifikasi:

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90. Komplikasi .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99

.. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot) .. Biakan empedu darah


18/40


BAYI BARU LAHIR2009

Nama Pasien: No. Rekam Medis:. Tgl Lahir: Jam enis Kelamin:

.. Cara Lahir:

Berat Lahir:.gram

Panjang Badan:..cm

Lingkar Kepala:cm

Nilai Apgar:.

Diagnosis Awal: .Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat

. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis:

Utama . . Penyerta . . Komplikasi . .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH Tindakan: Perawatan tali pusat

.. Perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat

Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi:Hasil(Outcome):

Kesadaran . . Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)


Perawatan bayi dan talipusat

Perawatan mamae Tentang ASI

Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: . .

.

Jumlah BiayaNama Perawat:.Nama Dokter:. Nama PelaksanaVerifikasi:.

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. ASI

.. Injeksi obat Vitamin K1 99. .. .


19/40


KEJANG DEMAM2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:Penyakit Utama . . . Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . . .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,Gula Darah dan ElektrolitPungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD Obat obatan:

Parasetamol 3 x mgatau Ibuprofen 3 x mg Diazepam 2 x .mg IVFD::cc/hr

. .. .. .. ..

. .. .. ..

.

. .. .. ..

.

Nutrisi: . . . Mobilisasi: . . . Hasil(Outcome):

Kesadaran . . . Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians:

Jumlah Biaya

Nama Perawat:. Nama Dokter:. Nama PelaksanaVerifikasi:..

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. AGD, ula Darah dan elektrolit

.. Pemasangan IVFD 99.2 .. Pungsi Lumbal


20/40


MORBILI2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (


Diagnosis:Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Tindakan: Obat obatan:

Parasetamol 3 x mg Vitamin A 100 000 IUTalk Salisilik

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil(Outcome):

Kesadaran Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians:

Jumlah BiayaNama Perawat:. Nama Dokter:. Nama PelaksanaVerifikasi:..

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. Pemeriksaan rutin urin dan feses

.. . .. .


21/40


HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL2009

Nama Pasien: No. Rekam Medis:. Tgl Lahir: Jam enis Kelamin:

.. Cara Lahir:

Berat Lahir:.gram

Panjang Badan:..cm

Lingkar Kepala:cm

Nilai Apgar:.

Diagnosis Awal: .Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat

. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis:

Utama . . Penyerta . . Komplikasi . .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . . Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat

apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO danRhesus), Uji Coombs

Bilirubin total(direk dan indirek)

Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat

Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi: . . Hasil(Outcome):

Kesadaran . . Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)


Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: .. .


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. ASI

.. Injeksi obat 99.2 .. Terapi sinar 99.83


22/40


BRONKIOLITIS AKUT2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (



Asessmen Klinis:


Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD -

Obat obatan:Inj. Ampiciilin 4 x ..mg Inj. Kemicetine 4 x mg :..

. . . .

..

..

..

..


Kesadaran . Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .

.

. .

..


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. Foto toraks PA 87.44

.. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 .. Oksigen 93.96


23/40


TUBERKULOSIS PARU2009

Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari


. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

Diagnosis:Penyakit Utama ...... ...... ...... ...... ...... Penyakit Penyerta ...... ...... ...... ...... ...... Komplikasi ...... ...... ...... ...... ......

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Konsultasi ...... ...... ...... ...... ...... Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah danElektrolitTes MtFoto toraks PA

.. .

.. .

.. .

.. .

..

.

Tindakan: IVFD:cc/hr ...... ...... ...... ...... ...... Obat obatan:

INH 1 x .mg Rifampisin 1 x mg Pirazinamid 2 x mg

..

Nutrisi: ...... ...... ...... ...... ...... Mobilisasi: ...... ...... ...... ...... ...... Hasil(Outcome):

Kesadaran ...... ...... ...... ...... ......Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ...... ...... ...... ...... ......

Jumlah BiayaNama Perawat: Nama Dokter:.. Nama PelaksanaVerifikasi:..

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 da Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

.. AGD, Gula Darah dan elektrolit Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2

.. Foto toraks PA 87.44


24/40


MENINGITIS TUBERKULOSIS2009



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R


Diagnosis:Penyakit Utama .. ... ... ... ... ... ... ... ... Penyakit Penyerta .. ... ... ... ... ... ... ... ... Komplikasi .. ... ... ... ... ... ... ... ...

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter .. ... ... ... ... ... ... ... ...

Konsultasi .. ... ... ... ... ... ... ... ... Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

LP, Tes Mt, CXR PA,CT Scan

... ... ... ... ... ... ...

Tindakan:IVFD:cc/hr .. ... ... ... ... ... ... ... ... Obat obatan:

Parasetamol 3 x mg Diazepam 2 x .mg INH 1 x .mg Rifampisin 1 x mg Pirazinamid 2 x mg Prednison 3 x ..mg

.. .. .. .. .. ..

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ...... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

Nutrisi: .. ... ... ... ... ... ... ... ... Mobilisasi: .. ... ... ... ... ... ... ... ... Hasil(Outcome):

Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .

.. ...

...

...

...

...

...

...

...

...


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 da Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5


.. Pungsi Lumbal .. CT Scan


25/40


MENINGITIS BAKTERIALIS2009



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R


Diagnosis:Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt,CXR PA, CT Scan

... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Tindakan:IVFD:cc/hr ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Obat obatan:

Parasetamol 3 x mg Diazepam 2 x .mg Ampicillin 6 x .mg Kemicetine 4x mg Metilprednisolon 3 x ..mg

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ......

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ...

Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Hasil(Outcome):

Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ...

... ... ...

... ...

... ...

......

... ...

... ...

... ...

... ...

... ...


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. AGD, Gula Darah dan elektrolit

.. Pemasangan IVFD 99.2 .. Pungsi Lumbal .. CT Scan


26/40


ENSEFALITIS2009



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R


Diagnosis:Penyakit Utama .. .. .. .. .. Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter . . . . .

Konsultasi .. .. .. .. .. Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt,CXR PA, CT Scan

... ... ... ... ...

Tindakan:IVFD:cc/hr Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFDObat obatan:

Parasetamol 3 x mg Diazepam 2 x .mg Ampicillin 4 x.mg Kemicetine 4 x mg Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:Mobilisasi:Hasil(Outcome):

Kesadaran .. .. .. .. .. Febris Kejang Defisit neurologis . . . . .

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: . . . . .


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Komplikasi .. AGD, Gula Darah dan elektrolit

.. Pemasangan IVFD 99.2 .. Pungsi Lumbal


27/40


EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS2009



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R




Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD,Pungsi Pleura Tes Mt, CXRPA, USG Paru

Tindakan:IVFD:cc/hr Pungsi pleura

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

Obat obatan:Parasetamol 3 x mg INH 1 x .mg Rifampisin 1 x mg Pirazinamid 2x mg Prednison 3 x ..mg

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...


Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Jumlah BiayaNama Perawat: Nama Dokter:


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.


.. Pungsi Lumbal .. Foto toraks PA, USG Paru 87.4


28/40


EFUSI PLEURA BAKTERIALIS2009



. Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R




Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, TesMt, CXR PA, USG ParuBiakan cairan pleura

... ... ...

... ... ...

... ... ...

... ... ...

... ... ...

... ... ..

... ... ..

... ... ..

... ... ..

... ... ...

Tindakan:Pungsi pleuraWSD

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Obat obatan: Ampicillin 4 x mg Kemicetine 4 x .mg Prednison 3 x ..mg

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...

... ... ... ...


Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Sesak napas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 da Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5


.. Pungsi Pleura Foto toraks PA USG Paru 87.44

.. WSD ParuNama Pelaksana Verifikasi:.

Nama Dokter:..

Nama Perawat:


29/40


MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)2009

Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 Minggu

Aktivitas Pelayanan R. Rawat.

Tgl/Jam msk:

Tgl/Jam klr:

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IVDiagnosis:

Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

Tindakan:IVFD: ..cc/hari TPN: kkal/hari

. ..

. ..

. ..

. ..

Obat obatan: . ..

. ..

. ..

. ..

Nutrisi: . ..

. ..

. ..

. ..

Mobilisasi: . . . . Hasil(Outcome):

BB, LLA . . .

Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makananImunisasi.

Kontrol Polilinik

Varians:

.

Jumlah BiayaNama Perawat:.

Nama Dokter:

Nama Pelaksana Verifikasi:.

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 C Utama Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 da

Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2

Penyerta .. Foto toraks PA 87.44 .. AGD, Gula Darah, elektrolit

Komplikasi .. EKG .. ..


30/40


HIV BAYI BARU LAHIR2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:gram

Tinggi Badan:..cm

Nilai APGAR:

No. R M



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (



Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter . Konsultasi .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, FungsiGinjal,PCR-RNA, Western blot.

Tindakan: . Obat obatan: 2DV + 3 TC

NVP.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

Nutrisi: PASI Mobilisasi: . Hasil(Outcome):

. .


Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: . .


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD Utama .. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan

Nama Dokter:

Penyerta . .. Pemeriksaan DTL, Urin dan Fesesrutin ..


Komplikasi . .. Pemeriksan PCR-RNA .. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal


31/40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTAOBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)

2009Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis: Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. Komplikasi .. .. .. .. .. ..

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. Konsultasi .. .. .. .. .. ..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,Biakan darah, Typhi dot,

Biakan empedu... .. .. ..

Tindakan: Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD .. Obat obatan:

Inj. Ampicilin 4 x mg Inj. Kemicetine 4 x mg Parasetamol 3 x ..mg

.. . .

.. . .

.. . .

.. . .

.. . .

.. . .

Nutrisi: Makanan lunak .kkal/hr .. .. .. .. Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. Hasil(Outcome):

Febris .. .. .. .. .. .. Kesadaran .. .. .. .. .. ..


Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians: .. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan

Nama Dokter:

Penyerta . .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 .. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt)99.2


Komplikasi . .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhidot)

. .. Biakan darah dan empedu


32/40


HIV ANAK2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,CD 4, Limfosit total,

Serologi HIV, PCR-RNA,CXR PA/Lat, Tes Mt

Tindakan: Obat obatan:

ZDV + 3 TC 2mg/kgbbNVP 2 mg/kgbbSMT-TMP 6 mg/kgbbParasetamol 3 x .mg

Nutrisi: NGT Mobilisasi: Hasil(Outcome):


Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians:

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan Nama Dokter:

Penyerta .

.. ..

Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin


Komplikasi .

.. .. .

Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,PCR -RNA

CXR PA/Lateral Tes Mantoux Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal


33/40


HEPATITIS AKUT2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... har i

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

Diagnosis: Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . . Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . . Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . . Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,GT, anti HAV, Ig M antiHAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin,SGOT, SGPT

Urin rutin,SGOT, SGPT

Tindakan: IVFD Obat obatan:

Hepatoprotektor

Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . . Hasil(Outcome):

FebrisIkterik


Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: .. .. .. .. .. .. .. . .



Nama Dokter:

Penyerta ..

.. ..


Komplikasi .

.. ..

Pemeriksan enzim hatiNama PelaksanaVerifikasi:

Serologi marker hepatitis Tes Mantoux Pemasangan IVFD


34/40


FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

Diagnosis: Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . . Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . . Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . . Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah danurin, Biakan empedu, Widal,

Typhi dot, Faal hati danginjal, CXR PA/Lat, ANA,

CRP, ASTO, Tes Mt

.

USG Abdomen.

.

CT ScanKepala

..

.

.

Tindakan: IVFD .. .. .. .. .. .. . . Obat obatan:

Inj. Ampicillin 4 x mg Inj. Kemicetine 4 x .mg Parasetamol 3 x mg

.

.. .. ..

..

.. .. ..

..

.. .. ..

..

.. ..

..

.. .. ..

..

.. ..

..

.. .. ..

..

.. ..

..

.. .. ..

..

.. ..

..

Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . . Hasil(Outcome):

Febris .. .. .. .. .. .. .. . . Ikterik .. .. .. .. .. .. .. . .


Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: .. .. .. .. .. .. .. . . Jumlah Biaya

Nama Perawat:


Utama Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan Nama Dokter:

Penyerta .

..


Biakan darah, urin dan empeduNama PelaksanaVerifikasi:

Komplikasi ..

Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral Pemasangan IVFD


35/40


DIFTERI2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi

Diagnosis Awal:. Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari


. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

HS..

Diagnosis: Penyakit Utama DifteriPenyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan

CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG

Tindakan:VFD, NGT, Trakeostomi

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

Obat obatan: ADS IU PP 2 x .mg atau Pen G 4 x ..mg atau

Erithromisin 3 x mgParasetamol 3 x mg

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

... ...

...

DPT

Nutrisi: Makanan cair .cc/hari Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap Hasil(Outcome):

Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Obstruksi laring ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Karditis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinkVarians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



Nama Dokter:

Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan


Komplikasi . .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .. EKG . .. CXR PA/Lateral ..


36/40


TETANUS2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama TetanusPenyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Tindakan:IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Obat obatan:TIG 3 000 IU IM atau ATS 50 000 IU IMPP 4 x ..IU IV Fenobarbital 6 xmg IM Diazepam 6 x mg IV Parasetamol 3 x .mg

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

...... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

Nutrisi: Makanan cair ...cc/hari Makanan lunak .. kkal/hari Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap Hasil(Outcome):

Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



Nama Dokter:

Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .. Biakan Infeksi fokal

Nama PelaksanaVerifikasi:.

Komplikasi . .

.. .

Inj. Obat dan Tes Mantoux Kalsium darah IVFD, NGT


37/40


SEPSIS PADA ANAK.2009

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari


. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt14 hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14


Diagnosis: Penyakit Utama SepsisPenyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pemeriksaan Penunjang:DTL, U, F,Kultur darah dan urin,LP,CXR PA/Lat

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

Tindakan: O2IVFD

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Obat obatan:

nj. Sefotaksim 2 x mg nj. Amikasin 2 x ..mg nj. Deksametason 3 x mg

Parasetamol 3 x .mg

... ... ... ..

...... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

... ... ... ..

Nutrisi: TPN . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap Hasil(Outcome):

Kesadran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Perdarahan sal. cerna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD Utama Sepsis .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan

Nama Dokter:

Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .. Biakan Infeksi fokal


Komplikasi .. Inj. Obat dan Tes Mantoux . .. LP . .. CXR PA/Lateral


38/40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA..

2009Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:

Penyakit UtamaPenyakit PenyertaKomplikasi

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil(Outcome):

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:



Utama .. Nama Dokter:

Penyerta . .. ..


Komplikasi . .. ..


39/40

FORMAT CLINICAL PATHWAYS RS BETHESDA YOGYAKARTA


40/40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMASRS BETHESDA , YOGYAKARTA

.. 2010

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medi



. Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14


Diagnosis: Penyakit Utama

Penyakit PenyertaKomplikasi

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:

Nutrisi:

Mobilisasi: Hasil(Outcome):

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:



Utama ..

Nama Dokter:

Penyerta . .. ..


Komplikasi . .. ..

Dody Firmanda 2010 - Clinical Pathway RS Bethesda

Documents

Transcript of Dody Firmanda 2010 - Clinical Pathway RS Bethesda