BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.KonsepDasar Diabetes Militus

2.1.1 Pengertian

American Diabetes Association (ADA) mendefinisikan Diabetes Militus (DM) sebagai kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua - duanya. ( Ernawati, 2013 ).

Diabetes Militus adalahsuatu penyakit yang didefinisikan berdasarkan adanya hiperglikemia. Kriteria diagnostic untuk diabetes mencakup (1) glukosa plasma puasa ≥ 126 mg / dL, (2) gejala diabetes plus glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg / dL, atau (3) kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dL, setelah pemberian 75 g glukosa peroral (uji toleransi glukosa oral) (Stephen & William, 2010).

Diabetes militus oleh masyarakat umum disebut kencing manis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh ketidak kemampuan tubuh untuk memproduksi hormone insulin atau karna penggunaan yang tidak efektif dari produksi insulin. Hal ini ditandai dengan tinggi kadarguladalamdarah (Susilo Yekti,2011).

2.1.2 Patofisiologi

Semuatipe diabetes terjadiakibatdefisiensi relatif kerja insulin. Selain itu,pada diabetes tipe 1 dan 2,kadar glukagon tampaknya meningkat secara abnormal. Rasioglukagon-insulin yang tinggi ini menciptakan suatu keadaan yang serupa dengan keadaan yang dijumpai saat puasa dan menyebabkan terjadinya lingkungan yang tidak sesuai untuk mempertahankan homeostatis bahan bakar normal.

Gangguan metabolik yang terjadi tergantung pada derajat penurunan kerja insulin. Jaringan adiposa terhadap kerja insulin. Karena itu,rendahnya aktifitas insulin dapat menyebabkan penekanan lipolisis dan peningkatan penyimpanan lemak. Kadar insulin yang lebih tinggi diperlukan untuk melawan efek glukagon di hati dan menghambat pengeluaran glukosa oleh hati. Pada orang normal,kadar basal aktifitas insulin mampu memerantarai berbagai respon tersebut. Namun,kemampuan otot dan jaringan peka – insulin lainnya untuk berespon terhadap pemberian glukosa dan menyerap glukosa (melalui perataraan insulin) memerlukan sekresi insulin yang terstimuli dari pangkreas.

Karena itu,penurunan ringan kerja insulin mula-mula bermanifestasi sebagai ketidakmampuan jaringan peka insulin untuk mengurangi beban glukosa. Secara klinis,hal ini menimbulkan hiperglikemia pasca makan (post prandial hipoglikemi). Penderita diabetes militus tipe 2 yang masih menghasilkan insulin tetapi mengalami peningkatan resistensi insulin,akan

memperlihatkan gangguan uji toleransi glukosa. Namun,kadar flukosa puasa tetap normal karena aktifitas insulin masih cukup untuk mengimbangi pengeluaran glukosa (yang diperantarai oleh glukagon) oleh hati. Jika efek insulin semakin menurun efek glukagon terhadap hati tidak mendapatkan perlawanan yang berarti sehingga tidak terjadi hiper glikemia pasca makan dan hiperglikemia puasa

Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya masih menyisakan kerja insulin endogen, hal tersebut tidak berlaku bagi penghidap diabetes tipe 1. Karena itu,penghidap diabetes tipe 1 yang tidak diobati atau diobati secara kurang obtimal memperlihatkan tanda-tanda difensiensi insulin yang terparah. Selain hiperglikemia puasa dan pasca makan,mereka juga mengalami ketosis karena pengurangan nyata insulin menyebabkan lipolisis simpanan lemak menjadi maksimal untuk menghasilkan subtract bagi ketogenesis di hati yang dipicu oleh glukagon.

Karena insulin merangsang penyerapan asam amino dan pembentukan protein dan otot,penurunan kerja insulin pada diabetes militus mengurangi sintesis protein otot. Insulinnopenia berat,seperti yang terjadi pada diabetes tipe 1,dapat menyebabkan keseimbangan hitrogen menjadi negatif dan kehilangan protein yang mencolok. Asam-asam amino yang tidak diserap oleh otot dialihkan oleh hati tempat zat-zat ini digunakan sebagai bahan bakar untuk menjalanka glukoniogenesis.

Pada penghidap diabetes tipe 1 dan 2, adanya hormon-hormon counterregulary pemicu stres pada keadaan yang sudah berupa insulinnopenia membuat manefestasi metabolik defisiensi kerja insulin menjadi semakin nyata. Stres,infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetes pada penghidap diabetes tipe 1 dan sebagaian tipe 2.

Selain gangguan metabolik,diabetes menyebabkan beragam penyulit kronik yang menjadi penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan penyakit ini. Penyulit diabetes sebagaian besar disebabkan oleh kelainan vaskuler yang mengenai sistem mikrovaskuler (retinopati,nefropati,dan beberapa tipe neuropati) dan makrovaskuler (penyakit arteri koroner,penyakit vaskuler perifer) (Stephen dan William,2010)

2.1.3 Klasifikasi

Perbahan diagnosis dan klasifikasi DM telah beberapa kali dilakukan oelh WHO yaitu pada tahun 1965,1980,1985, dan 1994. Tahun 1997, ADA (American Diabetes Association) memperbaruhi. Hasil penelitian baik klinik maupun laboratorik menunjukkan baha DM merupakan suatu keadaan yang heterogen baik sebab maupun macamnya. Pada tahun 1995 WHO dengan Expert Commite on Diabetes Militusnya mengeluarkan laporan yang berisi klasifikasi pasien berdasarkan umur mulai diketahuinya penyakit. Kemudian WHO menganjurkan pemakaian istilah-istilah pada klasifikasi tersebut seperti Childhood diabetic,Young diabetic, dan Elderly diabetic. Namun saat ini pembagian yang tegas tidak dapat dilakukan sebab sebagian dari pasien yang berumur kurang dari 30 tahun mendapatkan diabetes tipe orang dewasa yang tidak begitu berat dan sebaliknya ditemukan pasien-pasien yang berumur

lebih dari 40-45 tahun yang mengalami insulin dependet atau memerlukan insulin untyk mempertaakan asupan makanan yang cukup agar dapat memepertahankan kekuatan dan stabilitas berat badannya (Smeltrzer dan Bare,2008). ADA (2005) mengklasifikasikan DM dan intoleransi glukosa yang berhubungan sebagai berikut:

1. Tipe 1: Diabetes Militus tergantung InsulinMerupakan 5%-10% dari seluruh penderita diabetes.Ciri-ciri klinik:

a. Awitan terjadi pada segala usia,tetapi biasanya pada usia muda yaitu ≥ 30 tahunb. Biasanya bertubuh kurus pada saat diagnosis,dengan penurunan berat badan yang

baru saja terjadic. Etiologi mencakup faktor ginetik,imunologi atau lingkungan misalkan virusd. Sering memiliki sel pulau langerhense. Sering memiliki antibodi terhadap insulin sekalipun belum pernah mendapatkan

terapi insulinf. Sedikit atau tidak mempunyai insulin endogeng. Memerlukan insulin untuk mempertahankn kelangsungan hiduph. Cenderung mengalami ketosis jika tidak memiliki insulini. Komplikasi akut hiperglikemia: Ketoasidosis dibetik

2. Tipe 2: Diabetes Insulin tidak tergantung insulinMerupakan 90% - 95% dari selurung penyandang diabetes, 80% mengalami obesitas dari tipe 2, dan 20% mengalami non obesitas dari tipe 2.Ciri-ciri klinik:

a. Awitan terjadi disegala usia,biasanya terjadi di atas 30 tahunb. Biasanya bertumbuh gemuk (obesitas) pada saat diagnosac. Etiologi mencakup faktor obesitas,herediter,atau lingkungand. Tidak ada antibodi sel pulau langerhanse. Penurunan produksi insulin endogen atau peningkatan resistensi insulinf. Mayoritas penderita obesitas dapat mengendalikan kadar glukosa,darahnya

melalui modifikasi diet dan latihan tidak berasilg. Mungkin memerlukan insulin dalam waktu yang pendek atau panjang untuk

mencegah hiperglikemiah. Ketosis jaringan terjadi,kecuali bila dalam keadaan stres atau menderita infeksii. Komplikasi akut: Sindrom nefrotik

3. Diabetes gestasionalCiri-ciri klinik:

a. Awitan selama kehamilan,biasanya terjadi pada trimester kedua atau ketigab. Disebabkan oleh hormon yang disekkresikan plasenta dan menghambat kerja

insulinc. Resiko terjadinya komplikai perinatal diata normal,khususnya,makrosomia yaitu

bayi berukuran besar

d. Diatasi dengan diet dan insulin jika diperlukan untuk mempertahankan secara ketat kadar glukosa darah normal

e. Terjadi pada sekiar 2-5% dari seluruh kehamilanf. Intoleransi glukosa dapat terjadi sementara tetapi dapat kambuh kembali pada

kehamilan berikutnya. 30-40% akan mengalami diabetes yang nyata (diabetes tipe 2) dalam waktu 10 tahun khususnya jika obesitas.

g. Faktor resiko mencakup: obesitas, usia diatas 30 tahun, riwayat diabetes dalam keluarga, pernah melahirkan bayi yang besar atau lebih dari 4 kg

h. Pemeriksaan skrinning atau test toleransi glikosa harus dilakukan pada semua wanita hamil dengan usia kehamilan antara 24 minggu hingga 28 minggu

4. Diabetes militus yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lainCiri-ciri klinik:

a. Tidak ada riwayat intoleransi glukosab. Resiko mengalami diabetes meningkat jiaka diabetes:

1) Riwayat dalam keluarga positif2) Obesitas3) Ibu dengan berat bayi diatas 4 kg pada saat dilahirkan

c. Nasihat untuk pemeriksaan skrinning dan berat badan seperti PreAGT (Ernawati,2013).

2.1.4 Etiologi

1. Faktor keturunanPenyakit DM kebanyakan adalah penyakit keturunan,bukan penyakit menular. Meskipun demikian bukan berarti penyakit tersebut pasti menurun pada anak walaupun kedua orang tuanya menderita penyait DM. Apabila dibandingkan dengan kedua orang tuanya yang normal (non DM), yang jelas penderita DM cenderung mempunyai anak yang menderita penyakit DM.

2. Obesitas KegemukanObesitas termasuk hal yang menyebabkan DM. Kebutuhan kalori perhari untuk setiap orang berbeda satu dengan yang lainnya. Seorang lelaki dewasa membutuhkan antara 2000-2500 kalori perhari, sedangkan perempuan dewasa membutuhkan 1600-2000 kalori perhari.Jika asupan kalori persatu hari seseorang berlebihan,maka kalori yang tidak terpakai akan berubah menjadi lemak. Jadi, kelebihan kalori dapat menyebabkan seseorang menjadi kegemukan. Kalau berat badan naik 1 kg,itu artinya ada kelebihan asupan 8000 kalori yang diubah menjadi lemak (8000 kalori = 1 kg berat badan).Semua makanan berkabohidrat pasti mengandung kalori. Jadi dapat ditarik kesimpulan,jika seseorang mengkonsusmsi makanan beralori dipastikan asupan kabohidrat kedalam tubuh akan bertambah. Karbohidrat didalam tubuh akan diubah menjadi gula untuk dijadikan energi (tenaga). Jika jumlah insulin yang dihasilkan

pangkreas tidak mencukupi untuk mengendalikan tingkat kadar gula didalam tubuh,maka kelebihan gula tersebut akan menyebabkan gula darah menjadi tinggi,yang disebut diabetes.Itulah sebabnya,sekarang ini banyak makanan yang diberi label rendah kalori. Yang arti sebenarnya rendah kabrohidrat. Sebagai contoh pemanis buatan rendah kalori,makanan rendah kalori, dan minuman rendah kalori

3. Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)Penyakit hipertensi sangat berbahaya bagi kesehatan. Dengan tingkat kadar lemak dalam darah,sensitifitas rendah terhadp insulin menjadi sangat rendah. Olehkarena itu,mereka yang menderita tekanan darah tinggi diharapkan mengkonsumsi makanan tinggi serat dan rendah lemak,eperti buah dan sayuran,sehingga mampu meningkatkan sensitifitas insulin.Jika sensifitas insulin meningkat maka kontrol gula darah akan lebih baik dan kadar lemak darah semakin rendah. Rendahnya kadar lemak dalam darah akan menurunkan kemungkinan timbulnya komplikasi penyakit jantung sehingga ikut menurunkan angka kematian pada penderita DM.

4. Level Kolesterol TinggiDM adalah keadaan dimana kadar gula darah melebihi batas normal. Diabetes yang tidak terkontrol dengan kadar glukosa yang tinggi cenderung meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida dalam tubuh.Kolestrol LDL pada penderita diabetes lebih ganas karena bentuknya lebih padat dan ukurannya lebih kecil sehingga sangat mudah masuk dan menempel pada lapisan pembuluh darah yang lebih dalam (anterogenik). Pada penderita DM,kematian utama disebabkan penyakit kardioselebrovaskuler (penyakit pembuluh darah jantung dan otak) oleh karena itu, pasien DM sangat penting untuk menekankan kolesterol,khususnya LDL sehingga ≤ 100 mg/dL.Hal ini disebabkan karena DM adalah kondisi yang dianggap sama dengan orang yang terkena penyakit jantung koroner. Padaa diabetes yang sudah terkena penyakit jantung koroner,targt LDL – nya lebih rendah lagi, yakni ≥ 70 mg/dL.Kadar gula darah yang tinggi dan berlagsung lama akan memicu terjadinya aterosclerosis (kerusakan dinding pembuluh darah) pada arteri koroner dan menyebabkan penyakit jantung koroner. Bahkan,pasien dengan DM cenderung mengalami gangguan jantung pada usa yang masih muda

5. Mengkonsumsi Makanan InstanZaman semakin maju dan terus berkembang. Hal ini membuat manusia semakin maju terdorog untuk meraih prestas setinggi-tingginya dan menjadi yang terbaik. Kondisi ini sering diwarnai dengan gaya hidup yang moderen yang tidak sehat. Manusia kurang bergerak karena segala sesuatunya menggunakan alat seperti lift,eskalator,dan lain-lainManusia juga demikian sibuk sehingga tidak ada waktu untuk berolaraga secara rutin. Akibatnya sirkulasi darah didalam tubuh tidak normal. Kinerja jantung terganggu sehingga secara keseluruhan kerja organ tubuhpu terganggu,termasuk sensitifitas insulin.

Selain itu,manusia juga terbiasa mengkonsumsi makanan instan atau makanan cepat saji yang banyak mengandung garam dan penyedap rasa. Kandungan ini bila dikonsumsi secara terus menerus dan tidak diimbangi dengan pola hidup yang sehat,akan menyebabkan terganggunya kesehatan, seperti kegemukan,tingginya kolesterol, lain-lain. Ini lah yang memicu terganggunya metabolisme dalam tubuh,termasuk sensitiftas insulin yang menyebabkan DM.

6. Merokok dan StresRokok adalah musuh terbesar kesehatan. Nikotin yang menyebar didalam darah akan mempengaruhi seluruh kerja organ tubuh. Darah yang sudah tercuni oleh nikotin akan menyebabkan sensitiftas insulin terganggu. Apabila kondinya sudah demikian,maka Dm akan mengintai.Stres sebenarnya tidak menyebabkan penyakit fisik secara langsung. Namun, karna pada stres hormon-hormon langsung diproduksi,maka kondisi sters yang berlangsung terus menerus akan menyebabkan terjadi kandungan racun yang melimpah didalam tubuh. Sensitiftas insulinpun terganggu dan menyebabkan terjadinya DM.

7. Kerusakan Pada Sel PangkreasDM dapat terjadi jika pankreas-pankreas kelenjar bagian atas perut tidak berfungsi sebagaimana mestinya biasnya pangkreas menghasilkan insulin,yaitu hormon yang penting untuk penyimpanan glikosa didalam tubuh. Apabila pangkreas berhenti menghasilkan insulin atau hanya sedikit insulin yang diprosuksi,penyakit DM pasti akan terjadi.Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa hormon insulin dihasilkan oleh kelenjar pangkreas. Kelenjar pangkreas terletak di lekukan usus halus 12 jari. Kelenjar ini sangat penting untuk menjaga keseimbangan kadar gula (glukosa) darah. Apabila pangkreas ini rusak,tergamggu atau tidak bekerja obtimal,tentu produk yang dihasilkan akan berpengaruh.

8. Kelainan HormonalKemungkinan induksi DM tipe 2 dari berbagai macam kelainan hormonal,seperti hormon keluarnya kelenjar adrenal,kelenjar hipofisis, dan kelenjar teroid merupakan study pengamatan yang sedang populer saat ini.Hipersekresi hormon GH (hormon pertumbuhan) pada akromegali dan sindrom cushing sering berakibat pada resistensi insulin,baik pada hati dan organ lain,dengan symptoma hiperinsulinemia (insulin yang meningkat) dan hiperglisemia (kadar gula yang meningkat), yang berdampak pada penyakit kardiovaskuler dan berakibat kematian.GH memang memiliki peran penting dalam metabolisme glukosa dengan menstimulasi glukogenesis dan liposis. Glukogenesis dan liposis berada di antara tahapan dalam metabolisme glukosa, dan meningkatkan kadar glukosa darah dan asam lemak. Dan sebaliknya,insulin likegrowth faktor 1(IGF-1) faktor yang menyerupai insulin meningkatkan kepekaan terhadap insulin pada otot lurik salah satu jenis otot). Walaupun demikian,pada akromegali,peningkatan rasio IGF-1 tidak dapat menurunkan resistensi insulin karena berlebihannya GH (Susilo,Yekti,2011).

2.1.5 Faktor Predisposisi

Faktor resiko untuk penderita diabetes militus yaitu obesitas, kurangnya berolahraga,asupan makanan yang berenergi dan rendah serat,perokok dan mengkonsumsi alkohol berlebihan,asupan asam lemak trans yang tinggi dan asupan lemak dengan rasio lemak tak jenuh atau lemak jenuh rendah (Tobing,Ad,2008).

Menurut Susilo Yekti,2011 ada faktor lain yang menyebabkan timbulnya diabetes militus seperti kedua orangtua menderita DM,salah satu sodara kandung menderita DM,pernah melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kg,teralu lama mengkonsumsi obat-obatan golongan kortikosteroid.

2.1.6 Maninfestasi Klinis

Menurut Srihartini,2009 gejala DM ada 2 yaitu gejala klinis dan gejala lain. Untuk gejala klinis yaitu sering buang air kencing (poliuri), sering haus (polidipsi), napsu makan meningkat (polifagia), berat badan kurun menjadi kurus, dan lemah. Sedangkan untuk gejala lainnya yaitu gatal-gatal, mata kabur, empoten, dan kesemutan pada kaki.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Mirz,2012 pemeriksaan DM yaitu:

1. Pemeriksaan MikroalbuminUntuk mendeteksi komplikasi pada ginjal dan ardiovaskuler

2. Pemeriksaan HbA1C atau A1CUntuk menilai kualitas pengendalian DM, mencegah terjadinya komplikasi (kronik) diabetes karna:

a. A1C dapat memperkirakan resiko berkembangnya komplikasi diabetesb. Komplikasi diabetes dapat muncul jika pada glukosa darah terus meningkat

3. Pemeriksaan Kadar C-peptidea. Untuk mengetahui fungsi residu sel β pada pasien yang diberi insulin dan untuk

membedakan antara DM tipe 1 dan tipe 2.Sedangkan menurut Arisman,2011 meliputi:

1) Penilaian antropometisMemperoleh dan mempertahankan beratbadan ideal

2) Pemeriksaan laboratoris:a) Pemeriksaan darah yang meliputi:

i. Glukosa sebelum makan: 80-120 mg/dLii. Kolestrol total ≤ 200 mg/dL

iii. Kolestrol LDL ≤130 mg/dL

iv. Kolestrol HDL ≥35 mg/dLv. Gula darah puasa ≤200 mg/dL

vi. Tekanan darah 130/84 mmHgb) Pemeriksaan urine

i. Glukosa merembes ke dalam urine kadar glukosa darah telah mencapai ambangnya,berkisar 150-180 mg/dL

ii. Keton diperiksa selama infeksi atau jika terjadi peningkatan kadar gula tinggi

2.1.8 Komplikasi

Menurut Ernawati,2013 komplikasi diabetes militus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik yang meliputi sebagai berikut:

1. Komplikasi akuta. Hipoglikemia

Komplikasi hipoglikemia merupakan keadaan garurat yang dapat terjadi pada perjalanan penyakit DM. Hipoglikemia merupakan keadaan dimana keadaan kadar gula darah yang rendah yaitu dibawah 50-60 mg/dL.

b. Ketoasidosis diabetik KADKAD merupakan keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia,asidosis dan ketoasis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. Keadaan komplikasi akut ini memerlukan penganan yang tepat karne merupakan ancaman kematian bagi diabetes

2. Komplikasi Kronisa. Komplikasi Makrovaskuler

1) Penyakit arteri koronerPenyakit arteri koroner yang menyebabkan penyakit jantung koroner meruakan salah satu komplikasi makrovaskuler yang sering terjadi pada penderita DM tipe 1 dan tipe 2. Proses terjadinya penyakit jantung koroner pada penderita DM disebabkan oleh kontrol gula darah yang buruk dalam waktu yang lama yang disertai dengan hipertensi,resistensi insulin,hierinsulinemia,hiperalinimea,dislipedia, gangguan sistem keagulasi, dan hiperhomosisteinemia.

2) Penyakit selebrovaskulerPenyakit selebrovaskuler pada pasien DM memiliki kesamaan dengan pasien non DM,namun pasien DM memiliki kemungkinan dua kalilipat penyakit kardiovaskuler. Pasien yang mengalami perubahan arteroklerotik skerotik dalam pembuluh darah selebral atau pembentukan emboli di tempat lain dalam sistem pembuluh darah sering terbawa aliran darah dan terkadang terjepit ke dalam pembuluh darah selebra. Keadaan di atas dapat

diakibatkan serangan iskemik sesaat. Gejala penyakit selebrovaskuler memiliki kemiripan dengan gejala hipoglikemia seperti pusing,fertigo, gangguan penglihatan, bicara pelo, dan kelemahan.

2.1.9 Penatalaksanaan

Dalam mengelola diabetes langkah pertama yang harus dilakukkan adalah pengelolaan non farmakologis,berupa perencanaan makan dan kegiatan jasmani baru kemudian kalu dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai,dilanjutkan dengan langkah berikut, yaitu penggunaan obat atau pengelolaan farmalkologis. Pada kegawatan tertentu (ketoasidosis,diabetes dengan infeksi,stres), pengelolaan formakologis dapat langsung diberikan, umumnya berupa suntikan insulin. Tentusaja dengan tidak melupakan pengeolaan non farmakologis. Pilar utama pengelolaan diabetes:

1. Perencanaan makan

Standart yang dianjurkan adalah makan-makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat,protein, dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik yaitu karbohidrat 45-60%, protein10-20%, lemak 15-2-%.

Jumlah kalori sisesuaikan dengan pertumbuhan,status gizi,umur,sters akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan (BB) ideal. Untuk penentuan status gizi,dipakai body mass indexs sama dengan indexs masa tubuh (IMT) dengan rumus sebagai berikut

IMT = BB (Kg) / [TB(m)]²

Pada dasarnya perencanaan makan pada diabetes militus tidak berbeda dengan perencanaan makan pada orang normal. Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap peraturan makan yang baik,adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien (Srwono,dalam Soegondo,1995)

2. Latihan Jasmani

Dianjurkan untyuk latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih dari 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPTE (Continous,Rhytmichal,Interval,Progesive,Endurance Training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85%,disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selam 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat seperti joging (Sarwono,dalam Soegondo 1995).

Latihan 23