Doc Persyaratan Rekanan
-
Upload
seno-hadi-prabowo -
Category
Documents
-
view
388 -
download
1
Transcript of Doc Persyaratan Rekanan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA
1 Nama Perusahaan2 Nama Pimpinan Perusahaan3 Alamat Perusahaan 4 Nomor Telepon 5 Nomor Facsimile6 Status Perusahaan Swasta / Koperasi / BUMN/ /BUMD /
PMA / Agen / Distributor7 Bentuk Perusahaan PT / CV / Firma / Koperasi8 Klasifikasi Perusahaan B ; M ; K1 ; K2 ; K39 Akta Pendirian Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir10 Surat Ijin Pendirian Perusahaan (SIUP)
Dari Departemen Perdagangan RI Terlampir / Tidak Terlampir
11 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Terlampir / Tidak Terlampir12 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Terlampir / Tidak Terlampir13 Surat Keterangan Domisili Terlampir / Tidak Terlampir14 Kartu Tanda Anggota Kadin Terlampir / Tidak Terlampir15 No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Terlampir / Tidak Terlampir16 Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir Terlampir / Tidak Terlampir17 No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Terlampir / Tidak Terlampir18 Referensi Bank Asli Terlampir / Tidak Terlampir19 Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK)
Dari Departemen Pekerjaan Umum Terlampir / Tidak Terlampir
20 Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI) Terlampir / Tidak Terlampir21 Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknis
Lainnya yang berwenang untuk ijin operasi Terlampir / Tidak Terlampir
22 Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak mempunyai worshop sendiri harap melampirkan Surat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin atau keterangan lainnya dengan workshop dimaksud
Terlampir / Tidak Terlampir
23 Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir24 Foto Copy KTP Komisaris Terlampir / Tidak Terlampir25 Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Terlampir / Tidak Terlampir26 Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan Terlampir / Tidak Terlampir
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR / TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 2 dari 11
KOP PERUSAHAAN
Formulir Isisan Penilaian Kualifikasi Rekanan
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .......................................................................................................................Jabatan : .......................................................................................................................Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ..........................................................................Dan atas Nama
Alamat : .......................................................................................................................Telepon : .......................................................................................................................Facsimile : .......................................................................................................................E-mail : ....... ...............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ................................. ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ;
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ;
4. Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :
Tempat, tanggal / bulan / tahun
PT/CV/Firma/Koperasi......................................
( Nama Jelas )Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa
FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 3 dari 11
CAP
KOP PERUSAHAAN
A. Data Adminitrasi
1. Umum
B. Ijin Usaha
No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJKMasa berlaku ijin usahaInstansi pemberi ijin usaha
:::
.....................................Tanggal..................................... ......................................................................................
......................................................................................
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firmaa. Nomor Akta
b. Tanggalc. Nama Notaris
:::
2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris
:::
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 4 dari 11
1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
:
2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
: Pusat Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Facsimile E-Mail
:
:::
4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Facsimile
:
::
(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
KOP PERUSAHAAN
D. Pengurus
1. Komisaris ( untuk PT )
No Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa
FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 5 dari 11
KOP PERUSAHAAN
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Presentasi
2. Pajak
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 6 dari 11
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor / Tanggal
4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor / Tanggal
:
:
:
:
KOP PERUSAHAAN
F. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No Nama Tgl/bln/thnLahir
Pendidikan Jabatan dalam “Proyek”
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/keahlian
Sertifikasi/ Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Direktur Utama/Penanggung jawabPerusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 7 dari 11
CAP
KOP PERUSAHAAN
G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No Jenis Peralatan/
perlengkapan
Jumlah Kapasitas atau output
pada saat ini
Merk dan tipe
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/rusak
Lokasi Sekarang
BuktiKepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 6 dari 11
CAP
KOP PERUSAHAAN
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ).
No
NamaPaket
Pekerjaan
Bidang/Sub
BidangPekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa
Kontrak Tanggal SelesaiMenurut
NamaAlamat/Telepon
No /Tanggal Nilai Kontrak
BA.SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan)
No
NamaPaket
Pekerjaan
Bidang/Sub
BidangPekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa
Kontrak Tanggal SelesaiMenurut
NamaAlamat/Telepon
No /Tanggal Nilai Kontrak
BA.SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Catatan : lampirkan foto copy kontrak / PO
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 9 dari 11
KOP PERUSAHAAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Tempat, tanggal – bulan – tahun
PT/CV/Firma/Koperasi
Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 11 dari 11
CAP
Meterai
Rp 6.000,-