LAPORAN DMK 5

HEPATITIS VIRUS AKUT

Disusun Oleh :

ARLIA SHANTI ASTUTI

09700282

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN AJARAN

2013-2014

BAB I

LAPORAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : Ny. Endang Nurhayati

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Status : Menikah

Alamat : Pondok Jati Blok S no 48

Tanggal MRS : 12 Maret 2014

Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2014

Tanggal KRS : 15 Maret 2014

No.Rekam Medik : 164-434-5

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan terhadap pasien

A. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hati)

B. Anamnesis Khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya terutama

bagian ulu hati dan di bagian kanan atas. Nyeri tersebut sudah berlangsung sekitar 1

minggu. Nyeri tersebut kadang muncul kadang hilang. Pasien juga mengeluh demam

naik turun ± 1 minggu disertai pusing. Pasien juga merasakan mual setiap saat tetapi

tidak disertai muntah. Dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh terasa gatal

pada tubuhnya, kemudian sekitar 2 hari yang lalu kencingnya berwarna seperti teh

sedangkan BAB nya normal seperti biasa.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini dahulunya.

Diabetes melitus (+).Hipertensi (-), asam urat (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini

E. Riwayat Pengobatan (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Seorang Ibu rumah Tangga

Sering Membeli makanan d luar

Tidak ada riwayat merokok

Jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Cukup

b.Kesadaran : Composmentis (GCS 4-5-6)

c. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 18 x/mnt

Tax : 36,1 °C

Berat Badan : 55 kg

A/I/C/D : -/+/-/-

d. Kulit :Pitting edema ( - ), tidak ada ruam, tidak

ada ptekie, tidak ada nodul.

e. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,

Aksila, dan inguinal

f. Otot : Tidak terdapat atrofi otot

g. Tulang : Tidak ada deformitas

2. Pemeriksaan Keadaan Umum

a. Kepala

Bentuk : bulat, simetris

Rambut : tidak beruban, warna dbn

Mata :konjungtiva dbn, sklera ikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek

cahaya (+/+), edema (- ) pada daerah palpebra pada kedua mata.

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan

Telinga : tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan

Mulut : tidak sianosis

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

b. Leher

Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

c. Thorax

RH : -/-

WH : -/-

S1 S2 : Tunggal Reguler

d. Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : fremitus raba (+) normal

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : RH (-/-), WH (-/-)

e. Abdomen

Inspeksi : flat

Palpasi : Nyeri tekan ( + ) daerah epigastrium, hipokondrium D

hepar teraba dan lien tidak teraba

Perkusi : shifting dulness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

f. Ektremitas

Superior : akral hangat +/+, edema -/-

Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 12 Maret 2014

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

SGOT

SGPT

6,64

8,22

972

1143

<0,30 mg/dl

<1,1 mg/dl

<31U/L

<31 U/L

2.Hasil Lab 13 Maret 2014-04-14

Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

Hepatitis Marker

IgM Anti HAV

IgG Anti HAV

HbsAg

Rapid

Rapid

ELFA

Negatif

Negatif

Negatif 0.01

Negatif

Negatif

Positif 1>0.13

3. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 12 Maret 2014

4. Hasil Lab 13 Maret 2014

PEMERIKSAAN URINE

LENGKAP

Hasil Kadar Normal

Makroskopis

Berat jenis

Ph

Leukosit

Nitrit

Protein

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Eritrosit

Mikroskopis

Eritrosit C sedimen

Leukosit

Epitel

Silinder

Bakteri

Kristal

1.020

6.5

Positip +2

Positip

Positip 3+

Positip 3+

-

Positip 4+

Positip3+

Positip 1+

0-1 plp

1-2 plp

0-1 plp

-

-

Amorp urat positip

1.001 - 1020

5.0 - 6.0

-

-

-

N

-

N

-

-

0 – 1/LBP

0 – 1/LBP

0 – 1/LBP

-

-

-

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Kimia KlinikGula Darah Sewaktu 291* < 140 mg/dl

PEMERIKSAAN METODE HASIL

HEMATOLOGI

Darah lengkap

WBC (Leukosit)

RBC (Eritrosit)

HGB (Hemoglobin)

HCT (Hematokrit)

PLT (Trombosit)

MCV

MCH

MCHC

Cell counter

Flocymetri

Cell Counter

Cell Counter

Cell counter

Cell counter

Cell counter

Terlampir

4.96

4.68

12.0

35.9*

240

76.7*fl

25.6*

33.4

DIAGNOSA KERJA

Hepatitis Virus Akut

V. PLANNING

Terapi :

A. Terapi Umum:

1. Cairan: Infus Aminofusin Hepar : RL = 1;1

2. Pengobatan:

Diet B2100 kal

Novorapid 3 x 6 u/hari

Inj. Ranitidin 2 x1

Bila perlu tirah baring

3. Oral : Curcuma 3 x 1

Planning monitoring

a. Evaluasi vital sign

b. Evaluasi komplikasi

Planning edukasi

a. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya

b. Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control

VI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam