IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. Toto Hardito Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 38 Tahun Bangsa/suku: Indonesia/Betawi Pendidikan: SMA Pekerjaan: Tukang ojek Status Perkawinan: Belum menikah Alamat: Jl. Masjid II, RT 07 RW 05, Pejompongan, Jakarta Pusat Tanggal Pemeriksaan: Rabu, 25 Juni 2013

I. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh secara autoanmnesis dengan pasien pada Rabu, 25 Juni 2013 pukul 07.00, Kamis, 26 Juni 2013 pukul 06.30, Jumat, 27 Juni 2013 pukul 06.30 di P.Bengkalis. Alloanmnesis dengan adik pasien pada tanggal 27 Juni 2013 pukul 17.00.

A. Keluhan UtamaPasien datang ke RSAL diantar oleh ibu dan kakaknya karena sering mengamuk dirumah.

B. Keluhan TambahanPasien merusak dan mencuri barang tetangga.C. Riwayat Gangguan Sekarang

AutoanamnesaPasien bercerita dibawa ke RSAL oleh ibu kandung dan kakak kandungnya pada tanggal 13 Juni 2013. Pasien tidak merasa sakit apa-apa saat dibawa ke RSAL. Kakak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami stress sehingga dibawa kesini. Sebelumnya pada tanggal 12 Juni 2013 pasien mengaku bertengkar dengan ibu dan kakaknya. Berawal dari pasien ingin menjual motor miliknya kepada kawannya. Motor tersebut diakui milik pasien, motor tersebut dibeli dengan uang pasien sendiri. Ibu pasien melarang motor tersebut dijual tanpa alasan yang jelas dan sangat marah ketika tahu motor tersebut dijual. Kakak pasien tanpa sebab diakui ikut marah dan menyembunyikan STNK motor pasien yang akan dijual tersebut. Pasien kesal dan merasa ibu serta kakaknya turut campur. Terjadi perang mulut antara pasien, ibu, dan kakak pasien. Lalu kakak pasien membawa pasien ke rumah sakit. Padahal pasien mengaku merasa sangat sehat, tidak betah dirawat di rumah sakit. Pasien tinggal bersama ibu, dua kakak laki-laki dan kakak perempuannya. Mereka dianggap sering mencampuri urusan pasien. Ibu pasien sering masuk mondar-mandir ke kamar pasien. Pasien sering merasa risih karena takut barang koleksinya hilang. Rumah pasien juga dianggap terlalu ramai sehingga pasien tidak dapat hidup tenang. Pasien belum menikah, pasien pernah dekat dengan beberapa orang wanita dan pernah mencoba mengenalkan kedua wanita tersebut kepada ibunya, namun ibunya tidak setuju. Menurut pasien, ia sering gagal menikah karena ibu dan keluarganya selalu mencampuri urusan pasien dengan wanita-wanita tersebut. Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah sakit atau merasa dirawat di rumah sakit. Pasien hanya mengaku sering berkonsultasi dengan psikiater terkenal yaitu Dadang Hawari sejak tahun 2003. Saat ditanya untuk apa berkonsultasi, pasien tidak mau menjelaskan untuk apa ia kesana. Menurutnya, pasien hanya melakukan konsultasi biasa saja. Pasien rutin berkonsultasi beberapa bulan sekali, dilakukannya rutin hingga tahun 2011. Pasien mendapatkan obat berupa tablet sebanyak satu buah yang diminum dua hari sekali.Sehari-hari pasien mengaku bekerja sebagai seorang translator pebisnis dari luar negeri. Jika ada pengusaha dari luar negeri yang ingin menjalin hubungan dengan pengusaha Indonesia, pasien menjadi penghubung dan penerjemahnya. Pasien juga memiliki hobi mengumpulkan batu akik, batu mustika, dan keris. Koleksi-koleksinya itu didapatkan dengan membeli dengan uangnya sendiri. Sebagian didapatinya dengan berburu ke berbagai tempat di Indonesia. Pasien juga bekerja sebagai tukang ojek sejak 6 tahun lalu. Pasien mengaku keturunan pecahan kerajaan Majapahit dari Jawa Timur. Ayahnya bernama Raden Panji Swarmi Suryoningrat. Pasien mengaku memiliki kekuatan yang diturunkan dari ayahnya. Pasien mengaku dapat melihat hal gaib sejak SMA, tetapi ketika ditanya hal apa yang dilihat, pasien tidak mau bercerita. Pasien juga tidak mampu menjelaskan silsilah keluarga kerajaan. Pasien memiliki ilmu untuk dapat terbang dan menghilang. Pasien mampu menembus gerbang gaib untuk mencari batu mustika dengan cara menyedot batu mustika dari dasar bumi. Pasien harus bertempur melawan makhluk gaib seperti siluman dan genderuwo untuk mendapatkan batu mustika tersebut. Pasien juga mengakui memiliki kontak batin dengan keris-keris tersebut. Pasien sering merasa keris-kerisnya minta ia mandikan tetapi pasien mengaku tidak pernah mendengar keris-keris tersebut berbicara.

AlloanamnesaKeluarga pasien membawa pasien ke RSAL karena pasien dianggap mengganggu keluarga dan lingkungan sekitarnya. Pada tanggal 12 Juni 2013 pasien bertengkar dan mengamuk pada ibu serta kakak kandungnya. Berawal dari pasien yang menjual motor yang dibelikan ibunya untuknya dengan harga yang sangat murah. Ibu dan kakak pasien menasehati pasien agar tidak menjual motornya, tetapi pasien menolak dan mengamuk. Pasien merusak barang-barang dirumah dan berbicara kasar pada ibunya. Sebelumnya pada pertengahan Febuari 2012 pasien berencana melamar seorang wanita. Pasien malu dengan umurnya yang sudah mencapai 38 tahun tapi belum menikah. Pasien meminta ibunya untuk datang kerumah wanita tersebut untuk melamar. Namun lamaran pasien ditolak oleh wanita tersebut. Wanita tersebut menolak pasien karena pasien dianggap tidak memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien sangat kecewa dan malah menyalahkan ibunya. Sejak itu pasien mulai sering murung, sering berbicara sendiri. Terkadang pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas.. Pada tanggal 9 Juni 2013 secara tiba-tiba pasien masuk kerumah tetangganya tanpa izin dan membuat keributan. Pasien memberantaki isi rumah tetangganya. Pasien juga mencuri helm milik tetangganya. Tetangga pasien merasa tidak terima dan melaporkan pasien kepada keluarga pasien.Sebelumnya pasien memang sudah bertingkah laku aneh sejak tahun 2003. Tanpa sebab yang jelas pasien sering berdiam diri dan tiba-tiba berbicara sendiri. Pasien sering mengamuk dan merusak barang-barang milik tetangga. Keluarga pasien lalu membawa pasien untuk pertamanya kalinya ke psikiater, diberi obat berupa tablet. Pasien juga kontrol ketika obatnya habis. Kondisi pasien mulai membaik setelah berobat rutin selama setahun (2004). Setelah itu keluarga pasien hanya membawa pasien berobat setahun sekali hingga tahun 2011 karena biaya pengobatan yang mahal. Lalu pada akhir 2011 keluarga pasien tidak mampu lagi membiayai pasien berobat. Pasien tinggal dirumah ibunya, bersama kakak dan adiknya serta saudara iparnya. Sejak Febuari 2013 pasien sudah tidak mau bekerja sebagai tukang ojek. Sehari-hari pasien hanya berdiam diri dirumah mengurus keris dan batu-batu akik miliknya. Pasien mengaku memiliki ilmu gaib yang diturunkan ayahnya untuknya, hal tersebut disangkal oleh keluarga pasien. Ayah pasienmemang merupakan keturunan Jawa Timur tetapi bukan dari kerajaan seperti yang dikatakan pasien. Sejak lulus SMA hubungan pasien dengan keluarga memang tidak harmonis. Pasien dikenal sebagai orang yang malas, sempat tidak mau melanjutkan sekolah ke perguruan tinggi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Tahun 2003, tanpa sebab yang jelas pasien sering berdiam diri dan tiba-tiba berbicara sendiri. Pasien sering mengamuk dan merusak barang-barang milik tetangga. Pasien membawa pasien berobat ke psikiater. Diberi obat tablet, pasien rutin kontrol jika obat habis. Gejala membaik pada tahun 2004. Baru kali ini dirawat di P.Bengkalis RSAL.2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat trauma dan kecelakaan disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat penyakit lain disangkal3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien merokok sejak 19 tahun yang lalu, satu bungkus/hari Mengkonsumsi alcohol saat berusia 17 tahun selama satu tahun Mengkonsumsi ganja dan sabu-sabu saat berusia 17 tahun selama satu tahun

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan PersalinanMenurut pasien selama ibu pasien mengandung pasien, ibu tidak pernah sakit, riwayat penggunaan obat-obat terlarang dan alkohol selama hamil disangkal. Pasien dilahirkan secara normal, cukup bulan, cacat bawaan disangkal. 2. Masa Kanak AwalPasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal, seperti anak seusianya.3. Masa Kanak PertengahanSaat SD pasien mengakui memiliki sifat yang ceria dan dekat dengan lingkungan sekitarnya. 4. Masa Kanak AkhirSaat SMP dan SMA pasien terkenal nakal sering membuat masalah di sekolah, tidak terlalu memiliki banyak teman, sering merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang5. Riwayat DewasaPasien melanjutkan pendidikan D3 perhotelan di satu perguruan tinggi di Jakarta hingga semester lima lalu berhenti karena pasien ingin bekerja. Pasien mulai mengumpulkan batu-batu dan keris, serta mengoleksinya. Sejak SMA pasien merokok, pernah menggunakan sabu-sabu, ganja, dan sering mabuk. Hal itu dilakukannya selama setahun lalu berhenti.

F. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-9 dari 10 bersaudara. Pasien belum menikah dan belum mempunyai anak. Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik terutama dengan kakak laki-lakinya. Pasien sering rebut dengan keluarga. Riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa disangkal.

Genogram

Keterangan:

: Ayah Pasien

: Ibu Pasien

:: Pasien

: Saudara Kandung Laki-Laki

: Saudara Kandung Perempuan

G. Situasi SekarangPasien tampak tenang saat diwawancara, suara jelas dan daapat dimengerti. Terdapat kontak mata antara pasien dan pemeriksa. Wawancara hanya sebatas tanya jawab dan pasien sering sekali mengutarakan keinginannya untuk pulang karena bosan dirawat di rumah sakit.

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien mengetahui tentang dirinya yang sedang berada di RSAL, tetapi pasien merasa tidak sakit sama sekali dan tidak perlu berobat.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya. Pasien memakai kaos warna biru bergaris kuning menggunakan sarung berwarna coklat, sandal jepit karet berwarna hijau, rambut terlihat basah tersisir rapi kebelakang, muka bersih. Secara umum pasien tampak bersih dan rapi.

2. KesadaranKuantitatif: Compos mentisKualitatif: Kesadaran berubah

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama wawancara berlangsung, pasien bersikap kooperatif. Pasien duduk diam dan tenang bersandar pada sandaran kursi, sesekali tangan bergerak untuk memperagakan sesuatu. Terdapat kontak mata dengan pemeriksa saat berbicara.

4. PembicaraanPasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan singkat dan tenang, namun dalam menjawab pertanyaan sesekali pasien terlihat berfikir. Pasien sering memotong pembicaraan pemeriksa. Pasien menjawab dengan kata-kata yang jelas dan terstruktur, artikulasi jelas.

5. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif.

B. Kesadaran Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati1. Afek: Datar 2. Keserasian: Serasi3. Empati: Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanTaraf pendidikan formal: SMATaraf pengetahuan umum: CukupTaraf kecerdasan: Cukup

2. Daya KonsentrasiPasien menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa.

3. Orientasi Waktu: Baik, pasien mengetahui hari dan tanggal saat dilakukan wawancaraTempat: Baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di RSAL JakartaOrang: Baik, pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke rumah sakit

4. Daya ingat Jangka panjang: Baik, pasien ingat masa-masa SMA nyaJangka pendek: Baik, pasien ingat tanggal berapa masuk rumah sakitSegera: Baik, pasien ingat sudah mandi sebelum dilakukan wawancara

D. Gangguan PersepsiHalusinasi: Tidak adaIlusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

E. Proses Berpikir1. Arus Pikiran a. Produktivitas: Irrelevansi (-), Inkoherensi (-), Logorrhoe (-)b. Kontinuitas: Blocking (-), Mutism (-) Asosiasi longgar (-), Flight of ideas (-), Circumstansial (+), Tangential (-)c. Hendaya berbahasa: Neologisme (-), Word salad (-), Echolalia (-)

2. Isi Pikirana. Preokupasi: Pasien takut batu akik, mustika, dan kerisnya hilangb. Gangguan isi pikiran : Waham (+), Gangguan mirip waham (-) F. Pengendalian ImpulsPasien tampak berkurangnya impuls untuk bertindak.

G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: Sikap pasien sopan saat diwawancara2. Uji daya nilai: Tidak terganggu,dapat menyimpulkan dan menceritakan kehidupan sehati-harinya3. Daya nilai realitas : Terganggu

H. TilikanPasien menolak dan menyangkal bahwa dirinya sedang sakit.

I. Taraf Dapat DipercayaTidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN LAINNYAa. InternaKeadaan umum : BaikTekanan darah : 120/80 mmHgPernapasan : 20x/menitNadi : 84x/menitSuhu : Afebrisb. NeurologiTidak dilakukan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAa. Karakteristik symptom Pasien memiliki waham kebesaran, merasa keturunan raja dan memiliki kekuatan gaib. Disorganized behavior, pasien sering ngamuk-ngamuk dan merusak barang tanpa alasan yang jelas.b. Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan, pasien tidak bekerja, hanya berdiam diri dirumah.c. Durasi lebih dari 6 buland. Tidak didapatkan gangguan skizoafektif ataupun gangguan mood. Pasien tidak pernah terlihat sedih atau gembira berlebihan.e. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat tertentu atau gangguan kondisi medis umum.f. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan pervasif.

V. DAFTAR PROBLEMA1. Problema Organobiologik: Tidak ada2. Problema Psikologik/Perilaku: Tidak ada3. Problema Keluarga/Sosial: Pasien merasa malu karena belum menikah.

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia Tipe Tak TergolongkanAksis II: Tidak adaAksis III: Tidak adaAksis IV: Tidak adaAksis V: GAF scale 80-71

VII. RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka : Risperidone 2x2mg per oral2. Psikoterapi : a. Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyamanb. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin 3. SosioterapiEdukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta mengawasi pasien dalam minum obat.

VIII. PROGNOSISAd Vitam: Dubia ad BonamAd Sanationam: Dubia ad MalamAd Fungsionam: Dubia ad Bonam

1