DK2P4 :Pertanyaan Terjaring :1. Identifiikasi kata sulit dan interpretasi data serta mekanisme yang membuat Px. ada yang tidak normal? Suprasimfisis : Perut bagian bawah Balotemen : Palpasi ginjal untuk mencari objek yang melayang TSA : Tumor Spesific Agent/penanda tumor TBP : ? Ht : ? Ureum : ? Kreatinin : Produk akhir penguraian fosfokreatin. Salah 1 senyawa yang diekskresikan ke urin. PSA : Prostate Spesific Antigen/penanda tumor yaitu suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat. Normoechoic : ? Sistem pelvi kalises : Bagian ginjal yang terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan pelvis renalis. Nokturia : Frekuensi berkemih yang berlebihan pada malam hari. Diuretik : Bahan yang dapat merangsang rasa berkemih.Interpretasi data serta mekanisme yang membuat Px. ada yang tidak normal?

2. Hiperplasia prostat : Definisi : Pembesaran kelenjar prostat pria. Etiologi, ada beberapa kemungkinan penyebab hiperplasia prostat, yaitu :- Teori dihidrotestosteron. - Adanya ketidak seimbangan antara estrogen-testosteron.- Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat.- Berkurangnya kematian sel (apoptosis).- Teori stem sel. Tanda dan gejala : - Gejala pada saluran kemih bagian bawah : Voiding, storage, dan pasca miksi. - Gejala pada saluran kemih bagian atas : Nyeri pinggang, benjolan di pinggang, atau demam.- Gejala di luar saluran kemih : Bisa timbul adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Epidemiologi : Pada usia lanjut, beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60tahun dan kurang lebih 80% yang berusia 80 tahun. Faktor resiko : Usia disertai perubahan hormon. Patologi anatomi : Ada gambarnya di halaman 125 di buku dasar-dasar urologi, Basuki. Patfis (mekanisme dari normal hingga terjadi hiperplasia prostat), ada beberapa hipotesis mekanisme terjadinya hiperplasia prostat, yaitu :- Teori dihidrotestosteron : Kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja, pada BPH aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah RA lebih banyak daripada keadaan normal. Hal ini menyebabkan sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.- Adanya ketidak seimbangan antara estrogen-testosteron : Kadar testosteron menurun, sehingga proses apoptosis pun menurun. Makanya umur sel prostat menjadi lebih lama.- Estrogen : Menurunkan jumlah kematian sel - sel prostat (apoptosis) / memperpanjang usia sel - sel prostat.- Testosteron : Merangsang terbentuknya sel-sel baru.- Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat : Sel-sel stroma mensintesis suatu GF tertentu yang mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin(terikat pada reseptor intraseluler) dan autokrin(terikat pada reseptor sel penghasilnya sehingga mempengaruhi fungsi sel itu sendiri), serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin(terikat pada reseptornya dalam berbagai tipe sel yang berbedadi dekatnya) sehingga terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.- Berkurangnya kematian sel (apoptosis) : Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis.- Teori stem sel. Histopatologi :

A. Fotomikrograf pembesaran lemah sebuah nodus berbatas tegas di bagian atas lapang pandang, yang ditemapti oleh kelenjar hiperplastik. B. Fotomikrograf dengan pembesaran lebih kuat memperlihatkan morfologi kelenjar hiperplastik, dengan lapisan sel kolumnar disebelah dalam dan sel kuboid di luar. Pada kasus hiperplasia prostat, nodularitas disebabkan terutam oleh proliferasi stroma, bukan kelenjar. Px. fisik dan penunjang- Px. fisik : - Palpasi : Mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah suprasimfisis akibat retensi urin. Kadang-kadang didapatkan urin yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.- Colok dubur : Pada Px. ini diperhatikan tonus otot sfingter ani/refleks bulbo-kavernosus untuk menyingkirkan adanya kelainan buli-buli neurogenik, mukosa rektum, dan keadaan prostat antara lain kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan bata prostat. Colok dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul, dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetris.- Px. penunjang : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 132-134.- Px. lain : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 133-134. Penatalaksanaan :- Non-farmako : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 134-135.- Farmako : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 135-137.- Penatalaksanaan lainnya : Pembedahan. Prognosis : Pada pembedahan terbuka, perbaikan gejala klinis sebanyak 85%-100%, dan angka mortalitas sebanyak 2%.

3. Bagaimana mekanisme hiperplasia prostat sehingga bisa menyebabkan gangguan pada buli-buli, ginjal, dan ureter?Berdasarkan spyder web! (mekanisme dari hiperplasia prostat hingga terjadi retensi urin). Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 128-129.

4. Apakah gangguan miksi dan nyeri tekan (+) yang dialami pasien disebabkan oleh terjadinya pembesaran prostat?Apakah hal tersebut dapat bermanifestasi sebagai benjolan di suprasimfisis?Jelaskan mekanismenya!Pada Px. fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah suprasimfisis akibat retensi urin. Retensi urin pada hiperplasia prostat kemungkinan terjadi karena adanya dekompensasi dari buli-buli. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) akibat melakukan kontraksi berlebih dalam melakukan ekskresi urin, sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain : 1) Volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang berlebih, 2) Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut, dan 3) Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli, antara lain : Golongan antikolinergik atau adrenegik alfa.

5. Apakah tindakan dr. Memberikan tablet diuretik untuk memperlancar proses BAK sudah benar?Jelaskan!Berikan solusi pada pasien dengan retensi urin yang tepat?Menurut saya tindakan dr. Memberikan tablet diuretik untuk memperlancar proses BAK kurang tepat, selain karena obat golongan diuretikum dapat menyebabkan terjadinya dekompensasi buli-buli, juga karena :Diuretik ialah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Diuretik digunakan untuk menurunkan volume darah dan cairan interstisial dengan cara meningkatkan ekskresi natrium dan air. Bagaimana bisa dikeskresi dengan baik, apabila terjadi pembesaran prostat?Pasti urin yang dikeluarkan sedikit sedangkan yang tertahan banyak. Hal tersebut akan menimbulkan retensi urin yang ditandai dengan benjolan di suprasimfisis.Jika berdasarkan pemicu, penatalaksanaan urin yang tepat adalah berusaha untuk : 1) Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik (adrenergik blocker) dan 2) Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar testosteron/DHT melalui penghambat 5-reduktase, 3) Pembedahan. Untuk penjelasan yang lebih jelas ada di nomor 11.

6. Apa penyebab nokturia pada pasien?Jelaskan mekanismenya!

7. Bagaimana mekanisme perubahan hormon sehingga menyebabkan terjadinya hiperplasia prostat?Adakah hubungan dengan usia pasien?Jelaskan!

8. Bagaimana dampak dari pembesaran prostat terhadap organ lain di sekitarnya?(komplikasi)Salah 1 dampak dari pembesaran prostat ini adalah bisa timbul adanya hernia inguinalis atau hemoroid karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra-abdominal.

9. Bagaimana cara pengelompokan gejala LUTS dalam 3 derajat berdasarkan skala I-PSS?Jelaskan!Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 129-130 dan 144.

10. Penyebab retensi urin?Jelaskan!Retensi urin terjadi ketika otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) dalam mengkompensasi keadaan hiperplasia prostat sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.Penjelasan tambahan ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 130.

11. Penatalaksanaan retensi urin?Memang benar yang diatasi adalah retensi urinnya terlebih dahulu. Tapi, bagaimana bisa diatasi retensi urinnya jika saluran kemihnya(bagian prostat) mengalami pembesaran. Biarpun diberikan diuretik, bukannya hal tersebut malah akan menambah parah keadaan. Cairan urin semakin banyak, tapi yang keluar hanya sedikit akibat pembesaran prostat. Menurut saya, jika berdasarkan pemicu, penatalaksanaan urin yang tepat adalah berusaha untuk : 1) Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik (adrenergik blocker) dan 2) Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar testosteron/DHT melalui penghambat 5-reduktase, 3) Melakukan pembedahan. Penghambat reseptor adrenergik- : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 136. Penghambat 5-reduktase : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 137. Pembedahan : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 137-142. Penatalaksanaan lainnya : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 124.

PR :1. Mekanisme hemodialisis?2. Mekanisme retinopati diabetika?Hubungkan dengan DM dan hipertensi?3. Kenapa eritrosit tetap ada di urin, padahal silinder hialin(-)?4. Bagaimana harusnya kondisi normal hepar pada Px. fisik teraba 1 jari di bawah costae?

Pertanyaan Tambahan (PT):1. Anatomi dan histologi kelenjar prostat? Anatomi : Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 125. Histologi :

2. Penjelasan mengenai tumor prostat?- Ada di buku dasar-dasar urologi, Basuki halaman 263-270.- Faktor resiko : Hormon(androgen), genetik, dan lingkungan.- Banyak upaya yang dditujukan untuk menemukan gen kanker prostat, Tetapi belum ada data yang definitif. Tampaknya terdapat suatu lokus kerentanan di kromosom 1, serta di kromosom 10 tempat gen penekan tumor PTEN berada. Yang cukup menarik, variasi rasial dalam jumlah pengulangan CAG di gen reseptor androgen tampaknya berkaitan dengan tingginya insidensi kanker pada orang Amerika keturunan Afrika. Secara mekanistis, polimorfisme ini mungkin berkaitan dengan efek androgen pada epitel prostat.- Histopatologi :Fotomikrograf adenokarsinoma prostat yang berdifferensiasi baik yang memperlihatkan kelenjar yang ramai berdesakan dan dilapisi oleh 1 lapisan sel kuboid. Pada tumorderajat tinggi, differensiasi kelenjar tidak begitu jelas.

Inti Masalah : Tidak bisa kencing dan ada riwayat sulit kencing serta tiap malam harus terbangun sampai 4x untuk kencing.(Pembesaran prostat) Px. fisik : Sakit sedang Px. abdomen : Benjolan di suprasimfisis, kenyal, nyeri tekan (+) Px. colok dubur : Prostat kenyal simetris Lab. : Ht 39% Urinalisis : Eritrosit 15/LPB, leukosit 5/LPB USG ginjal : Prostat membesar, normoechoic, 66cc

Materi yang berkaitan dengan pembesaran prostat : Kelenjar prostat terletak di sebelah inferior buli-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli atau mengakibatkan gangguan miksi. Kelenjar prostat terbagi menjadi zona perifer, zona sentral, zona transisional, fibromuskular anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar hiperplasia prostat terjadi pada zona transisional, sedangkan karsinoma prostat pada zona perifer. Pertumbuhan kelenjar prostat sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit androgen aktif yaitu dihidrotestosteron (DHT) oleh 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor Androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth faktor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Peningkatan kadar DHT memacu m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth faktor yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat.

Histologi kelenjar Prostat :