- Proses hematopoiesis

Sumber: Tortora, G.J. dan Derrickson, B.H. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. Twelfth Edition. Asia: Wiley.

Proses pembentukan komponen darah dinamakan hemopoiesis atau hematopoiesis. Sebelum lahir, hemopoiesis pertama kali terjadi di yolk sac dari embrio dan kemudian di hati, limpa, timus dan limfonodus dari fetus. Sumsum tulang merah menjadi tempat primer dari hemopoiesis di trimester terakhir dan berlanjut sebagai sumber dari sel darah sesudah lahir dan sepanjang hidup.

Sumsum tulang merah merupakan jaringan ikat yang memiliki vaskularisasi tinggi, terletak di ruang mikroskopis di antara trabekula tulang spongiosa. Dapat ditemukan terutama di aksial skeleton, pectoral dan pelvis panggul dan proksimal epifisis dari humerus dan femur. Sekitar 0.05-0.1% sumsum tulang merah berasal dari mesenkim dan dinamakan pluripoten stem sel atau hemocytoblast. Sel-sel ini memiliki kemampuan untuk berkembang menjadi banyak sel yang berbeda. Pada bayi baru lahir, seluruh sumsum tulang adalah sumsum tulang merah dengan demikian sangat aktif dalam produksi sel darah. Seiring berkembangnya individu dan pada dewasa, laju produksi sel darah menjadi menurun, sumsum tulang merah di medula (sumsum) kavitas tulang panjang dan digantikan sumsum tulang kuning, yang sebagian besar terdiri dari sel lemak. Dalam kondisi tertentu seperti perdarahan hebat, sumsum tulang kuning dapat kembali ke sumsum tulang merah dengan pemanjangan dari sumsum tulang merah ke sumsum tulang kuning dan repopulasi dari sumsum tulang kuning oleh pluripoten stem sel.

Stem sel di sumsum tulang merah berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel-sel darah, makrofag, sel retikuler, sel mast dan adiposit. Beberapa dari stem sel juga membentuk osteoblas, kondroblas, sel otot yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai pembentuk tulang, kartilago dan jaringan otot.

Setelah sel darah diproduksi di sumsum tulang, mereka memasuki aliran darah melalui sinusoid (juga dinamakan sinus), kapiler yang mengelilingi sel-sel dan serat sumsum tulang merah. Terkecuali limfosit, komponen yang terbentuk tidak membelah ketika meninggalkan sumsum tulang merah.

Dalam pembentukan sel darah, pluripoten stem sel di sumsum tulang merah memproduksi dua tipe dari stem sel, dinamakan myeloid stem sel dan limfoid stem sel. Myeloid stem sel berkembang di sumsum tulang dan menghasilkan sel darah merah, platelet, monosit, netrofil, eusinofil dan basofil. Limfoid stem sel berkembang di sumsum tulang namun perlu berkembang di jaringan limfatik untuk menghasilkan limfosit.

Selama hemopoiesis, beberapa myeloid stem sel berdiferensiasi menjadi sel-sel progenitor. Myeloid stem sel yang lain dan limfoid stem sel berkembang langsung menjadi sel-sel prekursor. Sel-sel progenitor yang tidak dapat lagi mereproduksi diri membentuk elemen spesifik dalam darah. Beberapa sel progenitor diketahui sebagai colony-forming unit (CFU). CFU mengindikasikan elemen matang dalam darah yang dihasilkannya: CFU-E memproduksi eritrosit, CFU-Meg memproduksi megakariosit, sumber dari platelet dan CFU-GM memproduksi granulosit (spesifik: netrofil) dan monosit. Sel progenitor, seperti stem sel, menyerupai limfosit dan tidak dapat dibedakan berdasarkan penampakan mikroskopisnya.

Berikutnya, sel yang dinamakan sel prekursor, juga diketahui sebagai blast. Selama beberapa pembelahan sel mereka berkembang menjadi elemen darah. Sebagai contoh, monoblast berkembang menjadi monosit, eusinofilik myeloblast berkembang menjadi eosinofil, dan sebagainya. Sel prekursor dapat dikenali berdasarkan penampakan mikroskopis.

Beberapa hormon seperti hemopoietic growth factors meregulasi diferensiasi dan proliferasi dari sel progenitor tertentu. Erythopoietin atau EPO meningkatkan jumblah dari prekursor sel darah merah. EPO diproduksi terutama oleh sel di ginjal yang terletak di antara tubulus ginjal (sel peritubular interstisial). Thrombopoietin atau TPO adalah hormon yang diproduksi oleh hati yang menstimulasi pembentukan platelet (trombosit) dari megakariosit.

Gambar 1. Asal, perkembangan dan struktur sel darah

- Pemeriksaan penunjang thalassemia

Sumber: Yaish Hassan M. Thalassemia. April 24, 2013. Available at http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah:

1. Darah

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah :

- Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

- Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

- Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.

- Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat.

- Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. Bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.

2. Elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia α adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia β kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.

3. Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.

4. Pemeriksaan rontgen

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkur dallang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan “hair on end” yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.

5. EKG dan Echocardiography

Untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantung. Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemia.

- Penyebab gatal pada anus

Infeksi cacing sering diduga pada anak yang menunjukkan rasa gatal di sekitar anus pada malam hari. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan melihat anus si anak pada malam hari dan menemukan cacing dewasa yang sedang keluar untuk bertelur. Jenis cacing yang dapat menimbulkan gatal pada anus antara lain Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis.