LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT HUSADA

DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I1. Lia Angelina Simbolon 11-2014-2682. Ling ling Pembimbing : dr.Johnny Nurman Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRS Husada Periode 18 Desember 2015 - 5 Maret 2016FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA

Topik: Kawasaki Disease IncompliteDokter Pembimbing : dr. Johnny Nurman Sp.AI. IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. AMHTanggal Lahir: 3 Maret 2015Umur: 9 bulan 9 hariJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Jl.Tarlina 1 No.15 008/005 Kel.Serdang Jakarta PusatAgama: IslamPendidikan : 6 SDSuku bangsa: IndonesiaTanggal masuk RS: 12 Januari 2016 IDENTITAS ORANG TUAAyah Nama lengkap : Tn. IF Umur: 30 tahun Suku bangsa: Indonesia Alamat: Jl.Tarlina 1 No.15 008/005 Kel.Serdang Jakarta Pusat Agama: Islam Pendidikan : - Pekerjaan: - Penghasilan: -Ibu Nama lengkap : Ny. H Umur: 25 tahun Suku bangsa: Indonesia Alamat: Jl.Tarlina 1 No.15 008/005 Kel.Serdang Jakarta Pusat Agama: Islam Pendidikan : - Pekerjaan: - Penghasilan: -

Hubungan dengan ayah: ayah kandungHubungan dengan ibu: ibu kandung

II. ANAMNESIS

Berdasarkan data rekam medis 01275003

Keluhan utama: Demam 5 hari SMRSKeluhan tambahan : Diare , muntah, lemas, seluruh punggung timbul bercak kemerahanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG5 hari SMRS pasien demam . Demam tinggi sepanjang hari. Pasien sempat berobat namun tidak ada perbaikan. Tidak ada muntah, mencret , batuk maupun pilek.2 hari SMRS, timbul bercak-bercak kemerahan pada seluruh tubuh, mata kemerahan. Batuk sedikit. 1 hari SMRS, pasien mencret 5x, muntah 5x.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada

SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)

Ayah Ibu

Pasien

DATA KELUARGA AYAH/WALIIBU/WALI

Umur (thn)30 tahun25 tahun

Perkawinan ke11

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila adaSehatSehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANPasien lahir secara spontan pervaginam ditolong oleh dokter .Ibu pasien tidak mengetahui apa itu APGAR, menurut yang Ibu pasien tahu saat lahir anaknya segera menangis kuat, tampak kemerahan, bergerak aktif dan tidak kejang. Masa gestasi 38 minggu. Berat badan lahir pasien adalah 2900 gram, panjang badan lahir 48 cm, Ibu pasien lupa ukuran lingkar kepala pasien .ibu pasien saat hamil rutin kontrol ke Rumah Sakit dan tidak mempunyai penyakit selama kehamilan.

Kurva LubchenkoKesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)Berat Badan Lahir terletak antara persentil 25 dan 50RIWAYAT PERTUMBUHANUmurBerat Badan

0 tahun2900 gram

9 bulan 9 hari7,4 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien meningkat sesuai RIWAYAT PERKEMBANGAN

Motorik KasarTengkurap: 4 bulanDuduk: 8 bulanMerangkak: belum bisa

Kesan: Tidak ada keterlambatan perkembangan pada pasien ini.RIWAYAT IMUNISASIProgram Pengembangan Imunisasi (PPI) / DiwajibkanImunisasiWaktu Pemberian

BulanBooster (tahun)

0123456912185612

Hepatitis BIII

Polio IIIIIIIV

BCGI

DPTIIIIII

CampakI

HibIIIIII

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap.Imunisasi non-PPI belum dilakukan

Riwayat Makanan

Asi sampai sekarang + susu formulaSusu formula mulai dari usia 3 bulanMakanan pendamping ASI mulai usia 6 bulan.

RIWAYAT PENYAKITPenyakit Penyakit

Diare +Morbili -

Otitis -Parotitis -

Radang paru-Demam berdarah-

Tuberkulosis -Demam tifoid-

Kejang -Cacingan -

Ginjal -Alergi-

Jantung -Kecelakaan -

Darah -Operasi -

Difteri -Lain-lain-

DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah: tidak diketahuiKeadaan Rumah: tidak di ketahuiVentilasi: tidak di ketahuiCahaya: tidak di ketahuiKeadaan kamar mandi : tidak diketahuiKeadaan Lingkungan: tidak diketahui

Kesan : -III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 12 januari 2016 jam 10.30 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vital: Frekuensi nadi : 120 x/menit Frekuensi napas : 30 x/menit Suhu : 38,5 oC

Data AntropometriLaki-laki 9 bulan 9 hari Berat badan : 7,4 kg Tinggi badan : - Interprestasi: Berat badan : 7,4 kg (berdasarkan kurva CDC , perbandingan usia dengan berat badan terletak di persentil

Kesan : status nutrisi normal PEMERIKSAAN SISTEMATISKepalaBentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, ubun-ubun cekungMataBentuk simetris, tampak cekung, palpebra inferior terdapar bercak kemerahan, konjungtiva palpebral hiperemis +/+, sklera hiperemis +/+ TelingaBentuk normotia, liang telinga kiri dan kanan lapang, hiperemis -/-, bulging -/-, serumen -/-.HidungBentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)MulutBentuk normal, sianosis (-), bibir kering , mulut kotor (-) LidahBentuk dan ukuran normal, kotor (-) tidak terdapat bercak-bercak putih.TonsilT1-T1Faringhiperemis (-), uvula di tengahLeherBentuk leher tidak ada kelainan,tidak terdapat pembesaran KGB Toraks:AnteriorPosterior

InspeksiBentuk normal,tidak ada gerakan dada tertinggal, retraksi sela iga (-), tipe pernapasan abdominal-thorakal, lesi kulit ( + ) makolopapuler erithemBentuk normal, lesi kulit (+) berupa makolopapuler erithem

PalpasiTidak teraba retraksi sela igaTidak teraba retraksi sela iga

Paru:AnteriorPosterior

InspeksiSimetris dalam keadaan statis dan dinamis-

PalpasiSimetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus dada kanan sama dengan dada kiri-

PerkusiSonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

AuskultasiPulmo dextra et sinistra :Suara nafas dasar vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)Pulmo dextra et sinistra :Suara nafas dasar vesikuler, Ronkhi basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung:Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tampak pada sela iga ke V garis midclavicularis sinistraPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga ke V garis midclavicularis sinistra.Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen: Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus, lesi makolopapuler erithem. Palpasi: teraba massa (-).Hepar : tidak teraba pembesaran heparLien: tidak teraba pembesran lien Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen. Auskultasi : Bising usus (+) tidak meningkat

Genitalia eksterna : laki-lakiEkstremitas: Akral teraba hangat, lesi makolopapuler erithem, edema (-), deformitas (-), sianosis (-) perfusi perifer baik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 12 Januari , jam 12 .35 WIB.Darah rutinHasilSatuanNilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin11,7g/dL10,7 14,7

Hematokrit34%31 43

Jumlah Leukosit9,810^3/L5.5 15.5

jumlahTrombosit264ribu/L150 450

MCV82 fL74 106

MCH28pg/mL21 33

MCHCEritrosit 34 4,18g/dLjuta/L

28 323,6 5,2

KIMIA KLINIKKalium Natrium Klorida Kalsium

IMUNILOGISalmonella Typhi IgM4,11361057,7

2.0 negatifMmol/LMmol/LMmol/LMg/dL

index3,5-5136-13898-10982-10,6

Negatif

ANALISA FASES

MakroskopisWarnaKonsistensiPusLendirDarahMikroskopisLeukositEritrositE.coliE.HystolyticaTelur cacing Ascaris Telur c.AnkylostomaTelur cacing OxyriusTelur c. trichiurisSisa perncernaanSerat ototSerat tumbuhanAmilum Lemak

Hijau mudaLembekNegatifPositifNegatif

>300Negatif NegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

NegatifNegatif Negatif positif

/ LPB/LPB

NegatifNegatifNegatif

NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

NegatifNegatifNegatifNegatif

V. RESUME5 hari SMRS pasien demam, Tidak ada muntah, mencret , batuk maupun pilek. 2 hari SMRS, timbul bercak-bercak kemerahan pada seluruh tubuh, mata kemerahan. Batuk sedikit.1 hari SMRS, pasien mencret 5x, muntah 5x.Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis Frekuensi nadi 12 x0/menit Frekuensi napas 30 x/menit Suhu 38,6 oC Berat badan 7,4 kg dalam umur 9 bulan 9 hari Mata : cekung, sclera hiperemis , lesi makulopapuler erithem pada palpebra inferior. Bibir : kering Thorax anterior dan posterior : lesi makulopapuler erithem Abdomen : lesi makulopapuler erithem Ektremitas : lesi makulopapuler erithem

Hasil laboratorium tanggal 12 Januari 2016 : Imunologi : Salmonella Typhi IgM : Negatif Urinalisa : leukosit >30 / LPBVI. DIAGNOSIS KERJA Gastroenteritis akut ec.virus dengan dehidrasi sedang Suspek morbiliVII. DIAGNOSIS BANDINGDHFCikungunya

VIII. PENATALAKSANAANNon medika mentosa Diet Susu formula free laktosa

Medika mentosa Infus Kaen 3B 700ml/ 3jam kemudian dilanjutkan dengan 700ml/24 jam Ondansentron IV 3x 1mg Interlac 1x 5 tetes / PO Orezinc 1x2,5 ml/ PO Vit A 100.000 IU/ PO Farmadol 4-6 x 100mg IV drip Amikasin IV 1x100mg Ceftriaxone drip 1x 500mg Monitor TTV setiap 4 jam

IX. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UP13 januari 2016

SHari ke 6. Demam + , diare berkurang

OKU : tampak sakit sedang.Kesadaran : compos mentis.Frekuensi nadi :122 x/menit.Frekuensi napas :28 x/menit.Suhu : 40,4C , 39,1C, 38,2 C , 38,9C , 39,2C , 39CPemeriksaan fisik: Mata : sedikit edema Cor /pulmo : dalam batas normal Makulopapular erithem di badan + Akral hangat

AInfection diarrheaMorbili

P Infus Kaen 3B 500ml/24 jam Ondansentron IV 3x 1mg Interlac 1x 5 tetes / PO Orezinc 1x2,5 ml/ PO Vit A 100.000 IU/ PO Farmadol 4-6 x 100mg IV drip Amikasin IV 1x100mg Ceftriaxone drip 1x 500mg Monitor TTV setiap 4 jam

14 januari 2016

SHari ke 7. Demam + , batuk

OKU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis.Frekuensi nadi : 120 x/menit.Frekuensi napas : 27 x/menit.Suhu : 39,0 C , 39,0C, 38,4C , 38,6C , 40,9C , 39,1C c/p : dalam batas normal abdomen : , pembesaran hati - , nyeri tekan epigastrium Makulopapular hiperpigmentasi di kedua ekstremitas

AInfection diarrheaRubella

P Infus Kaen 3B 500ml/24 jam Ondansentron IV 3x 1mg Interlac 1x 5 tetes / PO Orezinc 1x2,5 ml/ PO Vit A 100.000 IU/ PO Farmadol 4-6 x 100mg IV drip Amikasin IV 1x100mg Ceftriaxone drip 1x 500mg Monitor TTV setiap 4 jam Inhalasi ventolin 1ml+ 1ml pullmocort + 1ml Nacl 0,9% 2x1 hari

15 januari 2016

SHari ke 7. Demam +

OKU : tampak sakit sedang.Kesadaran : compos mentis.Frekuensi nadi : 121 x/menit.Frekuensi napas : 28 x/menit.Suhu : 39,0 C , 38,4C, 37,8C , 37,5C , 37,4C , 38,4C c/p : dalam batas normal abdomen : , pembesaran hati - , nyeri tekan epigastrium Makulopapular hiperpigmentasi di kedua ekstremitas

AGEA ec virusRubella

P Infus Kaen 3B 500ml/24 jam Ondansentron IV 3x 1mg Interlac 1x 5 tetes / PO Orezinc 1x2,5 ml/ PO Vit A 100.000 IU/ PO Farmadol 4-6 x 100mg IV drip Amikasin IV 1x100mg Ceftriaxone drip 1x 500mg Monitor TTV setiap 4 jam Inhalasi ventolin 1ml+ 1ml pullmocort + 1ml Nacl 0,9% 2x1 hari

Laboratorium tanggal 15 Januari , jam 14 .35 WIB.Darah lengkapHasilSatuanNilai Normal

HEMATOLOGI

LEDH 105 Mm/jam0-10

HemoglobinL 9,8g/dL10,7 14,7

HematokritL 29%31 43

Jumlah LeukositH 21,110^3/L5.5 15.5

jumlahTrombosit457ribu/L150 450

MCV82 fL74 106

MCH28pg/mL21 33

Hitung Jenis

BasofilEosinofil Neutrofil BatangNeutrofil SegmenLimfositMonositEritrositRetikulositKIMIA KLINIKCRP Kuantiatif

IMUNILOGISalmonella thypi IgM 020 573653,460.70

H 18,35

2,0 negatif%%%%%%juta%

Mg/dL

0-11-50-817-6020-701-113,6-5,20.5-2.0

< 0,5

Negatif

16 januari 2016

SHari ke 8. Demam +, bibir merah +, lidah merah belum ada bentol2 ,

OKU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis.Frekuensi nadi : 121 x/menit.Frekuensi napas : 27 x/menit.Suhu : 38 4C , 37,6C, 36,1C , 39C , 38C , 37,4C , 38,1C, 36,4C Mulut : bibir merah ( cherry lips ) Leher : cervical limp nodes + sisi kiri c/p : dalam batas normal abdomen : Bising usus normal ekstremitas : jari2 tidak bengkak

AInfection diarrheaSusp. Kawasaki disease incomplete

P Infus Kaen 3B 500ml/24 jam Aspirin 4x50mg/PO Ranitidine iv 3x 0,5 mg Premedikasi pemberian IVIG : dexametason iv 1 mg dan recondyl iv 5mg IVIG diberikan : 1. 30 menit ke I 4,5ml/jam2. 30 menit ke II 9ml/jam3. 30 menit ke III 18ml/jam4. 30 menit ke IV 36ml/ jam5. Sisa IVIG diberikan dalam 36ml/jam hingga selesai Selama pemberian IVIG stop cairan IV dan lakukan monitor 1. Suhu tiap 2 jam2. Nadi, RR , saturasi O2 tiap 1 jam Hentikan IVIG bila terdapat reaksi alergi Ondansentron IV 3x 1mg Interlac 1x 5 tetes / PO Orezinc 1x2,5 ml/ PO Vit A 100.000 IU/ PO Farmadol 4-6 x 100mg IV drip Amikasin IV 1x100mg Ceftriaxone drip 1x 500mg Monitor TTV setiap 4 jam Inhalasi ventolin 1ml+ 1ml pullmocort + 1ml Nacl 0,9% 2x1 hari

Hasil observasi tanggal 16 januari 2016Jam Suhu Nadi RRSaturasi O2

22.2523.2500.2501.2502.2503.2504.2505.2506.2538,1 38.1-36,3-36,1-36,7-134x/menit130x/menit133x/menit94x/menit97x/menit111x/menit95x/menit97x/menit126x/menit32xmenit/36x/menit36x/menit40x/menit40x/menit36x/menit36x/menit38x/menit44x/menit

99%97%97%95%97%97%96%98%98%

Laboratorium tanggal 16 Januari , jam 20 .53 WIB.URINALISAWarnaKejernihanBerat jenis pHprotein glukosaketon bilirubinnitrit leukosit esterase Sedimen leukosit eritrositsel epitel Bakteria Kristal SilinderGranularHyalinTrichomonas V Darah samarUrobiliniogen

KuningJernih 1,002H 8,0NegatifNegatif NegatifNegatifNegatif Negatif

111+NegatifNegatif

00NegatifNegatifnormal

mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL

Leu/L

LPB/HFFLPB/HFF

/LPK/LPK

mg/dL

KuningJernih1,015-1.0254,8-7,4