Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

download Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

of 7

Transcript of Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    1/7

    STATUS NEONATUS

    I. IDENTIFIKASI Nama : By. Tri Asteti Umur : 2 hari Jenis kelamin : Laki - laki Berat badan : 1800 gram Tinggi badan : 36 cm Agama : Islam

    Alamat : Jl. Nasional No.63 RT 16 Plaju Ulu 30266 Palembang MRS : 13 Jnuari 2014

    II. ANAMNESAKeluhan Utama : tangis merintih

    Keluhan tambahan `: sesak napas

    III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

    Bayi laki-laki, lahir di luar ditolong bidan dari Ibu G3P2A0 hamil 32 minggu, bayi

    langsung menangis, A/S tidak diketahui. Bayi lahir tanggal 13 Januari 2014 pukul

    17.00 WIB. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 42 cm, aktifitas

    hipoaktif, refleks hisap sedang, refleks tangis merintih. Riwayat Ibu demam (-),

    riwayat KPSW (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (-), berbau busuk (-). Ibu diare 1

    hari SMRS, frekuensi 7x/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas

    dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan.

    Riwayat injeksi vit. K (-).

    Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI

    Palembang.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    (-)

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    2/7

    Riwayat Sosial Ekonomi

    Os adalah anak ketiga dari pasangan Tn. J, usia 45 tahun dengan pendidikan terakhir

    adallah SMA dan bekerja sebagai Polisi, dengan Ny. TA, usia 41 tahun dengan

    pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja ( ibu rumah tangga). Penghasilan per

    bulan rata-rata Rp. 2.500.000,00.

    Kesan : sosisal ekonomi menengah

    Riwayat Kehamilan

    GPA : G3P2A0 HPHT : lupa Periksa hamil : bidan, 3x usia kehamilan 6 bulan, 7 bulan dan

    8 bulan

    Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilana. Minum alkohol : Tidak pernah

    b. Merokok : Tidak pernahc. Makan obat-obatan tertentu : Tidak pernah Penyakit atau komplikasi kehamilan : -Riwayat Persalinan

    Persentasi : KepalaCara persalinan : spontanTindakan : -KPSW : Tidak adaRiwayat demam dalam kehamilan : TidakadaRiwayat ketuban kental, hijau, bau : Tidak adaTempat lahir : Palembang

    Keadaan bayi saat lahir

    Jenis kelamin : Laki- lakiKelahiran : TunggalKondisi saat lahir : Hidup

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    3/7

    IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan tanggal 15

    Januari 2014

    Pemeriksaan tanggal 13

    Januari 2014 (saat pasien

    MRS)

    Pemeriksaan Umum

    Keadaan umum

    Kesadaran

    Berat badan

    Panjang badan

    Lingkar kepala

    Lingkar lengan atas

    Aktivitas

    Refleks hisap

    Tangis

    Anemis

    Sianosis

    Ikterus

    Dispneu

    HR

    Suhu

    Pernafasan ,

    Tampak Sakit sedang

    Compos mentis

    1800 gram

    42 cm

    30 cm

    7,5 cm

    Aktif

    Kuat

    Sedang

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    146x/menit

    36,80C

    52 x/menit

    Tampak Sakit sedang

    Compos mentis

    1800 gram

    42 cm

    30 cm

    7,5 cm

    hipoaktif

    sedang

    merintih

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    140x/menit

    36,50C

    65 x/menit

    Keadaan Spesifik :

    Kepala

    Lingkar kepala

    Mata

    Hidung

    UUB rata

    30 cm

    Nistagmus (-), pupil bulat,

    Isokor, diameter 3 mm / 3

    mm, Refleks cahaya (+/+),

    Konjunctiva Anemis (-/-),

    Sklera Ikterik (-/-)

    NCH (-/-), epistaksis (-),

    sekret (-), Septum Deviasi

    (-)

    UUB rata

    30 cm

    Nistagmus (-), pupil bulat,

    Isokor, diameter 3 mm / 3

    mm, Refleks cahaya (+/+),

    Konjunctiva Anemis (-/-),

    Sklera Ikterik (-/-)

    NCH (+/+), epistaksis (-),

    sekret (-), Septum Deviasi (-)

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    4/7

    Mulut

    Trauma lahir

    Leher

    Thoraks

    Cor

    Pulmo

    Abdomen

    Lipat paha dan

    Genitalia

    Ekstremitas

    Bibir Sianosis (-)

    Caput succedeneum (-),

    cephal hematom (-)

    Pembesaran KGB (-)

    Bentuk Simetris,

    pergerakan simetris,

    retraksi (+) intercostae dan

    subcostae

    Bunyi jantung I dan II

    normal, murmur (-), gallop

    (-)

    Vesikuler (+) normal,

    rhonki (-), wheezing (-)

    Datar, lemas, hepar lien

    tak teraba, cubitan kulit

    kembali cepat, bising usus

    (+) normal

    Pembesaran KGB (-),

    ruam liat paha (-), penis

    dan scrotum dalam batas

    normal

    Akral hangat, CRT < 3

    detik, Fraktur tidak ada,

    dislokasi tidak ada

    Bibir Sianosis (-)

    Caput succedeneum (-),

    cephal hematom (-)

    Pembesaran KGB (-)

    Bentuk Simetris, pergerakan

    simetris, retraksi (+)

    intercostae dan subcostae

    Bunyi jantung I dan II

    normal, murmur (-), gallop (-)

    Vesikuler (+) normal, rhonki

    (-), wheezing (-)

    Datar, lemas, hepar lien tak

    teraba, cubitan kulit kembali

    cepat, bising usus (+) normal

    Pe

    mbesaran KGB (-), ruam liat

    paha (-), penis dan scrotum

    dalam batas normal

    Akral hangat, CRT < 3 detik,

    Fraktur tidak ada, dislokasi

    tidak ada

    Refleks Primitif

    Oral

    Moro

    Tonic Neck

    Withdrawal

    Plantar Grasp

    Palmar Grasp

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    5/7

    V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Laboratorium tanggal 13 Januari 2014

    Hb : 15,9 g/dl

    Leukosit : 13.700/mm3

    Trombosit : 177.000/mm3

    Hematokrit : 46%

    LED : 5mm/jam

    Diff.count : 0/1/2/44/46/7

    CRP : (-) ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas

    dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan.

    Riwayat injeksi vit. K (-).

    Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI

    Palembang.

    Pada pemeriksaan fisik umum saat bayi MRS didapatkan kesadaran compos

    mentis, HR 140x/m pernapasan, pernapasan 65x/ menit, suhu 36,5, berat badan 1800

    gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 30 cm, hipoaktif, refleks hisap sedang,

    refleks tangis merintih, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+). Pada

    pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas cuping hidung (+/+), retraksi (+)

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    6/7

    intercostae dan subcostae. Pada pemeriksaan fisik umum tanggal 15 Januari 2014

    telah ada perbaikan dengan kesadaran compos mentis, HR 146x/m pernapasan,

    pernapasan 52x/ menit, suhu 36,8, berat badan 1800 gram, panjang badan 42 cm,

    lingkar kepala 30 cm, aktif, refleks hisap kuat,refleks tangis sedang, anemis (-),

    ikterik (-), sianosis (-),dispneu (-).Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas

    cuping hidung (-/-), retraksi (+) intercostae dan subcostae.

    Dari pemeriksaan penunjang laboratorium saat bayi MRS (tanggal 13 Januari

    2014), didapatkan hasil Hb 15,9 g/dl, Leukosit 13.700/mm3, Trombosit

    177.000/mm3, Hematokrit 46%, LED 5mm/jam, Diff.count : 0/1/2/44/46/7, CRP (-)

  • 8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

    7/7