Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

8/13/2019 Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

1/7

STATUS NEONATUS

I. IDENTIFIKASI Nama : By. Tri Asteti Umur : 2 hari Jenis kelamin : Laki - laki Berat badan : 1800 gram Tinggi badan : 36 cm Agama : Islam

Alamat : Jl. Nasional No.63 RT 16 Plaju Ulu 30266 Palembang MRS : 13 Jnuari 2014

II. ANAMNESAKeluhan Utama : tangis merintih

Keluhan tambahan `: sesak napas

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Bayi laki-laki, lahir di luar ditolong bidan dari Ibu G3P2A0 hamil 32 minggu, bayi

langsung menangis, A/S tidak diketahui. Bayi lahir tanggal 13 Januari 2014 pukul

17.00 WIB. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 42 cm, aktifitas

hipoaktif, refleks hisap sedang, refleks tangis merintih. Riwayat Ibu demam (-),

riwayat KPSW (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (-), berbau busuk (-). Ibu diare 1

hari SMRS, frekuensi 7x/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas

dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan.

Riwayat injeksi vit. K (-).

Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI

Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-)


2/7

Riwayat Sosial Ekonomi

Os adalah anak ketiga dari pasangan Tn. J, usia 45 tahun dengan pendidikan terakhir

adallah SMA dan bekerja sebagai Polisi, dengan Ny. TA, usia 41 tahun dengan

pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja ( ibu rumah tangga). Penghasilan per

bulan rata-rata Rp. 2.500.000,00.

Kesan : sosisal ekonomi menengah

Riwayat Kehamilan

GPA : G3P2A0 HPHT : lupa Periksa hamil : bidan, 3x usia kehamilan 6 bulan, 7 bulan dan

8 bulan

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilana. Minum alkohol : Tidak pernah

b. Merokok : Tidak pernahc. Makan obat-obatan tertentu : Tidak pernah Penyakit atau komplikasi kehamilan : -Riwayat Persalinan

Persentasi : KepalaCara persalinan : spontanTindakan : -KPSW : Tidak adaRiwayat demam dalam kehamilan : TidakadaRiwayat ketuban kental, hijau, bau : Tidak adaTempat lahir : Palembang

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin : Laki- lakiKelahiran : TunggalKondisi saat lahir : Hidup


3/7

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan tanggal 15

Januari 2014

Pemeriksaan tanggal 13

Januari 2014 (saat pasien

MRS)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum

Kesadaran

Berat badan

Panjang badan

Lingkar kepala

Lingkar lengan atas

Aktivitas

Refleks hisap

Tangis

Anemis

Sianosis

Ikterus

Dispneu

HR

Suhu

Pernafasan ,

Tampak Sakit sedang

Compos mentis

1800 gram

42 cm

30 cm

7,5 cm

Aktif

Kuat

Sedang

(-)

(-)

(-)

(-)

146x/menit

36,80C

52 x/menit

Tampak Sakit sedang

Compos mentis

1800 gram

42 cm

30 cm

7,5 cm

hipoaktif

sedang

merintih

(-)

(-)

(-)

(-)

140x/menit

36,50C

65 x/menit

Keadaan Spesifik :

Kepala

Lingkar kepala

Mata

Hidung

UUB rata

30 cm

Nistagmus (-), pupil bulat,

Isokor, diameter 3 mm / 3

mm, Refleks cahaya (+/+),

Konjunctiva Anemis (-/-),

Sklera Ikterik (-/-)

NCH (-/-), epistaksis (-),

sekret (-), Septum Deviasi

(-)

UUB rata

30 cm

Nistagmus (-), pupil bulat,

Isokor, diameter 3 mm / 3

mm, Refleks cahaya (+/+),

Konjunctiva Anemis (-/-),

Sklera Ikterik (-/-)

NCH (+/+), epistaksis (-),

sekret (-), Septum Deviasi (-)


4/7

Mulut

Trauma lahir

Leher

Thoraks

Cor

Pulmo

Abdomen

Lipat paha dan

Genitalia

Ekstremitas

Bibir Sianosis (-)

Caput succedeneum (-),

cephal hematom (-)

Pembesaran KGB (-)

Bentuk Simetris,

pergerakan simetris,

retraksi (+) intercostae dan

subcostae

Bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop

(-)

Vesikuler (+) normal,

rhonki (-), wheezing (-)

Datar, lemas, hepar lien

tak teraba, cubitan kulit

kembali cepat, bising usus

(+) normal

Pembesaran KGB (-),

ruam liat paha (-), penis

dan scrotum dalam batas

normal

Akral hangat, CRT < 3

detik, Fraktur tidak ada,

dislokasi tidak ada

Bibir Sianosis (-)

Caput succedeneum (-),

cephal hematom (-)

Pembesaran KGB (-)

Bentuk Simetris, pergerakan

simetris, retraksi (+)

intercostae dan subcostae

Bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop (-)

Vesikuler (+) normal, rhonki

(-), wheezing (-)

Datar, lemas, hepar lien tak

teraba, cubitan kulit kembali

cepat, bising usus (+) normal

Pe

mbesaran KGB (-), ruam liat

paha (-), penis dan scrotum

dalam batas normal

Akral hangat, CRT < 3 detik,

Fraktur tidak ada, dislokasi

tidak ada

Refleks Primitif

Oral

Moro

Tonic Neck

Withdrawal

Plantar Grasp

Palmar Grasp

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)


5/7

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 13 Januari 2014

Hb : 15,9 g/dl

Leukosit : 13.700/mm3

Trombosit : 177.000/mm3

Hematokrit : 46%

LED : 5mm/jam

Diff.count : 0/1/2/44/46/7

CRP : (-) ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas

dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan.

Riwayat injeksi vit. K (-).

Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI

Palembang.

Pada pemeriksaan fisik umum saat bayi MRS didapatkan kesadaran compos

mentis, HR 140x/m pernapasan, pernapasan 65x/ menit, suhu 36,5, berat badan 1800

gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 30 cm, hipoaktif, refleks hisap sedang,

refleks tangis merintih, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+). Pada

pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas cuping hidung (+/+), retraksi (+)


6/7

intercostae dan subcostae. Pada pemeriksaan fisik umum tanggal 15 Januari 2014

telah ada perbaikan dengan kesadaran compos mentis, HR 146x/m pernapasan,

pernapasan 52x/ menit, suhu 36,8, berat badan 1800 gram, panjang badan 42 cm,

lingkar kepala 30 cm, aktif, refleks hisap kuat,refleks tangis sedang, anemis (-),

ikterik (-), sianosis (-),dispneu (-).Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas

cuping hidung (-/-), retraksi (+) intercostae dan subcostae.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium saat bayi MRS (tanggal 13 Januari

2014), didapatkan hasil Hb 15,9 g/dl, Leukosit 13.700/mm3, Trombosit

177.000/mm3, Hematokrit 46%, LED 5mm/jam, Diff.count : 0/1/2/44/46/7, CRP (-)


7/7

Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS

Documents

Transcript of Diskusi Kasus Bari STATUS NEONATUS