1

BAB IPENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Disfagia diartikan sebagai perasaan "melekat" atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring atau esofagus. Disfagia dapat terjadi kongenital atau didapat dan harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Sedangkan odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri. Acapkali odinofagia dan disfagia terjadi bersama-sama tetapi kedua gejala ini dapat terjadi secara sendiri-sendiri. Disfagia dan odinofagia merupakan gejala utama penyakit faring atau esofagus yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Sehubungan dengan hal tersebut, penting bagi seorang dokter untuk memahami dengan baik struktur makroskopik dan mikroskopis organ-organ yang berperan dalam proses menelan, mekanisme menelan, definisi dari disfagia dan odinofagia, klasifikasi disfagia, serta pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis dari gejala disfagia dan odinofagia yang didapat agar dapat memberikan penanganan yang tepat kepada pasien. Diharapkan dengan disusunnya refarat ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa mengenai disfagia dan odinofagia.Dalam tinjauan pustaka, penulis membahas secara singkat mengenai struktur makroskopik dan mikroskopis organ-organ yang berperan dalam proses menelan, mekanisme menelan, definisi dari disfagia dan odinofagia, klasifikasi disfagia, serta pemeriksaan fisik untuk disfagia dan odinofagia.

2. Tujuan dan Manfaat

Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai berikut: 1. Untuk mengetahui dan menjelaskan struktur makroskopik dan mikroskopis organ-organ yang berperan dalam proses menelan.2. Untuk mengetahui dan menjelaskan mekanisme menelan.3. Untuk mengetahui dan menjelaskan definisi dari disfagia dan odinofagia.4. Untuk mengetahui dan menjelaskan klasifikasi disfagia.5. Untuk mengetahui dan menjelaskan cara pemeriksaan fisik untuk disfagia dan odinofagia.

Manfaat yang dapat diperoleh dari disusunnya referat ini adalah mampu memberikan pengetahuan dan wawasan yang lebih luas mengenai gejala penyakit yang berkenaan dengan sistem pencernaan, terutama disfagia dan odinofagia, bagi mahasiswa dan penulis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Faring dan Esofagus

1. Anatomi Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan ke bawah faring berhubungan dengan esofagus melalui aditus faring. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring). 1. Otot-otot FaringOtot-otot faring tersusun otot-otot intrinsik dan ekstrinsik. Otot-otot ekstinsik faring terdiri dari m.konstriktor faring superior, media dan inferior. Kerja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring. Otot-otot ini dipersarafi oleh n.vagus (n.X).Otot-otot intrinsik faring adalah m.stilofaring, m.salpingofaring dan m.palatofaring. M.stilofaring dan m. salpingofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Jadi kedua otot ini bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting pada waktu menelan. M.stilofaring dipersarafi oleh n.glosofaringeus sedangkan m.palatofaring dipersarafi oleh n.vagus.Selain otot-otot faring, pada palatum mole terdapat lima pasang otot yang berperan bersama otot-otot faring dalam proses menelan yaitu m.levator veli palatini, m.tensor veli palatini, m.palatoglosus, m.palatofaring dan m.azigos uvula.M.levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba Eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.vagus.M.tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba Eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.vagus.M.palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus faring. Otot ini dipersarafi oleh n.vagus. M.palatofaring membentuk arkus posterior faring. Otot ini dipersarafi oleh n.vagus.M.azigos uvula merupakan otot yang kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini dipersarafi oleh n.vagus.Gambar 2.1 dibawah adalah Gambar Otot-Otot Faring.

Gambar 2.1 Otot-Otot Faring.(Moore, 2002)

2. PerdarahanFaring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama berasal dari cabang a.karotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fausial) serta dari cabang a.maksila interna yakni cabang palatina superior.3. PersarafanPersarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.vagus, cabang dari n.glosofaring dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaring yang dipersarafi langsung oleh cabang n.glosofaring (n.glosofaringeus).4. Aliran LimfeAliran limfe dari dinding faring dapat melalui 3 saluran, yakni superior, media dan inferior. Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran Iimfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas, sedangkan saluran limfe inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.Berdasarkan letaknya faring dibagi atas : 1. NasofaringBatas nasofaring di bagian atas adalah dasar tengkorak, di bagian bawah adalah palatum mole, ke depan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal.Nasofaring yang relatif kecil, mengandung serta berhubungan erat dengan beberapa struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resesus faring yang disebut fossa Rosenmuller, kantong Rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring di atas penonjolan kartlago tuba Eustachius, koana, foramen jugulare, yang dilalui oleh n.glosofaring, n.vagus dan n.asesorius spinal saraf kranial dan v.jugularis interna, bagian petrosus os temporalis dan foramen laserum dan muara tuba Eustachius.2. OrofaringOrofaring disebut juga mesofaring, dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawah adalah tepi atas epiglotis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal.Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.a. Dinding Posterior FaringSecara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring. abses retrofaring, serta gangguan otot-otot di bagian tersebut. Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus.b. Fosa TonsilFosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fosa supra tonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring, dan disebut kapsul yang sebenarnya bukan merupakan kapsul yang sebenarnya.c. TonsilTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya.Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina asendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring asendens dan a.lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus.3. Laringofaring (Hipofaring)Batas laringofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior ialah faring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah vertebra servikal. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan faring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan faring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga "kantong pil" (pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut di situ.Di bawah valekula terdapat epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan pada perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus.Nervus laring superior berjalan di bawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian analgesia lokal di faring dan faring pada tindakan laringoskopi langsung.Gambar 2.2 dibawah adalah Gambar Pembagian Ruang Faring.

Gambar 2.2 Pembagian Ruang Faring.(Moore, 2002)

Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting, yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring.1. Ruang RetrofaringDinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, fasia faringobasilaris dan otot-otot faring. Ruang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia prevertebralis. Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari fasia servikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di sebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak. Kejadiannya ialah karena di ruang retrofaring terdapat kelenjar-kelenjar limfa. Pada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah, nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. Kelenjar limfa di ruang retrofaring ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak.2.Ruang ParafaringRuang ini berbentuk kerucut dengan dasamya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu majus os hyoid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh m.konstriktor faring superior, batas luamya adalah ramus asendens mandibula yang melekat dengan m.pterigoid intema dan bagian posterior kelenjar parotis.Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloid dengan otot yang melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akibat tonsil yang meradang, beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis.Bagian yang lebih sempit di bagian posterior (post styloid) berisi a.karotis interna, v.jugularis intema, n.vagus, yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid sheath). Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis. (Soepardi, 2007)Nervus glosofaringeus merupakan saraf motorik utama bagi faring, yang memegang peran penting dalam mekanisme menelan. Nevus glosofaringeus mensarafi otot stilofaringeus yang merupakan levator faring. Bersama-sama dengan kontraksi otot-otot arkus faringeus, muskulus stilofaringeus melaksanakan tugas memindahkan makanan dari mulut ke faring. Bagian lain dari faring dipersarafi oleh nervus vagus. Di samping tugas motorik, nervus glosofaringeus mengurus inervasi sensorik eksteroseptif permukaan orofaring, dan pengecapan 1/3 bagian belakang lidah. Maka gangguan terhadap nervus glosofaringeus akan menimbulkan : gangguan menelan, gangguan pengecapan, dan gangguan perasaan protopatik di sekitar orofaring. Karena mekanisme menelan merupakan kerja integratif saraf otak fasialis, glosofaringeus dan vagus, maka gangguan menelan dibahas sebagai manifestasi akibat gangguan saraf otak terintegrasi. (Sidharta, 2008)

2. Anatomi Esofagus

Esofagus berupa pipa yang berotot, dengan panjang 25 cm, berawal pada faring dan beralih menjadi gaster. Esofagus berawal dari segmentasi di bawah cartilago krikoidea, melintas ke inferior dan beralih menjadi gaster pada ostium cardiacum. Esofagus terletak antara trakea dan corpora vertebra cervical. Bagian dekstra dan sinistra esofagus bersentuhan dengan pleura cervicalis, antara pleura dan esofagus terdapat ductus thoracicus.Perjalanan esofagus ada 3 bagian yaitu :1. Mengikuti lengkung kolumna vertebralis, ke caudal lewat leher dan menembus mediastinum posterior. 2. Menembus diafragma di sebelah kiri bidang median.3. Bermuara pada cardia ventriculi segmentasi kartilage kostalis 7 sebelah kiri dan vertebra torakal 10 atau 11.Bagian distal esofagus dikelilingi oleh pleksus esofagealis. Dalam abdomen esofagus tertutup peritoneum di ventral dan lateral.Esofagus pars abdominal yang pendek mendapat perdarahan dari a.gastrika sinistra cabang dari trunkus coeliacus dan a.phrenica inferior sinistra.Penyaluran balik darah venosa terjadi melalui v.gastrica sinistra kemudian ke v.portal dan juga bermuara ke v.azygos. Aliran limfe disalurkan ke nl.gastrici sinistra, bersama nl.eferennya mengalir ke nl.coelici. Persarafan esofagus berasal darr kedua Trunkus vagalis (rami gastrici anterior dan rami gastrici posterior), kedua Trukus simpatikus, N.sphlanicus major, N.sphlanicus minor, dan dari pleksus saraf sekeliling a.gastrika sinistra dan a.phrenica inferior. (Moore, 2002)Gambar 2.3 dibawah adalah Gambar Esofagus.

Gambar 2.3 Gambar Esofagus.(Moore, 2002)

2. Histologi Faring dan Esofagus

1. Histologi Faring

Unsur-unsur histologi faring meliputi mukosa, palut lendir (mucous blanket) dan otot.1. MukosaBentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada letaknya. Pada nasofaring karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedangkan epitelnya silindris berlapis yang mengandung sel goblet. Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan tidak bersilia.Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial. Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan.2. Palut Lendir (Mucous Blanket)Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang terletak di atas silia dan bergerak. sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. Palut lendir ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. Palut lendir ini mengandung enzim Lyzozyme yang penting untuk proteksi.3. OtotOtot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot yang sirkular terletak di sebelah luar. Otot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian bawahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut "rafe faring". Otot-otot sirkuler faring berfungsi untuk mengecilkan lumen faring. Sedangkan otot-otot yang longitudinal terletak di sebelah dalam dan berfungsi mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan berbicara. (Soepardi, 2007)

2. Histologi Esofagus

Esofagus adalah suatu saluran panjang dan lunak yang panjangnya kira-kira 10 inci (meluas dari faring sampai ke lambung). Saluran ini terletak di posterior trakea dan sebagian besar ditemukan di dalam mediastinum rongga toraks. Esofagus menembus diafragma muskular, dan sebagian kecil saluran ini memasuki rongga abdomen sebelum berakhir pada lambung. Di rongga toraks, esofagus dikelilingi oleh jaringan ikat adventisia. Di rongga abdomen, esofagus membentuk serosa dikelilingi oleh mesotelium (suatu epitel gepeng sederhana). Lumen esofagus dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan keratin. Pada saat saluran ini kosong, lumennya memperlihatkan banyak lipatan longitudinal sementara pada lapisan mukosa. Dinding luar esofagus terdiri atas otot rangka (sepertiga atas esofagus), campuran otot rangka dan otot polos (sepertiga tengah esofagus), dan otot polos (sepertiga bawah esofagus).Fungsi utama esofagus adalah mengalirkan cairan dan makanan yang sudah dikunyah atau bolus dari rongga mulut masuk ke lambung. Untuk melaksanakan fungsi ini, lumen esofagus dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa keratin sebagai pelindung. Kelenjar yang juga ikut membantu fungsi konduksi adalah kelenjar esophageal yang terdapat di dinding jaringan ikat. Kelenjar ini menghasilkan produk sekresi yaitu mucus, yang disalurkan melalui duktus ekskretorius melalui epitel untuk melumasi lumen esofagus. Bolus makanan dipindahkan ke lambung melalui esofagus dengan bantuan kontraksi otot esofagus yang disebut gerakan peristaltik. Di ujung bawah esofagus terdapat sebuah otot , yaitu sfinkter gastroesofageal yang berfungsi menutup lumen dan mencegah regurgutasi makanan yang sudah ditelan ke dalam esofagus. (Eroschenko, 2003)Gambar 2.4 dibawah adalah Gambaran Mikroskopis Esofagus.

Gambar 2.4 Gambaran Mikroskopis Esofagus.(Eroschenko, 2003)

3. Mekanisme Menelan

Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut, (1) pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, (2) upaya sfinkter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, (3) mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, (4) mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, (5) kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah larnbung, (6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan.Gambar 2.5 dibawah adalah Gambar Mekanisme Menelan.

Gambar 2.5 Gambar Mekanisme Menelan.(Guyton, 2008)

Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase : fase oral, fase faringal dan fase esofageal.1. Fase OralFase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah.Kontraksi m.levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring (Passavant's ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.levator velipalatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.2. Fase FaringealFase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus.Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid dan m.palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfinkter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid oblikus. Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.3. Fase esofagealFase esofageal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus.Setelah bolus makanan lewat, maka sfinkter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pads waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari.Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringal. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus.Dalam keadaan istirahat sfinkter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8 milimeter Hg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.Pada akhir fase esophageal sfinkter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfringter ini akan menutup kembali. (Soepardi, 2007)

4. Disfagia dan Odinofagia

1. Definisi DisfagiaDisfagia adalah sensasi gangguan pasase makanan dari mulut ke lambung yaitu perasaan sulit menelan atau makanan terasa mengganjal di leher/dada atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia dapat terjadi karena kelainan esofagus atau kesulitan mengalirkan makanan dari mulut ke dalam esofagus. Disfagia dapat disebabkan oleh gangguan pada masing-masing fase menelan yaitu pada fase orofaringeal dan fase esofageal. Keluhan disfagia pada fase orofaringeal berupa keluhan adanya regurgitasi ke hidung, terbatuk waktu berusaha menelan atau sulit untuk mulai menelan. Sedangkan keluhan disfagia fase esofageal adalah perasaan mengganjal atau tidak mau turun saat menelan serta sering disertai nyeri retrosternal. Disfagia esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Disfagia terjadi pada gangguan non-esofagus yang disebabkan oleh penyakit otot atau neurologis. Penyakit-penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskular), miesteniagravis, distrofi otot, dan poliomielitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus.Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan, terjadi pada lebih dari 90% kasus kelainan esofagus. Esofagus mudah berdistensi sehingga pasien baru akan menyadari adanya kelainan jika hampir separuh diameter lumen esofagus sudah terkena. Pada keadaan ini penyakit sudah terlampau lanjut untuk direseksi. Beberapa macam upaya biasanya dilakukan pasien untuk mengatasi disfagia yaitu: 1) sering minum pada saat makan, 2) makan makanan yang lebih cair. dan 3) makan secara lambat. Disfagia akan progresif sejalan dengan lamanya sakit. Pada mulanya. disfagia terjadi saat makan makanan padat, kemudian tidak dapat menelan makanan padat dan kemudian akhirnya tidak dapat menelan makanan cair termasuk saliva yang selalu akan meleleh keluar dari mulut. Berbeda dengan spasme esofagus, disfagia pada kanker esofagus bersifat kronik dan progresif. (Sudoyo, 2009)

2. Definisi Odinofagia

Odinofagia didefinisikan sebagai nyeri telan dan dapat terjadi dengan disfagia. Odinofagia atau nyeri tenggorok merupakan gejala yang sering dikeluhkan akibat adanya kelainan atau peradangan di daerah nasofaring, orofaring dan hipofaring. Odinofagi dapat dirasakan sebagai sensasi ketat atau nyeri membakar, tidak dapat dibedakan dari nyeri ulu hati di bagian tengah dada. Odinofagia dapat disebabkan oleh spasme esofagus akibat peregangan akut atau dapat terjadi sekunder akibat peradangan mukosa esofagus. (Price, 2006) Odinofagia ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia. Nyeri terasa terus-menerus. tidak bersifat tajam seperti ditusuk. Nyeri menyebar ke punggung.

3. Klasifikasi Disfagia

TABEL DISFAGIAProses dan permasalahanSaat TerjadinyaFaktor yang memperberatFaktor yang Meredakan

Gejala dan Keadaan yang Menyertai

TransferDysphagiadisebabkan oleh kelainan motorik pada otot faringAwitan yang akut atau berangsur-angsur dan perjalanan penyakitnya bervariasi menurut kelainan yang mendasariUpaya memulai proses menelanAspirasi ke dalam paru atau regurgitasi ke dalam hidung ketika berupaya menelan. Tanda neurologi yang membuktikan adanya stroke, paralisis bulbaris, atau keadaan neuromuskuler lain

Disfagia EsofagusPenyemprotan mekanis

Cincin mukosa dan jaringannyaIntermitenMakanan padatRegurgitasi bolus makanan

Biasanya tidak ada

Striktur esofagusIntermiten, dapat progresif lambatMakanan padatRegurgitasi bolus makanan

Riwayat heartburn dan regurgitasi yang sudah lama

Kanker esofagus

Kelainan MotorikAwalnya mungkin intermiten, progresif selama berbulan-bulanMakanan padat dengan progresivitas pada makanan cairRegurgitasi bolus makanan

Nyeri pada dada serta punggung dan penurunan berat badan, khususnya pada stadium akhir perjalanan penyakitnya

Spasme esofagus yang difus

SklerodermaIntermiten

Intermiten, dapat progresif lambatMakanan padat atau cairMakanan padat atau cairManuver yang dijelaskan dibawah terkadang nitrogliserin

Menelan yang berulang, gerakan seperti meluruskan punggung, meng-angkat lengan atau manuver Valsalva (mengejan dengan glotis yang tertutup)Nyeri dada yang menyerupai angina pektoris atau infark miokard dan berlangsung selama beberapa menit hingga beberapa jam, kemungkinan nyerinya berupa heartburn

Heartburn. Manifestasi skleroderma yang lain.

Regurgitasi, sering pada malam hari ketika berbaring, dengan disertai batuk nokturnal dan kemungkinannya nyeri dada yang dipicu oleh makan.

AkalasiaIntermiten, dapat progresif lambatMakanan padat atau cair

(Bickley, 2009)

Disfagia yang pada awalnya terutama terjadi pada waktu menelan makanan padat dan secara progresif kemudian terjadi pula pada makanan cair, diperkirakan bahwa penyebabnya adalah kelainan mekanik atau struktural. Sedangkan bila gabungan makanan padat dan cair diperkirakan penyebabnya adalah adalah gangguan neuro-muskular. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan ke dalam laring serta paru sewaktu menelan, merupakan ciri khas disfagia orofaring. Lesi peradangan nyeri yang menyebabkan odinofagia juga dapat menyebabkan penolakan untuk menelan. Beberapa pasien mungkin merasakan makanan saat masuk ke esofagus. Namun, sensitivitas esofagus ini tidak disertai dengan menempelnya makanan atau obstruksi. Demikian pula, perasaan penuh di epigastrium yang terjadi setelah makan atau setelah menelan udara jangan disamarkan dengan disfagia.Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas (1) disfagia mekanik, (2) disfagia motorik, (3) disfagia oleh gangguan emosi.1. Disfagia MekanisDisfagia mekanis dapat disebabkan oleh bolus makanan yang sangat besar, penyempitan intrinsik atau kompresi ekstrinsik lumen lintasan untuk gerakan menelan. Pada orang dewasa, lumen esofagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm karena elastisitas dinding esofagus tersebut. Kalau esofagus tidak mampu berdilatasi hingga melebihi diameter 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga di atas 1,3 cm. Lesi yang melingkar lebih sering menimbulkan gejala disfagia daripada lesi yang mengenai sebagian dari lingkaran dinding esofagus saja, mengingat segmen yang tidak terkena tetap mempertahankan kemampuannya untuk mengadakan distensi. Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah akibat peradangan mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, serta akibat penekanan lumen esofagus dari luar, misalnya oleh pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, dan elongasi aorta. Letak a.subklavia dekstra yang abnormal dapat menyeebkan disfagia yang disebut disfagia Lusoria. Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus. Pada keadaan normal lumen esofagus orang dewasa dapat meregang sampai 4 cm. Keluhan disfagia mulai timbul bila dilatasi ini tidak mencapai diameter 2,5 cm.

2. Disfagia MotorikKeluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus dan n.hipoglosus, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan disfagia.Kelainan otot polos esofagus yang dipersarafi oleh komponen parasimpatik n. vagus dan neuron nonkolinergik pasca ganglion (post ganglionic noncholinergic) di dalam ganglion mienterik akan menyebabkan gangguan kontraksi dinding esofagus dan relaksasi sfinkter esofagus bagian bawah, sehingga dapat timbul keluhan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik adalah akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring dan skleroderma esofagus. (Isselbacher, 1999)3. Disfagia Oleh Gangguan EmosiBerbagai macam manifestasi emosional yang wajar disertai gejala-gejala vaskuler, sekretorik dan motorik viseral. Pada kasus konvensi histerik gejala-gejala tersebut bangkit secara berlebihan, sehingga pertolongan dokter sering diperlukan. Disfagia histerik yang sering bersifar globus, yaitu perasaan seperti ada bola di kerongkongan merupakan sigma histerik yang mantap. (Sidharta, 2008)

4. Pemeriksaan Fisik

Riwayat medis dapat memberikan diagnosis perkiraan pada lebih dari 80 persen pasien dengan gejala disfagia dan odinofagia. Penjelasan mengenai jenis makanan yang menyebabkan disfagia merupakan informasi yang berguna. Kesulitan menelan makanan padat saja menunjukkan disfagia mekanis dengan penyempitan lumen yang tidak begitu berat. Bolus makanan yang terjepit dapat didorong lewat bagian yang menyempit dengan minum cairan. Pada obstruksi stadium lanjut, gejala disfagia juga terjadi dengan minum cairan di samping makan padat. Sebaliknya, disfagia motorik akibat akalasia dan spasme esofagus yang difus sama-sama dipengaruhi oleh makanan padat maupun cair dari saat awal. Pasien dengan skleroderma mengalami disfagia terhadap benda padat yang tidak berhubungan dengan postur dan terhadap cairan pada posisi berbaring, tetapi tidak pada posisi tegak. Bila striktur peptik berkembang pada pasien ini, disfagia menjadi lebih persisten.Keterangan mengenai lama dan perjalanan gejala-gejala disfagia sangat membantu dalam pembuatan diagnosis. Disfagia sepintas dengan durasi yang singkat dapat disebabkan oleh proses inflamasi. Disfagia progresif dalam waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan sugestif ke arah karsinoma esofagus. Disfagia episodik terhadap makanan padat selama beberapa tahun menunjukkan penyakit-penyakit benigna dan menjadi ciri khas untuk cincin esofagus bagian bawah.Informasi mengenai lokasi disfagia yang diberikan oleh pasien sangat membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus; lesi tersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang dirasakan pasien.Gejala yang menyertai memberikan petunjuk diagnostik yang penting. Regurgitasi nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saat menelan merupakan ciri utama paralisis faring atau fistula trakeoesofagus. Aspirasi trakeobronkial yang tidak berhubungan dengan gerakan menelan dapat terjadi sekunder akibat akalasia, divertikulum Zenker atau refluks gastroesofagus. Penurunan berat badan yang berat dan tidak sebanding dengan gejala disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. Kalau suara yang parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak di dalam faring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia mungkin menunjukkan lesi yang mengenai nervus laringeus rekuren karena peluasan karsinoma esofagus hingga di luar dinding esofagus. Kadang-kadang suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder akibat refluks gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengan disfagia juga terjadi pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejala cegukan (hiccup) menunjukkan lesi pada bagian distal esofagus. Wheezing unilateral dengan disfagia mengungkapkan massa mediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang besar. Nyeri dada dengan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dada yang menyerupai spasme esofagus yang difus juga dapat terjadi pada afagia akut akibat bolus makanan yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati (heartburn) yang lama dan retuks yang mendahului disfagia menunjukkan striktur peptik. Demikian pula, riwayat intubasi nasogastrik yang lama, menelan bahan-bahan kaustik, menelan pil tanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun penyakit mukokutaneus yang menyertai, dapat memberikan informasi mengenai penyebab striktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus dicurigai kemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes. Pada pasien penyakit AIDS atau status imunodefisiensi lainnya, esofagitis yang disebabkan oleh infeksi oportunis seperti Candida, virus herpes simpleks, sitomegalovirus dan tumor seperti sarkoma Kaposi dan limfoma harus dicurigai. (Isselbacher, 1999.)Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar, termasuk disartria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang yang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yang menyeluruh, harus dicari dengan seksama. Leher pasien harus diperiksa untuk menemukan kemungkinan tiromegali atau abnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat harus mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut atau esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelanjar limfe yang dapat menekan esofagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan arkus faring yang disebabkan oleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus dan n.hipoglosus. Pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegaskan hasil pemeriksaan fisik diantaranya: pemeriksaan radiologi, esofagoskopi, dan pemeriksaan manometrik. (Soepardi, 2007)

BAB IIIKESIMPULAN

Saluran pencernaan atas meliputi faring dan esofagus. Faring dibagi menjadi tiga ruangan yaitu nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Sedangkan esofagus dibagi menjadi pars thoracica dan pars abdominal.Bentuk mukosa faring bervariasi, tergantung letaknya. Pada nasofaring mukosanya bersilia, epitelnya silindris berlapis dengan sel goblet sedangkan pada orofaring dan laringofaring, epitelnya gepeng berlapis tidak bersilia. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang (longitudinal). Di rongga abdomen, esofagus membentuk serosa dikelilingi oleh mesotelium. Lumen esofagus dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan keratin. Dinding luar esofagus terdiri atas otot rangka dan otot polos. Di ujung bawah esofagus terdapat sfinkter gastroesofageal. Mekanisme menelan diawali oleh proses mengunyah dimana makanan dipindah-pindahlan oleh lidah untuk dapat dipecah-pecah dan digiling oleh gigi geligi. Kemudian makanan didorong ke orofaring. Pemindahan ini dilakukan oleh otot-otot lidah, arkus faringeus dan dibantu oleh otot stilofaringeus. Disamping itu tekanan di rongga mulut ditingkatkan oleh kontraksi otot-otot pipi. Agar tekanan dari rongga mulut ini bisa mendorong makanan ke orofaring, palatum mole menutup hubungan anatara nasofaring dan orofaring. Agar makanan yang dipindahkan dari rongga mulut ke orofaring tidak tiba di laring, maka laring ditutup oleh epiglotis. Setelah makanan tiba di orofaring, pasasi makanan melalui faring diurus oleh nervus glosofaringeus dan nervus vagus. Melalui sfinkter hipofaringeus makanan dimasukkan ke dalam esofagus.Disfagia adalah perasaan sulit menelan atau makanan terasa mengganjal di leher/dada atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia dapat terjadi karena kelainan esofagus atau kesulitan mengalirkan makanan dari mulut ke dalam esofagus. Odinofagia, atau rasa nyeri ketika menelan, dapat terjadi akibat inflamasi mukosa dan kram muskuler. Odinofagia dapat menyertai disfagia, tetapi kedua gejala ini dapat terjadi secara sendiri-sendiri.Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motorik, dan disfagia oleh gangguan emosi. Disfgia mekanik disebabkan oleh adanya kelainan pada saluran pencernaan atas. Disfagia motorik diakibatkan oleh adanya gangguan neuromuskuler. Sedangkan disfagia akibat emosi disebabkan oleh manifestasi emosional yang disertai gejala-gejala vaskular, sekretorik dan motorik viseral. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menemukan penyebab utama dari disfagia dan atau odinofagia. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik daerah leher. Dapat pula dilakukan pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, esofagoskopi, dan pemeriksaan manometrik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams, G.L; Boies, L.R; dan Higler, P.A. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. EGC, Jakarta. 410 hal.2. Bickley, L.S. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Edisi 8. EGC, Jakarta. 358 hal.3. Eroschenko, V.P. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 9. EGC, Jakarta. pp. 173-178.4. Isselbacher, K.J dkk. 1999. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison Volume 1. EGC, Jakarta. pp. 239-241.5. Moore, K.L dan Agur, A.M.R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates, Jakarta. pp. 98-99.6. Paik, Nam-Jong. 2008. Dhysphagia. Medscape. http://emedicine.medscape.com/ article/324096-overview. Diakses pada 6 Mei 2011.7. Price, S.A dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi Volume 1 Edisi 6. EGC , Jakarta. pp. 406-407.8. Sidharta, P. 2008. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Dian rakyat, Jakarta. pp. 340-341, 615 hal. 9. Smith, R.V; Rinaldi, J; Hood, D.R; dan Troost, T . 1996. Hydroxyapatite Deposition Disease: An Uncommon Cause of Acute Odynophagia.Sage Journals Online. http://oto.sagepub.com/content/114/2/321.extract#cited-by. Diakses pada 6 Mei 2011.10. Soepardi, E.A dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Edisi Keenam. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. pp. 212-216, 276-280.11. Strom, R.A. 2007. Odynophagia. UCLA Departemeny Of Medicine. http://www.med.ucla.edu/modules/wfsection/article.php?articleid=280. Diakses pada 6 Mei 2011.12. Sudoyo, A.W dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. InternaPublishing, Jakarta. 442, 494, 621 hal.