DISFAGIA Oleh :

Farhana Oktoriana1102009106

Fakultas Kedukteran Universitas Yarsi

PENDAHULUANDisfagia berasal dari kata Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya mengacu pada kesulitan dalam makan sebagai akibat dari gangguan dalam proses menelan. Sejumlah etiologi telah dikaitkan dengan disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dan non-neurologic.

Anatomi faringFaring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan (osefagus), panjangnya ± 12 cm

Anatomi esofagusEsofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjangnya sekitar 9 sampai dengan 25 cm dengan diameter sekitar 2,54 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak di bawah lambung

Anatomi laringLarynx (laring) atau tenggorokan merupakan salah satu saluran pernafasan (tractus respiratorius). Laring membentang dr laryngoesophageal junction dan menghubungkanfaring (pharynx) dg trachea. Laring terletak setinggi Vertebrae Cervical IV – VI.

Suplai arteri berasal dr R. laryngeus superior a. thyroidea superior. Dan bagian bawah divaskularisasi oleh R. laryngeys inferior a. thyroidea inferior. Sdgkn aliran limfe nya bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi.

Otot – otot

Vaskularisasi

FISIOLOGI MENELAN

Dalam proses menelan akan terjadi hal hal berikut : Pembentukan bolus makanan dengan

ukuran dan konsistensi yang baik Upaya sfingter mencegah terhamburnya

bolus ini dalam fase-fase menelan Mempercepat masuknya bolus makanan

ke dalam faring pada saat respirasi Mencegah masuknya makanan dan

minuman ke dalam nasofaring dan laring

Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung

Usaha membersihkan kembali esofagus

3 fase menelan

Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfongofaring, m.tiroihioid, dan m.palatofaring.

Aditus laring tertutup oleh epiglotis,

Kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliqus, Plika ariepiglotika, plika ventrikularis, dan plika vokalis tertutup

Penghentian udara ke laring karena reflex yang menghambat pernapasan

Bolus makanan tidak masuk ke dalam saluran napas,

Bolus makanan ke arah esofagus karena valekula dan sinus piriformis dalam keadaan lurus

Kontraksi m.levator veli palatini

Rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, Palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring terangkat

Bolus terdorong ke posterior,

Pentupan nasofaring

Kontraksi m.palatoglosus sehingga isthmus faucium tertutup,

Kontraksi m.palatofaring sehingga bolus tidak berbalik ke rongga mulut

Fase oral

Fase faringeal

Rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas yang dipengaruhi kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringal.

Relaksasi m.krikofaring,

Introitus esofagus terbuka, Bolus makanan masuk ke dalam esofagus

Bolus makanan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus

Pada akhri kase esofagal, sfingter esofagus akan terbuka ketika dimulainya peristaltik

esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Setelah makanan lewat, sfingter akan menutup

Fase esophageal

Patofisiologi menelan

BAB IIIDISFAGIA

 Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan dalam mengalirkan makanan padat atau cair dari mulut melalui esofagus. Penderita disfagia mengeluh sulit menelan atau makanan terasa tidak turun ke lambung.

DEFINISI

 Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi : Disfagia mekanik, timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus. Penyebab : sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda

asing, peradangan mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, penekanana esofagus dari luar, a.subklavia yang abnormal ( disfagia lusoria ).

Disfagia motorik, timbul bila terjadi kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan ( N.V, N.VII, N.IX, N.X, dan N.XII ).

Penyebab : akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring, dan skleroderma esofagus.

Disfagia oleh gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat dikenal sebagai globus histerikus.

Berdasarkan fase letaknya : Fase orofaringeal: penyakit serebrovaskular, miastenia gravis,

kelainan muskular, tumor, divertikulum Zenker, gangguan motilitas/sfingter esofagus atas.

Fase esofageal: inflamasi, striktur esofagus, tumor, ring/web, penekanan dari luar esofagus, akalasia, spasme esofagus difus, skleroderma.

ETIOLOGI

 Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang dipengaruhinya. Keberhasilan mekanisme menelan tergantung dari beberapa faktor, yaitu : Ukuran bolus makanan Diameter lumen esofagus yang dilalui ( normalnya 4cm bila

kurang dari 2,5cm maka akan terjadi disfagia ) Kontraksi peristaltik esofagus Fungsi sfingter esofagus atas dan bawah Kerja otot – otot rongga mulut dan lidah

PATOFISIOLOGI

Fase OralGagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan.

Fase FaringealPada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Fase EsophagealGangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabkan oleh obstruksi mekanis, gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut: Tidak mampu menampung makanan di bagian depan mulut

karena tidak rapatnya pengatupan bibir Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar

mulut karena berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya

pembentukan oleh lidah dan koordinasinya Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi

pergerakan madibula Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada

sulcus anterior karena berkurangnya tonus otot bibir. Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar

mulut karena dorongan lidah atau pengurangan pengendalian lidah

Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya sensibilitas mulut

Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutk mengatur gerakan lidah karena apraxia untuk menelan

Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah

Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah

Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah

Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas

Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan lidah

Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara

prematur atau melekat pada faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar

Piecemeal deglutition Waktu transit oral tertunda

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut: Penundaan menelan faringeal Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan

velofaringeal Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada

dasar lidah Osteofit Cervical Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena

pengurangan kontraksi bilateral faringeal Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan

posterior dari dasar lidah Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut

atau lipatan faringeal Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi

laring penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan

jalan napas Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya

tekanan laringeal anterior

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut: Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan

esophageal Tracheoesophageal fistula Zenker diverticulum Reflux

1. Disfagia Oral atau faringeal Batuk atau tersedak saat menelan Kesulitan pada saat mulai menelan Makanan lengket di kerongkongan Sialorrhea Penurunan berat badan Perubahan pola makan Pneumonia berulang Perubahan suara (wet voice) Regusgitasi Nasal

2. Disfagia Esophageal Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan

atau dada Regurgitasi Oral atau faringeal Perubahan pola makan Pneumonia rekuren

 Keluhan lain :

mual, muntah, rasa panas di dada, hematemesis,

melena, odinofagia ( rasa nyeri saat

menelan ), hipersalivasi.

GEJALA

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Terduga fase orofaringeal Terduga fase esofageal

Barium meal Barium meal

Abnormal Normal Abnormal Normal

Endoskopi atas + biopsi Endoskopi atas + biopsi

Fluoroskopi Manometri

DIAGNOSIS

Anamnesis : Jenis makanan Progresif dalam

beberapa bulan Terdorong dengan

cairan atau tidak Penyakit sebelumnya Waktu dan perjalanan

penyakit Lokasi daerah

sumbatan

Pemeriksaan fisik :•Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.•Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.•Perabaan daerah leher•Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.•Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan.•Periksa mukosa dan gigi geligi mulut•Periksa reflek muntah.•Periksa fungsi pernapasan•Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda•Periksapembesaran jantung, elongasi aorta 

  Esofagoskopi ( pemeriksaan endoskopi untuk esofagus ),

untuk melihat langsung isi lumen esogafus dan keadaan mukosanya

Barium meal (esofagografi) Fluoroskopi, untuk melihat kelenturan dinding esofagus,

adanya gangguan peristaltik, penekanan lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus, dan kelainan mukosa esofagus

Manometri esofagus untuk menilai fungsi motorik esofagus, dengan mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus sehingga dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif

CT – scan, untuk mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringan disekitarnya

MRI, untuj membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambar Ro. :

Akalasia Sriktur esofagus

Gambar CT scan :

CT scan of the neck with contrast. A. Coronal image showing the esophageal diverticulum to the right of the esophagus and trachea (blue arrow). B. Axial image showing the diverticulum

posterior to the trachea (blue arrow).

DIAGNOSIS BANDING

 Disfagia menyebabkan penurunan pemasukan kkal-

atau makanan yang mengandung protein sehingga harus diperhatikan apakah pasien mengalami kekurangan kalori protein (KKP). 

Penderita disfagia akan mengalami kesulitan menelan makanan sehingga suplai nutrisi yang dibutuhkan tubuh seperti karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan cairan berkurang. Dampak lanjut akan mengalami defisiensi zat gizi dan tubuh mengalami gangguan metabolisme. 

KOMPLIKASI

 Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia.

1. Pertama dokter dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai fungsi menelan.  2. Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.

3. Pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal

4. Modifikasi diet

PENATALAKSANAAN

Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal.

Suplai Nutrisi, Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk.

Hidrasi, Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi.

5. Pembedahan : Pembedahan gastrostomyPemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal. Cricofaringeal myotomyCricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama dari PES.

BAB IVKESIMPULAN

Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan yang disadarinya dalam mengalirkan makanan padat atau cair dari mulut melalui esofagus. Penderita mengeluh sulit menelan atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang dipengaruhinya ataupun faktor lain yang mengakibatkan kesulitan untuk menelan makanan. Penderita harus segera mendapat pertolongan agar nutrisi yang dipelukan tubuh tetap terpenuhi.

DAFTAR PUSTAKA

Hayes C. Peter, dkk. Segi Praktis Gastroenterologi dan Hepatologi. 1988. Binarupa Aksara : Jakarta.

Mary Courtney Moore. Buku Pedoman Terapi Diet dan Nutrisi Edisi II.

Slamet Suyono, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. 2001. Balai Penerbit FKUI : Jakarta..

William F. Ganong. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. 2001. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima Jilid I. 2009. Interna Publishing: Jakarta

Soepardi, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi 6. 2007. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

TERIMA KASIH

Wassalammu’alaikum wr.wb