Discharge+planning
1
UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291 Email: [email protected], website: www.rumahsakit.unair.ac.id No RM : No Reg : Nama : Jenis Kelamin : Umur : DISCHARGE PLANNING Tanggal MRS : Diagnosa MRS : Tanggal KRS : Diagnosa KRS : Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan Sembuh Pulang paksa Meneruskan Berobat Jalan Lari Pindah ke Rumah Sakit lain Meninggal A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat : B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain) …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. C. Aturan Diet/Nutrisi …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. E. Aktivitas dan Istirahat …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat : Saat datang : …………………….................lembar ...............................................lembar ...............................................lembar Saat pulang : ……………………................ lembar ...............................................lembar ...............................................lembar Lain-lain : Surabaya, …………….. Pasien / Keluarga Perawat ( ) ( ) Mengetahui Dokter ( )
-
Upload
teguh-subagyo -
Category
Documents
-
view
10 -
download
1
description
FORM
Transcript of Discharge+planning
UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291 Email: [email protected], website: www.rumahsakit.unair.ac.id
No RM :
No Reg :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
DISCHARGE PLANNING
Tanggal MRS :
Diagnosa MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa KRS :
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan Berobat Jalan Lari
Pindah ke Rumah Sakit lain Meninggal
A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
C. Aturan Diet/Nutrisi
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
E. Aktivitas dan Istirahat
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat :
Saat datang :
…………………….................lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
Saat pulang :
……………………................ lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
Lain-lain :
Surabaya, ……………..
Pasien / Keluarga Perawat
( ) ( )
Mengetahui Dokter
( )
