22 STANDAR , 81 ELEMEN PENILAIAN

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

2

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN(PAP)

No Standar ElemenPenilaian

1 PAP.1 22 PAP.2 43 PAP.2.1 54 PAP.2.2 45 PAP.2.3 46 PAP.2.4 27 PAP.3 48 PAP.3.1 49 PAP.3.2 310 PAP.3.3 3

11 PAP.3.4 312 PAP.3.5 313 PAP.3.6 314 PAP.3.7 315 PAP.3.8 416 PAP.3.9 318 PAP.4 719 PAP.5 420 PAP.6 521 PAP.7. 522 PAP .7.1 6

22 Std 81 EP

3

No Standar ElemenPenilaian

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN1 PAP.1 22 PAP.2 43 PAP.2.1 54 PAP.2.2 45 PAP.2.3 46 PAP.2.4 2PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAANPELAYANAN RISIKO TINGGI7 PAP.3 4DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN8 PAP.3.1 4PELAYANAN RESUSITASI9 PAP.3.2 3

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

4

PELAYANAN DARAH10 PAP.3.3 3PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR11 PAP.3.4 3PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANGDAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)12 PAP.3.5 3PELAYANAN PASIEN DIALISIS13 PAP.3.6 3PELAYANAN PASIEN RESTRAIN14 PAP.3.7 3PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS15 PAP.3.8 4

5

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKOTINGGI17 PAP.3.9 3PENYEDIAAN MAKANAN18 PAP.4 7TERAPI GIZI TERINTEGRASI19 PAP.5 4PENGELOLAAN NYERI20 PAP.6 5PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL21 PAP.7. 522 PAP.7.1. 6

22 Std 81 EP(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP)

GAMBARAN UMUMTangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan

dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkankomunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikanbhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung danmerespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.

Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, ataurehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapisuportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulangpasien.

Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasiorgan/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasikhusus yg membutuhkan perhatian tambahan.

Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinislain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran ygjelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi,hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dankebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).

Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberiasuhan terlatih (care giver).Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dandiintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantustaf klinis lainnya.Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.: DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader) PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,

menggunakan Alur Klinis terintegrasi / Integrated Clinical Pathway,Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi / Integrated DischargePlanning

Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager yg menjaga kesinambunganpelayanan

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersamaPPA harus memastikan: asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik,

berdasarkan asesmen rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien respons pasien terhadap asuhan dimonitor rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.

➢Standar PAP.1.RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhanyang seragam kepada pasien

➢Elemen Penilaian PAP.1.1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit

pelayanan utk bekerja sama memberikan prosesasuhan seragam dan mengacu pd peraturanperUUan yg berlaku (R)

2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratansesuai a) sampai dengan e) di maksud dan tujuanPAP.1. (D,W)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

➢Maksud dan Tujuan PAP.1.Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan ygsama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utkmelaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkatmengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasipelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikankpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja,dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan ygseragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RSmenyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlmseminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgnperaturan perUUan yg berlaku yg membentuk prosespelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

(Maksud dan Tujuan PAP.1.)Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb:a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh

PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunyasetiap hari (“3-24-7”).

b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis danpemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasiyg sama.

c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanananestesi, sama di semua unit pelayanan di RS.

d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhankeperawatan yg setara diseluruh RS

e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.:metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmenawal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman ManajemenNyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage,pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal dsb.

Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secaraefisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utkasuhan yg sama di seluruh RS.

Protocols

Clinical PracticeGuidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Standing Orders

J Ashton, 2002

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

SI-27082013

➢Standar PAP.2.Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dankoordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien.

➢Elemen Penilaian PAP.2.1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan

terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R)2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2,EP 3) (D,O,W)

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikandi dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusilain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.(D,W)

➢Maksud dan Tujuan PAP.2.Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis danmelibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unitpelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhanpasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaanSDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebihbaik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utkmelakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebihbaik. (Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multidisiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, manajerpelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud danTujuan).Pelayanan berfokus pd pasien (PCC) diterapkan dalam bentukAsuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal danvertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPAadalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikalpelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkatpelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb,dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.)Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien,mencakup elemen a.l. sbb: Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP

4, PAP 2, PAP 5) DPJP sbg Ketua tim PPA (Clinical Team Leader). PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,

memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan AsuhanPPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway,Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT

Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planningterintegrasi

Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5) Manajer Pelayanan Pasien / Case ManagerPendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasidan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus,setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusipasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).

PPA :Dokter

PerawatBidan

ApotekerNutrisionisDietisienTeknisiMedis

(Penata-Anestesi)

Terapis Fisik

Asesmen Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb2. Analisis informasi :Menetapkan Diagnosis / Masalah / KondisiUntuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien3. Rencana Asuhan/Plan of Care :Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,Implementasi Rencana,Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan PasienPatient Care

1

2

DiagramIAR

AsesmenAwal

AsesmenUlangSOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

Konsep

Person Centred Care(Std HPK)

Konsep IntiCore Concept

AsuhanTerintegrasi

Perspektif Pasien Perspektif PPA

•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design aPatient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap forthe Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006

•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015

Integrasi Intra-Inter PPA(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

Asuhan Terintegrasi

1. DPJP sbg Clinical Leader2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi5. Kolaborasi Pendidikan Pasien6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager7. Integrated Clinical Pathway8. Integrated Discharge Planning9. Asuhan Gizi terintegrasi

Integrasi Intra-Inter PPA(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

Perawat/Bidan Apoteker

NurisionisDietisien

PsikologiKlinis

DPJP

Lainnya

ProfesionalPemberi Asuhan

TerapisFisik

Teknisi MedisPenata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan :mereka yg secara langsung memberikanasuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,penata anestesi, terapis fisik dsb

PPATugas Mandiri,

Tugas Kolaboratif,Tugas Delegatif

PCCClinicalTeam Leader

Edisi ke IIJuli 2016

Edisi II (Revisi)Febr 201772 hal

CaseManager

(di Klinik/FKTP)

Sakit : (kompleks):DM, Gangrene Kaki,

Batuk (KP)

FKTPPuskesmasDr Praktek

Klinik 24 jam

“Harus dirawatdi Rumah Sakit”!!

???Rumah Sakitsesuai kebutuhan

Pasien

PasienKeluarga

PasienKeluarga

Ilustrasi Pra Rumah Sakit

(Dirumah(Literasi kes yg

rendah)

Rumah SakitRumah Sakit

Rumah SakitRumah Sakit

(Kasus kompleks,I X berobat)

Sakit : (kompleks):DM, Gangrene Kaki,

Batuk (KP)

PPADPJP, Perawat,

Dietisien,Apoteker dsb

??/!!

DiRumah

PasienKeluarga

PasienKeluarga

Ilustrasi di Rumah Sakit

(Dirumah)• Periksa Lab• Ro, USG• Endoskopi• Biopsi• Obat• Konsultasi

Spesialis Lain• Operasi• ICU• Pem Ro diluar• Komplikasi..• Dsb…..

• Discharge Planning• Proses Adm di RS• Proses Adm di luar RS :

BPJS, Perusahaan dsb

HarusDIRUJUK

“Urusan Panjang”

Masalah Keluarga, Sosial,Psikologis, Spiritual

CaseManager

ProsesPulang

Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasiasuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan

pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasiendi ranap & di rumah, dgn kendali mutu &biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi

Pasien,Keluarga

Fisioterapis

Perawat Apoteker

AhliGizi

AnalisRadiografer

DPJP

Lainnya

CaseManager

DokterKeluarga

YanKeuangan/

Billing AsuransiPerusahaan/

Employer BPJS

Yan Kes/ RS Lain

Clinical Leader :• Kerangka pokok

asuhan• Koordinasi• Kolaborasi• Sintesis• Interpretasi• Review• Integrasi asuhan

CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

PasienKeluarga

CaseManager

MPP

• RS• PPA• Rohaniwan• Unit2• Keuangan

• Pembayar• Perusahaan• Asuransi

(Laison “Jembatan”)

PPA

SistemPendukungKeluarga,Teman,Tetangga dsb

MPP/ Case Mgr

• Asuhan sesuai kebutuhanpasien

• Kesinambunganpelayanan

• Pasien memahami asuhan• QOL• Kepuasan pasien• Kemampuan pasien

mengambil keputusan >• Keterlibatan &

pemberdayaan >• Kepatuhan >• Kemandirian pasien• Optimalisasi sistem

pendukung pasien• Pemulangan aman

Case Management Concept

Pasien

Pembayar• Penerapan PCC >• Kolaborasi PPA >• Kendali mutu asuhan• Kendali biaya asuhan• Kendali safety asuhan

➢Standar PAP.2.1.Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dandidokumentasikan➢Elemen Penilaian PAP. 2.1.

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan olehdokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat danPPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawatinap. (R)

2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat olehPPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaranberdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien.(D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisipasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasarasesmen ulang (D,W)

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuatnotasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dandiverifikasi harian oleh DPJP (D,W)

Asesmen : IAR

➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan

yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satupaket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan ataumendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utamadari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis ygoptimal.

Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan databerasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan olehdokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utkmengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, danasuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien.

Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan.Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saatditerima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencanaasuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkankondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekammedik pasien.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien.Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari prosespenyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmenulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal),lihat PAP.8.7, PAP.9.

Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dandidokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan darirencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhanbaru.

Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalahmengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapatdipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya.Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhanpasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harusrealistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utkmengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh darisasaran realistik dan terukur sbb:

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil

melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah beradadi kisaran normal

Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendirisuntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS

Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untukberjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampumenanggung beban berat badanDPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala

dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhanterintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan.Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 ygdiharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah olehmasing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhanindividual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkanasesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)

KARS, Nico A. Lumenta 29

ContohRencana Asuhan Terintegrasi

Std PAP 2.1 EP 3

30

DPJPGambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1.Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membacaCPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkaitasesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan,juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll.

2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana danpelaksanaannya

3.Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l.

perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagaiwujud integrasi !!

5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana &sasaran, cukup memberi paraf (= verifikasi) padasetiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kananbawah tiap lembar CPPT

POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARISebagai Clinical Leader

CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP(Std PAP 2.1. EP 5)

Tgl, JamProfesional

PemberiAsuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. TulisNama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPATermasuk Pasca

Bedah(Instruksi ditulis

dgn rinci danjelas)

REVIEW &VERIFIKASI

DPJP(Tulis Nama, beriParaf, Tgl, Jam)

(DPJP harusmembaca/merevi

ew seluruhRencanaAsuhan)

2/2/2015Jm 8.00

2/2/2015Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jamO : skala nyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mA : Nyeri akut arthritis goutP : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagiO : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pdpalpasi.A : Gouty Arthritis - flare Genu SinistraP : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeritiap 30’

• Lapor DPJP• Kolaborasi

pemberian antiinlamasi &analgesic

*Lapor 2 jam lagiskala nyeri*Foto Ro Lutut hariini bila nyerimereda/toleransicukup

ParafDPJP

tiap lembar

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

Kolaborasi PPAmelalui CPPT

➢Standar PAP.2.2.Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengaturmetoda memberi instruksi.

➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi

(R)2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten

dan berwenang (D,W) (lihat KKS 3)3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik

imajing harus disertai indikasi klinik, apabila memintahasilnya berupa interpretasi (D,W)

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlmberkas rekam medik pasien (D,W)

➢Maksud dan Tujuan PAP.2.2.Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan

seorang PPA yg kompeten dan berwenang utkmenuliskan instruksi yg harus di catat di rekam medikpasien. Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi utkpemeriksaan di lab (a.l. termasuk lab Patologi Anatomi),memesan obat, asuhan keperawatan khusus, terapinurtrisi dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dgnmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepatmungkin. Menempatkan instruksi dilembar umum ataudi tempat tertentu di dalam berkas rekam medikmemudahkan pelaksanaan instruksi.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.2.)Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah,kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya danbersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat jugadiberikan di form tersendiri atau diberikan dgn sistem elektroniksesuai regulasi RS.Setiap RS harus mengatur, Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat Permintaan pemeriksaan semua lab (a.l. termasuk

pemeriksaan lab PA), dan diagnostik imajing tertentu harusdisertai indikasi klinik

Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti a.l. di unit GD,unit intensif

Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi, dimanaperintah diletakkan di dlm berkas rekam medik pasien (lihatjuga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM1.10 MIRM 11)

Tgl, JamProfesional

PemberiAsuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. TulisNama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPATermasuk Pasca

Bedah(Instruksi ditulis

dgn rinci danjelas)

REVIEW &VERIFIKASI

DPJP(Tulis Nama, beriParaf, Tgl, Jam)

(DPJP harusmembaca/merevi

ew seluruhRencanaAsuhan)

2/2/2015Jm 8.00

2/2/2015Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jamO : skala nyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mA : Nyeri akut arthritis goutP : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagiO : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pdpalpasi.A : Gouty Arthritis - flare Genu SinistraP : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf …

Dst….

• Monitoring nyeritiap 30’

• Lapor DPJP• Kolaborasi

pemberian antiinlamasi &analgesic

*Lapor 2 jam lagiskala nyeri*Foto Ro Lutut hariini bila nyerimereda/toleransicukup

35

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

ParafDPJP

tiap lembar

Kolaborasi PPAmelalui CPPT

36

TGL -JAM

PROFESIONAL

PEMBERIASUHAN

HASIL ASESMENPENATALAKSANAAN PASIEN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME,disertai Sasaran. Tulis Nama, beri

Paraf pada akhir catatan)

INSTRUKSIPPA

TERMASUKPASCABEDAH

(Instruksiditulis dgnrinci dan

jelas)

REVIEW &VERIFIKASI

DPJP(Tulis

Nama, beriParaf, Tgl,

Jam)(DPJPharus

membaca/mereview

seluruhRencanaAsuhan)

2/2/2015Jm8.00

2/2/2015Jm8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jamO : skala nyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mA : Nyeri akut arthritis goutP : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgntarget VAS <4

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagiO : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan,skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.A : Gouty Arthritis - flare Genu SinistraP : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6mg/hari.

Paraf …

Dst….

- Monitoring nyeritiap 30’

- LaporDPJP

- Kolaboras

n antiinlamasi&analgesic

*Lapor 2 jamlagi skalanyeri*Foto RoLutut hari inibila nyerimereda/toleransi cukup

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

37

2/2/2015Jm 8.00

2/2/2015Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jamO : skala nyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mA : Nyeri akut arthritis goutP : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgntarget VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagiO : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan,skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.A : Gouty Arthritis - flare Genu SinistraP : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X0,6 mg/hari.

Paraf …

Dst….

- Monitoringnyeri tiap30’

- Lapor DPJP- Kolaborasi

pemberianantiinlamasi &analgesic

*Lapor 2 jamlagi skala nyeri*Foto Ro Lututhari ini bilanyeri mereda/toleransi cukup

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

➢Standar PAP.2.3.RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostikyg diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta disimpan di berkas rekam medis pasien

➢Elemen Penilaian PAP.2.3.1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta

pencatatannya di rekam medis (R)2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan,

dicatat di rekam medis pasien (D)3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmenserta pencatatannya dlm rekam medis (D,W)

➢Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasijantung, terapi radiasi, CT Scan dll tindakan invasif juga pdpemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensionaldan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur /tindakan ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlmberkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukantindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien ygdirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen sertapencatatannya dalam rekam medis.

➢Standar PAP.2.4.Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan danpengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.

➢Elemen Penilaian PAP.2.4.1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil

asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).(D,W)

2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasilasuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan (lihatjuga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.2.4.Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklusberkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang,perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasihasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dariproses asesmen, tentang perencanaan asuhan danpengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilankeputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasienperlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangandan pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan ygtidak diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukanoleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

KARS, Nico A. Lumenta 42

Tgljam

Uraian Penjelasan/Isi Komunikasi

PemberiPenjelasan

Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

Nama pasien No MRRuangan

(38 hal)

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAANPELAYANAN RISIKO TINGGI➢Standar PAP.3.

RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggidan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasarpanduan praktek klinis, dan peraturan perUUan

➢ Elemen Penilaian PAP.31. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi sesuai populasi pasiennya sertapenetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pdpasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggidan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risikotinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkanke dlm program peningkatan mutu RS. (D,W)

➢Maksud dan Tujuan PAP.3.RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagaikebutuhannya atau kebutuhan pd keadaan kritis. Bbrppasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karenaumurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis.Anak-anak dan Lansia biasanya dimasukkan ke dlmgolongan ini krn mereka biasanya tidak dapatmenyampaikan keinginannya, tidak mengerti prosesasuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta dalammengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnyadgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidakmampu memahami proses asuhannya apabila pasienharus diberikan asuhan cepat dan efisien.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbgpelayanan risiko tinggi krn adanya peralatan medis yg kompleksutk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg mengancam jiwa(pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberiandarah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien(pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risikotinggi (contoh kemoterapi).Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan

PPK, dan regulasi lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathwaydsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk memahami danmerespons dalam sikap profesional.Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasipasien utk: identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan melatih staf utk melaksanakan regulasi

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasienrisiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg berguna utkmenurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhwprosedur dapat mengindentifikasi, bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi

perbedaan populasi anak dan dewasa, atau pertimbangankhusus lainnya

dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerjadan berkomunikasi efektif

keperluan informed consent keperluan monitor pasien kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risikotinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggimeliputi: pasien emergensi; pasien dengan penyakit menular; pasien koma; Pasien dengan alat bantuan hidup dasar; pasien “immuno-suppressed”; pasien dialysis; pasien dengan restraint; pasien dengan risiko bunuh diri; pasien yg menerima kemoterapi; populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien

berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan dan pasien risiko tinggi lainnya

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi: pelayanan pasien dgn penyakit menular; pelayanan pasien yg menerima dialisis; pelayanan pasien yg menerima kemoterapi; pelayanan pasien yg menerima radioterapi; pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi

hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)RS juga menetapkan risiko tambahan sbg hasil tindakan ataurencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis venadalam, luka decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pdpasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain,infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran /slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada,diatasi dan dicegah oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai.(lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utkevaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dandiintegrasikan ke dlm program peningkatan mutu RS.

49

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

➢ Standar PAP.3.1.Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)perubahan kondisi pasien memburuk dan mampumelakukan tindakan.

➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system

(EWS). (R)2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

(D,W,S)4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.1.Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis /

intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan danpelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis.

Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanankritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap.Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini(contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahankecil status neurologisnya) sebelum mengalamipenurunan kondisi klinis yg meluas shg sampaimengalami kejadian yg tidak diharapkan.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenalisedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagianbesar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal parusebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisarannormal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.Hal ini dapat diketahui dgn early warning system (EWS)

Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasikeadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlumencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasilasuhan akan lebih baik.

Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakansistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS.

Early warning system score

The basis of an EWSThe resulting observations are compared to a normal range to generatea single composite score, for instance based on the following diagram:

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood ofdeath or admission to an intensive care unit.Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ systemwhereby an increasing score produces an escalated response varyingfrom increasing the frequency of patient's observations (for a lowscore) up to urgent review by a rapid response or Medical EmergencyTeam (MET call).

(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)

(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)

PELAYANAN RESUSITASI

➢Standar PAP.3.2.Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS

➢ Elemen Penilaian PAP.3.21. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan

diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS,serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utkbantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhanpopulasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)

2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikansegera saat dikenali adanya henti jantung-paru, dantindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit (W,S)

3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W)

➢Maksud dan Tujuan PAP.3.2.Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis

pada pasien atau korban yg mengalami kejadianmengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pdsaat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pddada atau bantuan pernapasan akan berdampak pdhidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindarikerusakan jaringan otak.

Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru, tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, sptsecepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hiduplanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt iniharus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiaphari.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi ygkritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar,obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuanhidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui adatanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidupkurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thdpelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihanresusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh areaRS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis buktiklinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RSmempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasipediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).

Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanandiberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedungterpisah dari gedung RS.

Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien ygberisiko atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlmmengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan danprosedur mengatur:

a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaanpasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.

b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerjadan berkomunikasi secara efektif.

c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.d) Persyaratan pemantauan pasiene) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm

proses asuhan.f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. :Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb.Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud danTujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian PAP.3.31. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah

meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11EP.2) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) dimaksud tujuan (D,W)

3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenangmelaksanakan pelayanan darah dan produk darahserta melakukan monitoring dan evaluasi (lihatAP.5.11, EP 1) (D, W)

➢Standar PAP.3.3.Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuaiperaturan perundang-undangan.

➢Maksud dan Tujuan PAP.3.3.Pelayanan darah dan produk darah harus diberikansesuai peraturan perUUan meliputi a.l. :a) pemberian persetujuan (informed consent)b) pengadaan darahc) identifikasi pasiend) pemberian darahe) monitoring pasienf) identifikasi dan respons thd reaksi transfusiStaf yg kompeten dan berwenang melaksanakanpelayanan darah dan produk darah serta melakukanmonitoring dan evaluasi.

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKANVENTILATOR

Standar PAP.3.4RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien ygmenggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

Elemen Penilaian PAP.3.41. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup

dasar atau pasien koma. (R)2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu

hidup sesuai regulasi (D,W).3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai

regulasi (D,W).

PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKAYANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP.3.5.Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakitmenular dan immuno-suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5.1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular

dan immuno-suppressed (R).2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit

menular sesuai regulasi (D,W).3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

suppressed sesuai regulasi (D,W).

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP.3.6.Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cucidarah)

Elemen Penilaian PAP.3.6.1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai

regulasi (D,W).3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara

berkala. (D,W)

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP.3.7.Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alatpenghalang (restraint).

Elemen Penilaian PAP.3.7.1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang

(restraint) (R).2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat

penghalang (restraint) sesuai regulasi (D,W).3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

(D,W)

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP.3.8.RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usialanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan populasi ygberisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk pasiendgn risiko bunuh diri Elemen Penilaian PAP.3.8.1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah,

lanjut usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, sertapopulasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnyatermasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usiayg tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgnketergantungan sesuai regulasi. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgnrisiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasiendgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANGBERISIKO TINGGI

Standar PAP.3.9.RS memberikan pelayanan khusus thd pasien ygmendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisikotinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologiintervensi)

Elemen Penilaian PAP.3.9.1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg

mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisikotinggi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapatkemoterapi sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologiintervensi) sesuai regulasi (D,W)

MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Elemen Penilaian PAP.4.1.RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)2.RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien.

(D,O,W)3.Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status

gizi dan kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)4.Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan. (O,W)5.Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai

kebutuhan. (D,O,W)6.Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi

edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasiserta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)

7.Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secarabenar utk mencegah kontaminasi (D,O,W)

➢Standar PAP.4.Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn statusgizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya

➢Maksud dan Tujuan PAP.4.Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatanpasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgnumur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasientermasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, dietdiabetes. Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan,DPJP atau PPA lain yg kompeten, memesan makanan dan nutrisilainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut.Bila memungkinkan, pasien ditawarkan pilihan makanan ygkonsisten dgn status gizi,Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utkpasien, kpd mereka diberi edukasi ttg makanan yg merupakankontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dankebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksiobat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang laindisimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi.

Standar PAP.5.Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi giziterintegrasi.

Elemen Penilaian PAP.5.1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi.

(R)2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

pasien risiko nutrisi. (D,W)3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W)4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam

medis pasien (lihat AP.2 EP 1) (D)

Maksud dan Tujuan PAP.5.Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko nutrisi.(Lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke ahli giziutk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukanrisiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi dandilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitordan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat,ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlmkonteks asuhan gizi terintegrasi.

PPA :Dokter

PerawatBidan

ApotekerNutrisionisDietisienTeknisiMedis

(Penata-Anestesi)

Terapis Fisik

Asesmen Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb2. Analisis informasi :Menetapkan Diagnosis / Masalah / KondisiUntuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien3. Rencana Asuhan/Plan of Care :Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,Implementasi Rencana,Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan PasienPatient Care

1

2

DiagramIAR

AsesmenAwal

AsesmenUlangSOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

PENGELOLAAN NYERI

Elemen Penilaian PAP.61. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi

nyeri. (R)2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai

kebutuhan. (D,W)3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk

mengatasi nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya,nilai2 pasien & keluarga. (D,W)

4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnyanyeri akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaandan pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. (D,W,S)

5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeriutk staf (D,W)

Standar PAP.6.Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untukmengatasi nyeri.

Maksud dan Tujuan PAP.6.Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien,dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbgbagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttgkemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atauprosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan ygtersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebabtimbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akanberpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasiendgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utkmengatasi nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5).

(Maksud dan Tujuan PAP.6.)Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkanproses utk melakukan skrining, asesmen dan pelayananutk mengatasi nyeri meliputi: identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal

dan asesmen ulang memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat

disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas

dari mana nyeri berasal melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien &

keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri sesuaidgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien &keluarga

melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasinyeri

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP.7.RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgnmemperhatikan kebutuhan pasien & keluarga danmengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dandidokumentasikan dlm rekam medis.

Elemen Penilaian PAP.71. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap

terminal meliputi a) s/d i) di maksud dan tujuan. (R)2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn

kondisi harapan hidup yg kecil sesuai regulasi (D,W)3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan

asesmen ulang (D,W)4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg

diberikan. (D,W)5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri

pasien (lihat juga HPK.2.2) (D, W)

Maksud dan Tujuan PAP.7Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dgnkebutuhan pasien dlm tahap terminal (dying) dan keluarganya.Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien, seperti:a) gejala mual dan kesulitan pernapasanb) faktor yg memperparah gejala fisikc) manajemen gejala sekarang dan respons pasiend) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok

agama tertentue) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa,

penderitaan, rasa bersalahf) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan,

kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, caramengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit

g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dankeluarganya

h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanani) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan

potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Standar PAP.7.1RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgnmemperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga danmengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dandidokumentasikan dlm rekam medis. Elemen Penilaian PAP.7.1

1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminalmeliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan. (R)

2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D,W)

3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala,kondisi, kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7EP 1) (D, W)

4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upayamengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***

5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhanbiopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. (D,W)

6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasukkeputusan ttg do not resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)

Maksud dan Tujuan PAP.7.1.Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasahormat dan empati yg terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7).Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhanpasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thdkenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semuaaspek asuhan pasien selama pasien berada dlm tahap terminal.RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahapterminal. Proses ini meliputi:a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyerib) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan

keinginan pasien & keluargac) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi

organd) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluargae) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhanf) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan

budaya pasien & keluarga

Terima kasih