Spondilolistesis merupakan subluksasi tulang belakang yang sering dijumpai pada individu muda. Ketika subluksasi terjadi secara terpisah karena degenerasi discus intervertebralis dan arthritis permukaan sendi pada populasi geriatri (spondilolistesis degeneratif), pada orang tua dan dewasa muda, umumnya berasal dari defek tulang pada arkus laminar ( spondilosis pars interartikularis) pada satu atau lebih vertebra.

Keadaan ini lebih sering terjadi pada tulang vertebra spinalis bawah ( 85% pada L5; 10% padaL4; dan 4 % pada semua vertebra lumbalis bagian lainnya), jarang dijumpai pada segmenvertebra yang lain.

Defek pada tulang umumnya terjadi pada masa kanak-kanak lanjut. Biasanya akibat stress fracture yang terjadi akibat tekanan berlebihan pada arkus laminar vertebra. Tekanan yang berlebihan tersebut umumnya akibat posisi berdiri keatas ( tidak dijumpai pada anak-anak yang tidak bisa berjalan) atau aktivitas atletik yang menggunakan penyangga punggung (misalnya senam, sepakbola, dan lain sebagainya).

Jika celah/keretakan tersebut diketahui segera setelah terjadi, jika tulang belakang/vertebra berada dalam keadaan immobile, celah/keretakan tersebut dapat mengalami perbaikan dalam beberapa bulan. Jika diagnosis tertunda, pinggir celah/bagian yang retak tersebut tidak akan membaik dengan immobilisasi jika terdapatnya resorpsi pinggir celah.

Bilamana defek pars interarticularis terjadi karena fraktur akut akibat trauma hebat (kecelakaan lalu lintas, atau cedera/trauma hebat lainnya), angka kejadiannya sangat jarang dan biasanya kurang dari 1% dari kasus spondilolistesis yang terjadi.

Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang (lowback pain), nyeri pada paha dan tungkai. Sering penderita mengalami perasaan tidak nyaman dalam bentuk spasme otot, kelemahan, dan ketegangan otot betis (hamstring muscle).

Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat predisposisi congenital dalam terjadinya spondilolisthesis dengan prevalensi sekitar 69% pada anggota keluarga yang terkena. Lebih lanjut, kelainan ini juga berhubungan dengan meningkatnya insidensi spina bifida sacralis.

Banyak penelitian mengindikasikan bahwa pada splastic spine, stress traumatic berulang pada pars interarticularis akan dapat mengakibatkan kegagalan struktural. Vertebra L4 dan L5- paling penting pada tulang belakang lumbosacral- merupakan bagian yang paling sering terkena, penanganan deangan memberikan stabilisasi dan mencegah pergerekan yang tidak dibutuhkan merupakan kunci utama dalam penatalaksanaan kelainan tersebut. 5

DEFINISI

Dalam istilah yang sederhana, spondilolistesis menggambarkan suatu pergeseran vertebra ataupergeseran kolumna vertebralis yang berhubungan dengan vertebra di bawahnya. Pertama sekalidiperkenalkan pada tahun 1782 oleh ahli obstetric Belgia, Dr. Herbinaux. Dia melaporkanterdapatnya penonjolan bagian anterior tulang sacrum yang menyebabkan hambatan jalan lahir pada sebagian kecil pasien.Istilah³spondilolisthesis´ pertama sekali diterima pada tahun 1854,berasal dari bahasa yunani ³spondylo´ untuk vertebra dan ³olisthesis´ untuk pergeseran.Pergeseran tersebut sering terjadi pada tulang vertebra lumbal.1,3

Spondilolistesis menunjukkan suatu pergeseran kedepan satu korpus vertebra bila dibandingkandengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan lumbosacral(lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi

pada tingkatan yang lebih tinggi. Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenitalatau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. Banyak kasus dapat diterapisecara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati, klaudikasioneurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak behasil dengan penanganan non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuanpembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan menekan elemen saraf jikadibutuhkan.3

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Etiologi spondilolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak padaspondilolistesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan

stres/tekanankosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut.1,3Terdapat lima tipe utama spondilolistesis:

A. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik dan terjadi sekunder akibat kelainankongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior ataukeduanya dengan pergeseran vertebra L5.

B. B. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau parsinterartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individudibawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeserantulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalamipergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut denganspondilolistesis

Tipe II dapat dibagi kedalam tiga subkategori:

Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis danumumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh hiperketensi.Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling sering terjadi padapria.

Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis.Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetapintak akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru.

Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian parsinterartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan diagnosiskelainan ini.

Tipe III, merupakan spondilolistesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibatdegenerasipermukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akanmengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondilolistesisini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondilolistesis degeneratif tidak terdapatnya defek dan pergeseran vertebra tidak melebihi 30%.

Tipe IV, spondilolistesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemenposterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur padabagian pars interartikularis.

Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya.1,4

PATOFISIOLOGI

Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondilolistesis. Pertama sekali tampak padaindividu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkanoleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahundapat mengalami spondilolistesis, sangat jarang anak-anak tersebut didiagnosis denganspondilolistesis. Spondilolistesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun. Peningkatan aktivitasfisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas sehari-hari mengakibatkanspondilolistesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa.1,6

Spondilolistesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-masing mempunyaipatologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmik, degeneratif, traumatik,dan patologik

Spondilolistesis displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasilumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil dan inkompeten. Spondilolistesisdisplastik sangat jarang, akan tetapi cenderung berkembang secara progresif, dan seringberhubungan dengan defisit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemenposterior dan prosesus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan areapermukaan kecil untuk fusi pada bagian posterolateral.1,3,4

Spondilolistesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum bagian atas atau L5. Padatipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya (slip) minimal.

Spondilolistesis isthmic merupakan bentuk spondilolistesis yang paling sering. Spondilolistesisisthmic (juga disebut dengan spondilolistesis spondilolitik) merupakan kondisi yang palingsering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek sponsilolistesis biasanya didapatkan pada usia 6 dan 16 tahun, dan pergeseran tersebut seringterjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun suatupenelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran dengan terjadinyagangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah dianggap bahwa kebanyakanspondilolistesis isthmik tidak bergejala, akan tetapi insidensi timbulnya gejala tidak diketahui.Suatu studi/penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Fredericson et al yang mempelajari 22pasien dengan mempelajari perkembangan pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan,mendapatkan bahwa banyak diantara pasien tersebut mengalami nyeri punggung, akan tetapikebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa spondilolistesis isthmik. Satu pasien menjalanioperasi spinal fusion pada tingkat vertebra yang mengalami pergeseran, akan tetapi

penelitiantersebut tidak menunjukkan apakah pergeseran isthmus merupakan indikasi pembedahan. Secarakasar 90% pergeseran ishmus merupakan pergeseran tingkat rendah(low grade)(kurang dari 50%yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10% bersifat high grade ( lebih dari 50% yangmengalami pergeseran).1,3

Sistem pembagian/grading untuk spondilolistesis yang umum dipakai adalah sistem gradingMeyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebrainferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto x ray lateral. Jarak tersebut kemudiandilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total:

Grade 1 adalah 0-25%

Grade 2 adalah 25-50%

Grade 3 adalah 50-75%

Grade 4 adalah 75-100%

Spondiloptosis- lebih dari 100%1,3

Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilosis menjadispondilolistesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan tekanan yangbesar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperanpenting dalam perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan parsinerartikularis pada pasien muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masakanak-kanak dengan timbulnya defek pada pars interartikularis. Faktor genetik juga berperanpenting.

Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit diskus degeneratif ataufacet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibatspondilosis progresif pada 3 kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, danwanita usia tua yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya tertekan akibat stenosisresesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan sendi.1,2,3

Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami fraktur akan tetapitidak pada bagian pars interartikularis, sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil. Spondilolistesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal darimetastasis atau penyakit metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal,remodeling abnormal serta penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan

pergeseran(slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant CellTumor, dan metastasis tumor. 1,2

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis spondilolistesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usiapasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa back pain yang biasanyamenyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarangberhubungan dengan derajat pergeseran(slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitassegmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan mengenaisistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran serabut saraf (biasanyaS1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungandengan gambaran klinis/fisik berupa:2,3

Terbatasnya pergerakan tulang belakang.

Kekakuan otot hamstring

Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.

Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal.

Hiperkifosis lumbosacral junction.

Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).

Kesulitan berjalan.1

A. B.

A. Pasien dengan low grade spondilolistesis umumnya postur berdiri normal dan bentuk lordosisdan kifosisnormal vertebra bila dilihat pada posisi lateral. B. Dua pasien(anak dan dewasa) dengan highgradespondilolistesis memiliki distorsi vertebra saat berdiri bila dilihat dari samping.

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeritulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapagejala tersebut. Pergeseran tersebut paling sering terjadi pada L4-5 dan jarang terjadi L3-4.Gejala radikuler sering terjadi akibat stenosis resesus lateralis dan hipertropi

ligamen atauherniasi diskus. Cabang akar saraf L5 sering terkena dan menyebabkan kelemahan otot ekstensor hallucis longus. Penyebab gejala klaudikasio neurogenik selama pergerakan adalah bersifatmultifaktorial. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk.Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran dengan menegangkan ligamentum flavum,mengurangi overriding lamina dan pembesaran foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan padacabang akar saraf, sehingga mengurangi nyeri yang timbul.3

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis.

a. Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeriyang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk danistirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulangbelakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otothamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaanumum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan denganpenyakit atau kondisi lainnya.1,2

b. Pemeriksaan fisik

Postur paisen biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengansubluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyanggabadan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak padabagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmendistal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul. 2

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan padaposisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapatdiketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinallebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadangsulit atau tidak mungkin dilakukan.

Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negatif. Fungsiberkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equinayang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

c. Pemeriksaan radiologis.2

Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosisatau spondilolistesis. X ray pada pasien dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisitegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateralpersendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral padalumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasidefek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan sepertiBone scan atau CT scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada parsinterartikularis sangat mudah terlihat dengan CT scan.2,6,7

Bone scan ( SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi stress/tekanan pada defek parsinterartikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif menunjukkan bahwaproses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwapenyembuhan yang definitif akan terjadi.

CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekaranglebih sering digunakan karena selain dapat mengidentifikasi tulang juga dapat mengidentifikasijaringan lunak ( diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan fotopolos. Xylography umumnya dilakukan pada pasien dengan spondilolistesis derajat tinggi. 2

A.

A. Foto polos yang menunjukkan defek pada pars interartikularis

B. B.

B. Foto polos pasien dengan low grade spondilolysthesis. C. Foto polos pada pasien dengan highgrade

Spondilolisthesis

PENATALAKSANAAN

Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalamrencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebutbervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat,NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Jaditerapi untuk spondilolistesis tingkat rendah masih bersifat konservatif, denganistirahat/immobilisasi pasien dan pemberian anti-inflamasi secara bersamaan. Meskipundemikian, pada beberapa kasus, intervensi bedah mungkin dibutuhkan.1,5

A. Terapi konservatif Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga termasuk:

Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.

Analgetik (misalnya NSAIDs).

Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.

Bracing

Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada pasien muda. Pada pasienyang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasidiskus, traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan.1

Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien dengan nyeri punggung hebat dan menunjukkangambaran radiografi abnormal. Pasien tersebut mungkin memiliki penyakit degeneratif padadiskus atau bahkan pergeseran ringan (low grade slip, <25%), dan biasanya nyeri yang terjaditidak sesuai dengan pemeriksaan fisik dan gambaran radiografi. Nyeri punggung merupakanmasalah kesehatan utama dan penyebab disabilitas yang paling sering. Adalah sangat pentinguntuk mempertimbangkan faktor tingkah laku dan psikososial yang berperan terhadap timbulnyadisabilitas tersebut.1,3

B. Terapi pembedahan

Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana gejalanya menyebabkan suatu disabilitas.Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada pars interartikularis, dankemudian repair secara pembedahan terhadap defek tersebut, melalui

beberapa prosedur pembedahan, akan dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapiadalah untuk dekompresi elemen neural dan immobilisasi segmen yang tidak stabil atau segmenkolumna vertebralis. Umumnya dilakukan dengan eliminasi pergerakan sepanjang permukaansendi(facets joints) dan diskus intervertebralis melalui arthrodesis (fusi).1,2

Jika terjadinya subluksasi ringan dan degenerasi diskus yang dapat diidentifikasi dengan MRI,fusi spinal , biasanya bersaman dengan instrumentasi spinal merupakan pilihan terapi. Karenapilihan terapi terbaik untuk beberapa pasien bervariasi diantara beberapa ahli bedahberpengalaman, konsultasi dengan ahli bedah tersebut merupakan pendekatan terbaik bagi pasienyang simtomatis, sebagai second opinion.3

Pada pasien dengan spondilolistesis derajat tinggi (high grade spondilolysthesis) dengan gejalayang menetap dan dengan deformitas spinal/vertebra berat, intervensi pembedahan denganberbagai pendekatan mungkin dibutuhkan. Hal tersebut termasuk spinal instrumentation dan fusi.

Usaha untuk meningkatkan alignment spinal/kesejajaran vertebra didasarkan pada beratnyadeformitas spinal pada pasien tersebut dan risiko yang terjadi akibat penggunan pendekatanpembedahan tersebut.1

Indikasi fusi spinal berbeda antara populasi pediatrik dan populasi dewasa. Pada pasien yanglebih muda, faktor dibawah ini diketahui berhubungan dengan meningkatnya progresifitaspergeseran vertebra (slip progression):

? Usia muda (< 15 tahun).

? Listesis grade tinggi (high grade listhesis>30%).

? Jenis kelamin perempuan.

? Tipe displastik.

? Hipermobilitas lumbosacral.

? Ligamentous laxity.1

Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan immobilisasi atau modifikasi aktivitassaja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak adanya tingkat pergeseran yangberat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi biasanya tidak diindikasikan pada populasitersebut.

Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan spondilolistesis degeneratif, tandaneurologis minimal, atau hanya nyeri punggung mekanik (mechanical back pain),

terapikonservatif harus diberikan pertama sekali, dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harusdipertimbangkan.

Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah:

? Tanda neurologis- radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi konsrvatif),

? klaudikasio neurogenik.

? Pergeseran berat(high grade slip>50%)

? Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas, progresifitas listesis, dan kurangberespon dengan terapi konservatif.

? Spondilolistesis traumatik.

? Spondilolistesis iatrogenik.

? Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat.

? Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan(gait abnormality).1

A. Fusi

Terdapat berbagai metode untuk mendapatkan fusi intersegmental pada tulang lumbosacral.Berbagai metode tersebut antara lain:

? Posterolateral (intratransversus): umumnya arthrodesis bersamaan dengan penggunaanautograft crista iliaka atau dengan allograft. Instrumentasi spinal segmental membuat fiksasikaku pada segmen fusi dan kemungkinan dilakukannya reduksi segmen dengan listesis tersebut.

? Lumbar interbody fusion: hal tersebut dapat meningkatkan stabilitas segmen spinal/vertebradengan ,menempatkan/meletakkan bone graft untuk kompresi kolumna anterior dan media danmeningkatkan permukaan fusi tulang secara keseluruhan.

? Repair pars interartikularis: umumnya dengan menggunakan teknik Scott Wiring techniqueatau modifikasi Van Darm.1,3

A. B.

A. Foto intraoperatif pada pasien dengan pembedahan spinal instrumentation dan fusion B. XRay foto pasien pasca pemasangan spinal instrumentation.

B. Fiksasi

Meskipun pemakaian/penggunaan instrumentasi spinal pada pasien dengan skeletal immaturedipertimbangkan sebagai pilihan terapi bagi beberapa pasien dengan spondilolistesis isthmic,banyak ahli bedah vertebra/spinal yakin bahwa fiksasi kaku tersebut dibutuhkan untuk mendapatkan fusi solid yang valid. Untuk spondilolistesis degeneratif, fiksasi menunjukkanangka arthrodesis solid yang tinggi.1,3

C. Dekompresi

Biasanya digunakan pada spondilolistesis traumatik atau degeneratif, dekompresi elemen neuralbaik sentral maupun perifer, diatas serabut saraf diindikasikan. Dekompresi optimal biasanyadidapatkan melalui laminectomy posterior atau facetectomy total dengan dekompresi radikalserabut saraf(misalnya Gill prosedure).1,3

D. Reduksi

Beberapa ahli bedah berupaya mengurangi spondilolistesis untuk meningkatkanalignment(kesejajaran) sagital dan memperbaiki biomekanik vertebra/spinal. Hal tersebutmemiliki manfaat dalam memperbaiki posisi saat berdiri dan mengurangi tekanan/kekakuan padamassa fusi posterior sehingga mengurangi insidensi nonunion dan progresifitasspondilolistesis.1,3

PROGNOSIS

Fusi lumbal sebagai salah satu terapi pembedahan pada spondilolistesis telah sering digunakan diAmerika Serikat, dengan berbagai variasi pertimbangan. Variasi tersebut bergantung padabanyak faktor, dari tersedianya instrumentasi yang baik hingga pemahaman tentangpenyembuhan tulang. Kurangnya indikasi jelas dalam dilakukannya fusi lumbal juga merupakanfaktor lain yang juga ikut berperan dalam menentukan perlu tidaknya fusi lumbal. Bukti yangmendukung perlunya fusi pada spondilolistesis tipe I,II,III, dan IV dan spondilolistesis iatrogenik sangat kuat.

Hasil terapi terhadap spondilolistesis tipe isthmic yang merupakan spondilolistesis yang banyak terjadi belumlah menjanjikan. Banyak peneliti melaporkan angka outcome yang baik sekitar 75-90%. Pasien yang mendapatkan pembedahan melaporkan peningkatan kualitas hidup danberkurangnya rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Menariknya,

luaran/outcome yang didapatkantidak berhubungan dengan derajat spondilolistesis atau besarnya sudut pergeseran yang terjadi.

Beberapa penelitian yang memfokuskan pada follow up jangka panjang mendukung terapikonservatif terhadap anak-anak dan dewasa dengan spondilolistesis yang asimptomatik (tipe I,tipe II), meskipun demikian banyak peneliti menyarankan untuk dilakukannya tindakan fusibilamana pergeseran tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon dengan terapi konservatif danjika pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi (high grade spondilolistesis).1