DIISI OLEH PETUGAS Copy Aufenthalterlaubnis Copy Melde Bestätigung Copy Akte Lahir Copy Ijazah Copy Surat Nikah Paspor/SPLP Lama Srt. Ket. Hilang (dari Polisi) CATATAN WAWANCARA 1. Cekal: YA / TIDAK 2. 3. 4. Paraf Petugas ___________

PERNYATAAN Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon;

___________________,

DIISI OLEH PETUGAS Nama Lama Alamat Tempat Tinggal Lama --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nomor Paspor / SPLP Lama Tanggal Berlaku Berlaku s/d Tempat Dikeluarkan Nomor Register --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nomor Paspor / SPLP Baru Tanggal Berlaku Berlaku s/d Tempat Dikeluarkan Nomor Register

Paraf Petugas

___________

CATATAN PEJABAT IMIGRASI KELENGKAPAN PERSYARATAN TANGGAL LENGKAP TIDAK LENGKAP Paraf Pejabat Imigrasi, ___________________

SIDIK JARI (DIAMBIL OLEH PETUGAS) JEMPOL TELUNJUK JARI TENGAH JARI MANIS KELINGKING

DIISI PADA SAAT PENGAMBILAN PASPOR PASPOR DITERIMA PADA TANGGAL TANDA TANGAN PENERIMA/YANG DI BERI KUASA oleh : Nama Penerima ________________________________________