LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

Disusun oleh

dr. Nurul Hidayah

Pendamping

dr. Hj. Eva Maya

DOKTER INTERENSIP RSUD 45 KUNINGAN – JAWA BARAT

2014-2015

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. S

Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : islam

Alamat : cikananga

III. Anamnesa

Keluhan Utama : Mencret

Keluhan tambahan : Muntah dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSUD 45 Kuningan dengan keluhan

mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret kurang lebih 10 kali/hari.

Mencret cair dan berwarna kuning. Mencretnya ada sedikit bercampur dengan lendir

tetapi darah disangkal. Bau tinjanya seperti biasa tidak berbau asam maupun berbau

busuk.

± 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak ± 1x berisi makanan

yang dimakan sebanyak ± setengah gelas aqua. Muntahannya tidak menyemprot.

Selain itu juga pasien ada demam yang timbul tiba-tiba dan terus menerus.

Demamnya tidak terlalu tinggi, tidak menggigil dan tidak sampai membuat pasien

kejang. Buang air kecil masih ada waktu terakhir pasien mencret. Orang tua pasien

belum mengobati keluhan – keluhannya ini tetapi langsung membawa ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit serupa Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Selain itu keluarga pasien tidak ada

yang memiliki riwayat penyakit alergi, asma, TB paru, hipertensi dan DM.

Riwayat Kehamilan :

Ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan, namun tidak setiap bulan.

Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK

sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).

Riwayat Kelahiran :

Cara lahir : spontan

Tempat lahir : rumah bersalin

Ditolong oleh : bidan

Masa gestasi : cukup bulan

Berat lahir : 3100 gram

Panjang lahir : 49 cm

Lahir normal, langsung nangis, sianosis (-), kejang (-)

Riwayat imunisasi :

Ibu pasien mengaku rutin membawa anaknya untuk imunisasi sesuai jadwal.

Vaksin Umur

0 bulan 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 18 bulan

BCG √

DPT √ √ √

Polio √ √ √ √

Campak √

Hepatitis B √ √

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Frekwensi Nadi : 108 x/menit (reguler, isi cukup)

Frekwensi Pernafasan : 30 x/menit (reguler)

Suhu tubuh : 38 °C

Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 13 kg

√ Tinggi Badan : 94 cm

Kepala

• Kepala : bulat, normocephli

• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

• Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Tidak terlalu cekung, pupil isokor, simetris,

refleks cahaya +/+, air mata (+)

• Telinga : Normotia,liang telinga lapang/lapang, serumen -/-,

sekret -/-

• Hidung : Lapang, sekret -/-, deviasi septum (-),

pernafasan cuping hidung (-)

• Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)

• Gigi geligi : tidak ada kelainan

• Lidah : tidak hiperemis

• Tonsil : T1 – T1, tenang : tenang, tidak hiperemis

• Faring : tidak hiperemis

• Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar

Toraks

• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris

Retraksi (-)

• Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama

• Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor

• Auskultasi : Bising napas dasar vesikuler

Ronki -/-, Wheezing -/-

Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : Perut tampak datar

• Auskultasi : Bising usus (+) normal : 5x/menit

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali lambat

• Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)

Kulit : ikterik (-), petechie (-)

Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas (-),Akral hangat,

sianosis tidak ada, capillary refill < 2 detik

VI. Diagnosa Kerja

Diare akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan

VII. Diagnosa Banding

Diare akut e.c virus

VIII. Penatalaksanaan

- Rawat inap

• Diet : biasa

• IVFD : Ringer laktat 13 tetes/menit (Makro)

• MM : - Paracetamol 125ml/5ml 3 x 1 cth (PO)

- Zinc 20 mg per hari (PO)

- Lacto B 3 x 1 sachet (PO)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kultur tinja

X. PROGNOSIS

Ad Vitam :ad bonam

Ad Fungsionam :ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam