ISSN : 2502-4345 Jurnal Hasil Penelitian Ilmu Sosial dam ...
Diajukan Oleh - repository.unjaya.ac.idrepository.unjaya.ac.id/2502/1/Yuyun Aprilia...
70
TINJAUAN TERKAIT KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN OPERASI KASUS SECTIO CAESAREAN DI RSUD TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Diajukan Oleh: YUYUN APRILIA SILVIANA 1 3 1 3 0 2 9 PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016
Transcript of Diajukan Oleh - repository.unjaya.ac.idrepository.unjaya.ac.id/2502/1/Yuyun Aprilia...
TINJAUAN TERKAIT KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN
OPERASI KASUS SECTIO CAESAREAN DI RSUD TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Diajukan Oleh:
YUYUN APRILIA SILVIANA
1 3 1 3 0 2 9
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
HALAMAN PENGESAHAN
TINJAUAN TERKAIT KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN
OPERASI KASUS SECTIO CA ESAREAN DI RSUD TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH
KARYA TULIS ILMIAH
Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui Untuk Mengikuti Uji Hasil Penelitian
Ilmiah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Diajukan oleh:
YUYUN APRILIA SILVIANA
1 3 1 3 0 2 9
Disetujui oleh:
Pembimbing :
Kori Puspita Ningsih, A.Md.,SKM Tanggal:
NPP : 2015.1.3.189
iii
HALAMAN PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyun Aprilia Silviana
NPM : 13131029
Prodi : REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
Instansi : STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “TINJAUAN TERKAIT KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN
OPERASI KASUS SECTIO CAESAREAN DI RUMAH SAKIT TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH” ini benar-benar hasil karya saya sendiri dan tidak
melakukan pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan
yang berlaku. Karya Tulis Ilmiah ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan
untuk memperoleh gelar ahli madya di suatu perguruan tinggi dan sepanjang
pengetahuan saya belum terdapat karya tulis ilmiah atau pendapat yang pernah
ada atau diterbitkan oleh orang lain, kecualai secra tertulis diacu dalam naskah ini
dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila
pernyataan yang dibuat ini tidak benar saya sanggup menerima konsekuensi
akademis dan hukum dikemudian hari.
Yogyakarta, September 2016
Penulis
Yuyun Aprilia Silviana
iv
REVIEW OF OPERATIONS REPORT FOR FILLING COMPLETENESS
RELATED CASES SECTIO CAESAREA HOSPITAL TUGUREJO CENTRAL
JAVA PROVINCE
ABSTRACT
Background: The quality of hospital quality can be seen in the level kelengkpan
medical records, one of which at the level of completeness of operation report.
Form statements of operations is one of the forms that result in lawsuits if it is not
filled completely based on the results of preliminary studies that the level of
completeness of medical records in hospitals Tugurejo Central Java province is
still lacking in pengisianya.Objective: Review the level of completeness of
medical records, especially in the statements of operations in hospitals Tugurejo
Central Java province.Methods: The study was a qualitative descriptive cross-
sectional design, the research subjects were doctors, medical records officers,
nurses, and chief medical record installation. Data collection technique used
interview, observation and documentation study.Results: Charging operation
report filled manually report forms surgery by doctors and nurses after surgery in
the operating room, the level of completeness pegisian report the highest
operating as much as 100% in the item name, medical record number, date of
birth, age, hours of operation starts, the operation name , consistent name, nurse,
physician, diagnosis, operation steps, filling date and signature of the doctor,
while the lowest level of completeness of as much as 51.8% are on grade items.
The factors that affect the limitation of time, the bustle and the level of knowledge
of the physician in charge reports opersi, but it is also because there is appropriate
SPO because it is still not complete, the material used also affects the
completeness that is the type of paper and an item that does not fit SPO and
standards there is.Conclusion: the charging procedure statements of operations
have not been applied in accordance with standard operating procedures because it
is still not complete fully, yet their reward system and related policies for
assessment punhisment knerja medical staff in completing the operation report.
Socialization needs to be held related to the completion and correction of errors in
the statements of operations.
Keywords: Completeness, filling, operation report
v
TINJAUAN TERKAIT KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN
OPERASI KASUS SECTIO CAESAREAN DI RSUD TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH
INTISARI
Latar Belakang : Kualitas mutu rumah sakit dapat dilihat pada tingkat
kelengkpan rekam medisnya, salah satunya pada tingkat kelengkapan laporan
operasi. Formulir laporan operasi merupakan salah satu formulir yang
mengakibatkan tuntutan hukum jika tidak diisi secara lengkap berdasarkan hasil
studi pendahuluan bahwa tingkat kelengkapan rekam medis di RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah masih kurang dalam pengisianya.Tujuan : Meninjau
tingkat kelengkapan pengisian rekam medis khususnya pada laporan operasi di
RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.Metode : Jenis penelitian adalah deskriptif
kualitatif dengan rancangan cross sectional, subjek penelitian adalah dokter,
petugas rekam medis, perawat, dan kepala instalasi rekam medis. Teknik
pengumpulan data menggunakan teknik wawancara, observasi dan studi
dokumentasi.Hasil: Pengisian laporan operasi diisi secara manual pada formulir
laporan operasi oleh dokter dan perawat pasca operasi di ruang operasi, tingkat
kelengkapan pegisian laporan operasi tertinggi sebanyak 100% pada item nama,
nomor rekam medis, tanggal lahir, umur, jam operasi dimulai, nama operasi,
nama sisten, perawat, dokter ahli ,diagnosis, langkah operasi, tanggal pengisian
dan tanda tangan dokter, sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah sebanyak
51,8%, terdapat pada item kelas. Adapun faktor yang berpengaruh yakni
keterbatasan waktu, kesibukan dan tingkat pengetahuan dokter dalam mengisi
laporan opersi, selain itu juga dikarenakan belum sesuai SPO karena masih belum
lengkap, materiil yang digunakan juga berpengaruh terhadap kelengkapan yakni
pada tipe kertas dan itemnya yang tidak sesuai SPO dan standar yang ada.
Kesimpulan : prosedur pengisian laporan operasi belum diterapkan sesuai standar
prosedur operasional karena masih belum lengkap sepenuhnya, belum adanya
kebijakan terkait sistem reward dan punhisment untuk penilaian knerja staff medis
dalam melengkapi laporan operasi. Sosialisasi yang perlu diadakan terkait
kelengkapan dan pembetulan kesalahan pada laporan operasi.
Kata kunci: Kelengkapan, pengisian , laporan operasi
vi
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT, Karena atas berkat
rahmat-Nya peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang akan
diajukan guna melengkapi dan memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan
pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Achmad Yani
Yogyakarta dengan judul : “Tinjauan Terkait Kelengkapan Pengisian
Laporan Operasi Kasus Sectio Caesarean pada Di RSUD Tugurejo Provinsi
Jawa Tengah”
Pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada berbagai pihak yang membantu memberikan dukungan serta
masukan baik secara secara langsung maupun tidak langsung sehingga dapat
meneyelesaikan penelitian Karya Tulis ilmiah ini dengan batas kemampuan.
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes, SKM, MPH selaku ketua Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes, SKM, MPH selaku Ketua Prodi D3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
3. Kori Puspita Ningsih, A.Md.,SKM selaku pembimbing akademik serta
Koordinator Pembuatan Karya Tulis Ilmiah
4. Dr. Endro Suprayitno, SpKJ Selaku Direktur Utama RSUD Tugurejo Provinsi
5. Roni Rohman, A.Md.PK selaku Kepala Instalasi Rekam Medis di RSUD
Tugurejo Provinsi Tengah
vii
6. Zaini Purwoko, A.Md.PK Selaku Koordinator pengoolahan Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
7. Staff karyawan RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
8. Ayah dan Ibu yang terhormat yang tiada hentinya memberikan dukungan
serta motivasi;
9. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah
mendukung selama penelitian guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah.;
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna, Maka dari itu Peneliti berharap adanya saran dan kritik yang
membangun
Yogyakarta, Juni 2016
Peneliti
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Konsep...............................................................................22
Gambar 4.1 Presentase kelengkapan laporan operasi kasus section caesarean di
RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah……………………………………….....36
Gambar 4.2 Presentase kelengkapan identitas pasien pada operasi kasus section
caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah……………………………38
Gambar 4.3 Presentase kelengkapan laporan yang penting pada operasi kasus
section caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah……………………40
Gambar 4.4 Presentase kelengkapan autentifikasi pada operasi kasus section
caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah……………………………41
Gambar 4.5 Presentase kelengkapan pendokumentasian yang benar pada operasi
kasus section caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah……………..42
ix
DAFTAR TABEL
Table 4.1 Kelengkapan laporan operasi kasus section caesarean di RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah………………………………………………….35
x
DAFTAR SINGKATAN
1. KEMENKES : Kementrian Menteri Kesehatan
2. DEPKES : Departemen Kesehatan
3. KEPMENKES : Keputusan Menteri Kesehatan
4. PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan
5. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
6. PP : Peraturan Pemerintah
7. UU : Undang-Undang
8. SC : Sectio Caeasarean
9. KK : Konsil Kedokteran
10. SPO : Standar Prosedul Operasional
11. IBS : Instalasi Bedah Sentral
12. CM : Catatan Medis
13. RM : Rekam Medis
14. RR : Recovery Room
15. SDM : Suber Daya Manusia
16. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
17. TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
xi
DAFTAR CODING
A. Daftar Coding Pedoman Wawancara
Coding 1 Kewenangan pengisian laporan operasi…………………….…….......43
Coding 2 SDM dokter spesialis Sp.Og……………………………………….....43
Coding 3 SDM perawat bedah…………………………………………………..44
Coding 4 Prosedur pengisian laporan operasi…………………………………..44
Coding 5 Uraian tugas pengisian laporan operasi………………………………45
Coding 6 SPO pengisian laporan operasi…………………………………….....45
Coding 7 Materiil laporan operasi……………………………………………....46
Coding 8 Kendala dari aspek materiil laporan operasi………………………....47
Coding 9 Fasilitas Ruang Operasi…………………………………………..........47
Coding 10 Penggunaan kamar operasi…………………………………………...47
Coding 11 Aspek finansial pada laporan operasi……………………………….48
Coding 12 Alat pengisian laporan operasi……………………………………...49
Coding 13 Pengaruh ketidaklengkapan laporan operasi………………………..50
Coding 14 Tingkat kelengkapan laporan operasi………………………………..53
Coding 15 Tingkat kelengkapan identias pada laporan operasi………………...55
Coding 16 Sosialisasi pembetulan kesalahan……………………………………59
Coding 17 Faktor penyebab dari aspek SDM…………………………………...60
Coding 18 SDM Dokte…………………………………………………………...61
Coding 19 Faktor dari SPO Pengisian laporan operasi………………………….61
Coding 20 Faktor peyebab dari aspek materiil laporan operasi………..………...62
Coding 21 Identitas pasien dengan menggunakan label………………………....62
xii
Coding 22 Aspek money pada pengisian laporan operasi………………………..63
Coding 23 Aspek mechine Pada Pengisian Laporan operasi…………………….64
B. Daftar Coding Responden
Responden A : Dokter Spesialis Sp.Og
Responden B : Perawat Instalasi Bedah Sentral ( Perawat Sirkuler)
Responden C1 : Petugas Analisis Rekam Medis 1
Responden C2 : Petugas Analisis Rekam Medis 2
Responden D : Petugas Pendaftaran Rawat Inap
Triangulasi : Kepala Rekam Medis
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Rekomendasi Penelitian Online BPMD
Lampiran 2Surat ijin Studi Pendahuluan Kesbangpol DIY
Lampiran 3 Surat Ijin Studi Pendahuluan dari RSUD Tugurejo
Lampiran 4 Surat ijin penelitian dari RSUD Tugurejo
Lampiran 5 Persetujuan Responden
Lampiran 6 Checklist Observasi
Lampiran 7 Checklist Dokumentasi
Lampiran 8 Transkrip hasil wawancara
Lampiran 9 Formulir Laporan Operasi
Lampiran 10 Formulir Laporan Anhestesi
Lampiran 11 SPO Pengisian Tindakan Laporan Operasi
Lampiran 12 SPO Penulisan dan Pembetulan Kesalahan
Lampiran 14 Hasil ceklist analisis
Lampiran 15 Lembar Konsul
xiv
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
INTISARI ............................................................................................................... iv
MOTTO ................................................................. Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x
DAFTAR CODING ............................................................................................... xi
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xiii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A.Latar Belakang ........................................................................................................... 1
B.Rumusan Masalah ....................................................................................................... 4
C.Tujuan ......................................................................................................................... 4
D.Manfaat Penelitian ...................................................................................................... 5
E.Keaslian Penelitian ...................................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 8
A.Tinjaun Teori............................................................................................................... 8
1. Rekam Medis ...................................................................................................... 8
2. Laporan Operasi ................................................................................................ 11
3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis .............................................................. 13
4. Pengisian Rekam Medis .................................................................................... 14
5. Analisis Berkas Rekam Medis .......................................................................... 16
6. Faktor Penyebab ................................................................................................ 19
7. Standar Prosedur Operasional ........................................................................... 20
B.Landasan Teori .......................................................................................................... 20
C.Kerangka Konsep ...................................................................................................... 21
D.Pertanyaan Penelitian ................................................................................................ 22
BAB III METODOLOGI PENELITIAN.............................................................. 23
A.Jenis dan Rancangan Penelitian ................................................................................ 23
xv
B.Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................................... 24
C.Data dan Sumber data ............................................................................................... 24
D.Definisi Operasional ................................................................................................. 26
E.Teknik dan Alat Pengumpulan Data .......................................................................... 27
F.Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ........................................................................ 32
G.Metode Pengolahan dan Analisis Data ..................................................................... 33
H.Jadwal Penelitian ....................................................................................................... 37
I.Etika Penelitian ........................................................................................................... 38
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................. 39
A.Gambaran Umum Rumah Sakit ................................................................................ 39
B.Hasil .......................................................................................................................... 43
C.Pembahasan ............................................................................................................... 65
D.Keterbatasan Penelitian ............................................................................................. 80
BAB V PENUTUP ................................................................................................ 81
A.Kesimpulan ............................................................................................................... 81
B.Saran .......................................................................................................................... 84
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 85
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah sebuah instalasi yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan secara profesional. Dalam menjalankan fungsinya rumah sakit harus
mampu menyediakan pelayanan yang berkualitas dan bermutu terhadap pasien.
Rumah sakit wajib menyelenggarakan kegiatan rekam medis sesuai dengan
undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit. Menurut Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis atau medical record yang
merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit
yang terlibat penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Penyelenggaraan rekam medis telah diatur dalam Pemenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008/RM Medical Record pasal 5, ayat (4) yakni setiap
dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis, rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan dan harus dibubuhi dengan nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung. Rekam Medis berisi berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis berpengaruh besar terhadap
mutu pelayanan rumah sakit yang berkualitas. Menurut Kepmenkes (2008)
Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
2
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan maupun
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tidak lanjut dan resume yang
harus dilengkapi pada kurun waktu yang telah ditentukan sesuai standar .
Kelengkapan berkas pada setiap rumah sakit akan berbeda, hal ini bisa
dikarenakan dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor sumber daya
manusia dan faktor materiil. Menurut (KARS,2012), Sumber daya manusia yang
berhak mengisi rekam medis pasien adalah mereka yang mendapat wewenang
untuk mengisi rekam medis, contohnya dokter, perawat dan tenaga klinis lainnya
yang berwenang mengisi berkas rekam medis. Faktor materiil yang dimaksud
adalah kelengkapan berkas rekam medis itu sendiri.
Berdasarkan Pemenkes 269 tahun 2008 Rekam medis pasien rawat inap
yang lengkap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya waktu 5 (lima)
tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Rekam medis yang
disimpan atau diabadikan harus memiliki nilai guna, lembar apa saja yang
diabadikan berdasarkan kebijakan pada masing-masing rumah sakit.
Laporan operasi harus segera dibuat setelah pembedahan serta kemudian
di dokumentaikan di berkas rekam medis. Sesuai penjelasan diatas bahwa
kelengkapan standar pelayanan minimal rekam medis ≤24 jam, hal ini berlaku
juga untuk laporan operasi.
Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti laksankan pada tanggal 14
Juni 2016 di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah dengan melakukan observasi
dan wawancara pada petugas rekam medis pada saat penyusutan rekam medis
3
bahwa lembar formulir yang diabadikan diantaranya yakni, lembar ringkasan
masuk keluar, Resume medis, catatan perkembangan pasien, identifikasi bayi baru
lahir, lembar kasus PPKPA (Program Perlindungan Kekerasan Perempuan dan
Anak), lembar persetujuan pulang paksa, lembar visum et repertum, lembar
anestesi, informed consent dan lembar laporan operasi. Diketahui pula dari
Laporan 10 Besar Tindakan Operatif Grup Unit Rawat Inap RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah tahun 2015 bahwa kasus sectio caesarean menjadi tindakan
terbanyak rangking 1 dalam kategori 10 besar tindakan 2015. Pada periode
triwulan I tahun 2016 tindakan sectio caesarean kembali menjadi tindakan
rangking 1 dalam kategori 10 besar tindakan di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa
Tengah.
Berdasarkan studi pendahuluan peneliti pada Laporan Rekapitulasi
Kelengkapan Bulan Mei Tahun 2016 di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah,
Presentase kelengkapan rekam medis keseluruhan yang dinyatakan lengkap
sebanyak 41,0% atau 770 dokumen lengkap dari keseluruhan berkas sebanyak
1880, sedangkan presentase rekam medis tidak lengkap 59,0% atau 1110 dari
1880 dokumen rekam medis.
Berdasarkan latar belakang diatas serta mengingat pentingnya nilai guna
laporan operasi peneliti tertarik untuk melakukan penlitian lebih mendalam
terhadap “Tinjauan terkait kelengkapan pengisian laporan operasi kasus sectio
caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah”.
4
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti ingin mengetahui “Bagaimana
Tinjauan Terkait Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi kasus sectio caesarean
di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah ?”
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Tinjauan Terkait Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
kasus Sectio caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pelaksanaan pengisian laporan operasi
b. Mengidentifikasi tingkat kelengkapan pengisian laporan operasi
c. Mengetahui faktor penyebab terkait kelengkapan pengisian laoran
operasi
5
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Penulis dapat menambah wawasan pengetahuan di bidang rekam
medis terutama terkait kelengkapan khususnya pada laporan operasi. Peneliti
juga dapat megidentifikasi masalah yang dihadapi oleh instalasi rekam medis
terkait kelengkapan rekam medis dalam rangka peningkatan mutu rekam medis
2. Bagi Rumah Sakit
Manfaat penelitian ini bagi rumah sakit dapat digunakan sebagai bahan
masukan bagi pihak rumah sakit terkait kelengkapan catatan pada laporan
operasi.
3. Bagi Petugas Rekam Medis
Hasil penelitian terkait kelengkapan rekam medis ini diharapkan dapat
digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rekam medis
4. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dan dapat
digunakan sebagai bahan referensi untuk penelitian maupun bahan
pertimbangan bagi mahasiswa D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
maupun bagi pihak lainnya.
6
E. Keaslian Penelitian
1. (Hidayat, 2012) melakukan penelitian dengan judul “ TINJAUAN
TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN
OPERASI DI RUMAH SAKIT PELNI PETAMBURAN”. Jenis penelitian ini
menggunakan metode dekriptif . Populasi Subjek dalam penelitian ini adalah
berkas rekam medis, sampel yang diambil sebanyak 90 berkas dari 191
populasi yang tersedia. Teknik pengumpulan data menggunaka teknik
pengamatan, wawancara dan tudi kepustakaan. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa angka ketidaklengkapan pengisian laporan operasi sebanyak 0% yakni
pada item obat-obatan yang digunakan selama tindakan operasi, 8,88% pada
jam operasi, 10% pada dokter anetesi yang tidak terisi, jam mulai dan selesai
operasi yang tidak terisi sebanyak 22%, metode anetesi sebanyak 42% dan
asisten anetei sebanyak 10%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian
(Hidayat,2012), terletak pada jenis penelitian dan jenis populasi yang diambil,
Sedangkan perbedanya yakni pada teknik pengumpulan data yang digunakan.
2. (Mahyunita, 2011), melakukan penelitian dengan judul “TINJAUAN
KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN
LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
SAMBANG LIHUM TAHUN 2011”. Jenis penelitian ini adalah deskriptif
dengan menggunakan pendekatan kuantitatif. Sampel penelitian yang diambil
sebanyak 134 rekam medis paien rawat inap. Teknik pengumpulan data
7
dilakukan dengan menggunakana teknik wawancara, observasi dan telaah
terhadap rekam medis rawat inap yang telah diisi.
Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan laporan psikiatrik 39%, catatan
perkembangan 63,6%, asuhan keperawatan 72,2%, laporan pengobatan 73%,
permohonan konsultasi 46,17%, laboratorium 81,3%, tindakan psikologi
45,7% dan resume 70,03%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian
(Mahyunita, 2011) yakni terletak pada jenis penelitian serta teknik
pengumpulan data, sedangkan perbedaannya yakni metode pendekatan serta
fokus penelitian pada lembar yag berbeda.
39
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
a. Tahun 1952
Pada tahun 1952 RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah dibangun
sebagai rumah sakit khusus kusta yang didirikan oleh Dinas
Pemberantasan Penyakit Kusta provinsi Jawa Tengah.
b. Tahun 1999
Rumah sakit umum Daerah Tugurejo semarang pada masa awal
berdirinya, merupakan rumah sakit khusus untuk pasien kusta. Seiring
dengan perkembangan kebutuhan masyarakat , maka pada tahun 1999
secara bertahap berkembang menjadi rumah sakit yang membuka
pelayanan untuk pasien umum
c. 1999-2000
Bangunan awal yang digunakan adalah bekas perusahaan dengan tanah
eigendom perping no.30 dan No. 312 yang dibeli oleh Dinas dengan surat
keputusan DPD Daerah swatantra tingkat I Jawa Tengah tertanggal 26
juni 1959 no.K12/6/13 dengan nominal Rp.105.000,00. Dimana
pelaksanaan pembeliannya diserahkan pada Daerah Swantatra Tingkat I
Jawa Tengah Semarang,
40
d. Tahun 2000
pada tanggal 26 Desember pemerintah meresmikan rumah sakit kusta ini
menjadi rumah sakit umum kelas c melalui keputusan pemerintah
meningkatakan Kesehatan dan kesejahteraan Sosial N0. 1810/Menkes-
Kesos/SK/XII/2000 tentang perubahan status rumah sakit khusus menjadi
rumah sakit umum.
e. Tahun 2003
RSUD Tugurejo mengalami perkambangan yang demikian pesat hingga
dalam waktu tiga tahun yaitu pada tanggal 19 November 2003 pemerintah
meningkatkan status menjadi Rumah sakit kelas B melalui keputusan
Menteri Kesehatan RI No 1600/Menkes/SK/XI/2003 tentang peningkatan
kelas B non Pendidikan Rumah Sakit Daerah Tugurejo Semarang milik
pemerintah Provinsi Jawa Tengah.
f. Tahun 2007
Pada 16 Maret 2007 RSUD Tugurejo tersertifikasi ISO 90001: 2000
untuk 7 pelayanan utama dan penunjang pelayann lainnya. 6 Februari
2008 Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo terakreditasi dengan status
penuh tingkat lengkap dengan 16 bidang pelayanan, dengan sertifikat
no.01-10/111/359/08.
g. Tahun 2008
Pada tanggal 7 Juni 2008 peraturan daerah nomor 8 tahun 2008 tentang
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah dan 29 Juli 2008 RSUD Tugurejo
41
menjadi model akreditasi untuk 5 pelayanan yaitu adminitrasi manajemen
pelayanan medis, pelayanan gawat darurat, pelayanan perawatan,
pelayanan rekam medik denga sertifitak no.HK.03.05/111/2689/08.
h. Tahun 2009
Tahun 2009 RSUD Tugurejo ditetapkan menjadi pola pengelolaan
keuangan badan layananan umum daerah penuh berdasarkan surat
keputusan Gubernur Jawa Tengah pada 1 Januari 2009. Tepat 16 Maret
2010 RSUD Tugurejo terserifikat ISO 9001: 2008 untuk manajemen
mutu.
i. Tahun 2011
Pada tanggal 17 Maret 2011 terakreditasi penuh tingkat lengkap (16
bidang pelayanan) yang kedua.
j. Tahun 2012
Pada 9 Agustus 2012 penghargaan Citra Bakti Kinerja Pelayanan Publik
Tingkat Provinsi Jawa Tengah.
2. Lokasi
Lokasi RSUD Tugurejo sangat strategis berada di bagian Barat Semarang
berjarak 15 km dari pusat kota Semarang tepatnya di jalan raya Tugurejo,
Rumah sakit Tugurejo dikelilingi oleh perumahan penduuduk yang padat
serta lingkungan industri yang potensial, seperti kawasan industri candi
dan kawasan industri Gunamekar.
42
3. Luas
Rumah sakit khusus kusta Semarang di Tugurejo dibangun oleh Dinas
Pemberantasan Penyakit Kusta Provinsi Jawa Tengah yang menempati
lahan seluas 21.150 .
4. Visi, Misi dan Motto
a. Visi
Rumah sakit prima, mandiri dan terdepan dalam pelayanan.
b. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara efisisen dan
mengembangkan pelayanan unggulan.
2) Meningkatkan rofsionalisme SDM, kesehatan yang berdaya
saing.
3) Mengembangkan sarana dan prasarana RS yang aman dan
nyaman
4) Meningkatkan rogram pengembangan mutu pelayanan medis
dan non medis scara berkesinambungan.
5) Mewujudkan kemandirian, efisiensi, efektifitas dan
fleksibilitas pengelola keuangan.
6) Menjadi puast pendidikan kedokteran dan kesehatan lain, serta
penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan.
c. Motto
“kesembuhan dan kepuasan Anda adalah kebahagiaan Kami”.
43
B. Hasil
1. Pelaksanaan Pengisian Laporan Operasi
a. SDM
Laporan operasi merupakan laporan atau catatan tindakan operasi yang
dilakukan terhadap pasien, Laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa
Tengah diisi di ruang operasi setelah kegiatan operasi selesai
Berdasarkan wawancara dengan beberapa responden, pengisian laporan
operasi diisi oleh dokter yang melakukan operasi. Hal ini sesuai dengan oleh
pernyataan dari triangulasi ( Coding 1):
Hal ini juga disampaikan oleh responden A bahwa yang melakukan pengisian
laporan operasi adalah yang melakukan tindakan operasi
Adapun jumlah dokter spesilis Sp.Og sebanyak enam dokter , hal ini senada
dengan pernyataan responden B ( Coding 2):
“yang berwenang mengisi ya dokter yang melakukan operasi”
Triangulasi
“kalau ngisi laporan operasi itu ya yang ngoperasi ya melakukan”
Responden A
“o…Sp.Og nya ada enam”
Responden B
44
Untuk tenaga perawat bedah atau sirkuler sendiri sebanyak tigapuluh lima
perawat. Perawat bedah tidak dibedakan antara perawat bedah kasus sectio
caesarean maupun dengan kasus lain. Hal ini juga disampaiakn oleh
responden sebagai berikut ( Coding 3):
Prosedur pengisian laporan operasi di RSUD Tugurejo provinsi Jawa
Tengah diisi sesuai tahapan-tahapan pengisian yang ada di laporan operasi
yakni laporan operasi diisi setelah selesai operasi . Hal ini di ungkapkan oleh
responden seperti berikut ( Coding 4):
Hal senada juga disampaikan oleh triangulasi.
Berdasarkan hasil observasi peneliti tidak dapat melihat atau
mengobservasi secara langsung proses pengisianya dikarenakan proses
engisian laporan dilakukan di ruang operasi pasca operasi selesai
dilaksanakan. Sedangkan dari hasil studi dokumentasi terdapat SPO No.
10/SPO/00/A-003, yang mengatur terkait pengisian laporan tindakan operasi.
“ya setiap yang kita lakukan step by step yang penting kita tulis,
mengisinya ya setelah operasi selalu setelah operasi selesai”
Responden A
“prosedurnya ya diisi dokter setelah selesai operasi ya”
Triangulasi
“perawat bedahnya ada tigapuluh enam, untuk SC semuanya bisa melakukan.
Responden B
45
Adapun ketentuan uraian tugas atau job description terhadap siapa yang
mengisi operasi sudah ada. Hal ini diungkapakan oleh responden sebagi
berikut. ( Coding 5):
b. Methode
Berdasarkan hasil wawancara yang telah dilaksanakan selama penelitian,
Responden A mengungkapakan bahwa SOP terkait prosedur pengisian
laporan operasi sudah ada dan sudah dilaksanakan ( Coding 6):
Berdasarkan hasil studi dokumentasi SOP terkait pengisian laporan operasi,
sudah ada di bagian komite medik rumah sakit Menurut pernyataan dari
Triangulasi sudah ada sosialisai terkait adanya SPO pengisian laporan
operasi, seperti berikut
Berdasakan hasil studi dokumentasi berdasar SPO bahwa ada item-item
yang harus diisi oleh perawat dan item yang harus diisi dokter. Adapun item
yang diisi oleh perawat adalah item, nama pasien, tanggal lahir, nomor
rekam medis, pavilion, kelas, tanggal tindakan operasi, nama ahli bedah,
nama asisten dan nama perawat. Adapun item yang harus diisi ole dokter
“kalau jobdisknya ada, untuk perawatnya ya ada kalau dokternya ya eeee...
mungkin ya ada sudah ada sendiri-sendiri”
Responden B
“ya udah ada,”
Responden A
“Kemungkinan sudah ada…”
Triangulasi
46
yakni, diagnosa pra operatif, diagnosa post operatif, jaringan yang
diinsisi/exsisi, pemeriksaan PA kalau perlu, estimasi keluaran daragh, nama
macam operasi, tangal operasi, jam operasi mulai, jam operasi selesai,
lamanya operasi berlangsung, langkah-langkah operasi samapai penutupan
luka operasi, temuan selama operasi.
c. Materiil
Berdasarkan wawancara bahwa laporan operasi menggunakan kertas
hvs ukuran f4, type NCR, berlapis tiga yakni warna merah, kuning, dan
putih , untuk berwarna merah untuk klaim BPJS dan untuk warna kuning
dan putih untuk didokumentasikan pada berkas rekam medis atau biasanya
disebut dengan CM. Dari hasil studi dokumentasi sudah ada formulir
laporan operasi dengan nomor formulir RM3 dengan nama formulir yakni
laporan operasi. Hal ini senada dengan pernyataan dari triangulas
( Coding 7):
Untuk kendala bagi materiil pada prosses pengisian tidak terdapat
kendala untuk proses pengisian pada formulir laporan operasi, hal ini
disampaikan oleh responden A yang mengunkapkan bahwa formulir laporan
operasi sudah sesuai standar. ( Coding 8):
“Yang merah untuk billing klaim itu ya, yang kuning sama putih ke CM”
Triangulasi
“nggak ada, nggak ada kendala, ndak udah standar itu standar akreditasi”
Responden A
47
Hal senada juga dibenarkan oleh pernyataan dari triangulasi bahwa untuk
formulir laporan operasi sudah sesuai standar akreditasi
Berdasarkan hasil observasi yang telah dilaksanakan sudah adanya
formulir laporan operasi sesuai dengan pernyataan yang telah diungkapkan
oleh responden diatas, akan tetapi observasi hanya sebatas melihat formulir
yang ada di rumah sakit dikarenakan peneliti tidak dapat melihat proses
pembuatan formulir dikarenakan pihak ketiga diluar rumah sakit yang
membuat formulir. Dari hasil observasi untuk fasilitas seperti ruang operasi
terdapat tiga ruang operasi yang tersedia. Ruang operasi seluruhnya
digunakan untuk melakukan keseluruhan operasi baik kasus sectio
caesarean maupun kaus bedah yang lain. Adapun pernyataan dari
responden yakni sebagai berikut ( Coding 9):
Ruang operasi yang semuanya digunakan untuk operasi masih antri untuk
keperluan operasi, hal ini juga disampaikan oleh responden ( Coding 10):
“kendala saya rasa itu ndak ada sih dalam arti form itu sudah
menggadopsi dari stndart lembar operasi dan sudah sesuai dengan
standar akreditasi”
Triangulasi
“Ruang operasinya ada tiga, dipakai semua.”
Responden B
“oh.. antri itu”
Responden B
48
Hal senada juga disampaiakan oleh responden A, bahwa untuk operasi
masih rebutan.
d. Money
Berdasarkan hasil wawancara terkait aspek finansial dalam prosedur
pengisian laporan operasi, selama ini tidak ada kendala terkait finansial.
Sampai saat ini untuk penilaian kinerja staff elum menerapkan sistem
reward dan punhisment terkait pengisian laporan operasi. Berdasarskan
hasil studi dokumentasi belum ada SPO maupun kebujakan terkait sistem
reward dan punhisment. Hal ini disampaikan oleh responden A yang
mengungkapkan selama ini belum pernah tau ada kebijakan seperti diatas.
( Coding 11):
“nggak ada, ndak pernah tau tuh..”
Responden A
“disini operasinya rebutan”
Responden A
49
e. Mechine
Berdasarkan hasil wawancara bahwa pengisian rekam medis yang
salah satu formulir didalamnya adalah formulir laporan operasi yang
pengisianya masih secara manual yakni ditulis dengan menggunakan
bolpoint. Berdasarkan hasilstudi dokumentasi dan observasi pengisian
rekam medis masih manual dengan menggunakan formulir dengan nomor
RM 3 dengan judul formulir laporan operasi. Hal ini senada dengan
pernyataan responden, bahwa pengisian rekam medis dan salah satunya
pengisian laporan operasi masih manual ( Coding 12):
Penggunaan label identitas pasien digunakan untuk mengurani tinkat
kesalahan dalam penisian laporan operasi. Untuk item-item yang terdapat
pada laporan operasi memang harus diisi secara manual dengan menuliskan
pada formulir laporan operasi, hal ini dikarenakan selaian menjadi alat bukti
hokum yang sah juga karena apada setiap operasi sectio caesarean hasil
detail disetiap operasi akan berbeda.
“Manual, karena masih rekam medis manual ,belum sistem elektronik
ya”
Tringulasi
50
2. Mengidentifikasi tingkat kelengkapan pengisian laporan operasi
Laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah merupakan
salah satu lembar formulir yang ada didalam rekam medis yang harus di lengkapi
sesuai aturan adan kebijakan rumah sakit. Tingkat kelengkapan rekam medis
termasuk salah satunya laporan operasi sangat berpengaruh terhadap berbagai
aspek diantaranya berpengaruh terhadap aspek financial dan juga catatan medis
pasien. Hal ini senada dengan pernyataan dari triangulasi ( Coding 13):
Dalam penelitian ini mentiikberatkan pada lembar laporan operasi karna
lembar laporan operasi memiliki banyak pengaruh di lihat dari berbagai aspek.
Peneliti menganilisis kelengkapan laporan operasi, halini bertujuan untuk
menggambarkan tingkat kelengkapan laporan operai d RSUD tugurejo Provinsi
Jawa Tengah.
Berdasarkan hasil wawancara dari berbagai responden laporan operasi
memang sudah cukup tinggi angka kelengkapanya, akan tetapi tetap saja ada item
yang tidak terisi Hal ini belum sesuai dengan standar pelayanan minimal
kelengkapan rekam medis yang mencapi 100% , sehingga hal ini akan berdampak
besar apabila ada tuntutan hukum dari pihak pasien
Peneliti melakukan analisis sebnayak 56 laporan operasi kasus sectio
caesarean di dalam berkas rekam medis pasien rawat inap pada bulan juni 2016.
“rekam medisnya tidak akurat ya itu kalau tidak lengkap kalau dari klaim nya
kalau dari keuangan kalau laporan operasi ndak diisi ndak bisa cair itu BPJS nya
iya kan, ndak bisa diklaimkan”
Triangulasi
51
Tabel 4.1
Kelengkapan Data Pada Lembar Laporan Operasi
Kasus Sectio Caesarean di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
No. Item Jumlah Prosentase ( %)
Ada Tidak Ada Tidak
Identitas
1 Nomor RM 56 0 100,0 0,0
2 Nama 56 0 100,0 0,0
3 Umur 56 0 100,0 0,0
4 Tgl Lahir 56 0 100,0 0,0
5 Kelas 29 27 51,8 48,2
6 Paviliun 51 5 92,0 8,0
Laporan yang penting
6 Tanggal operasi 56 0 100,0 0,0
7 Jam Operasi Dimulai 56 0 100,0 0,0
8 Jam Operasi Selesai 42 14 75,0 25,0
9 Lama Op. Berlangsung 30 26 53,6 46,4
10 Diagnosa Pra Operasi 56 0 100,0 0,0
11 Diagnosa Post operasi 56 0 100,0 0,0
12 Jaringan yg Diexsisi/ insisi 55 1 98,2 1,8
13 Estimasi keluaran Darah 55 1 98,2 1,8
14 Nama Operasi 56 0 100,0 0,0
15 Nama ahli bedah 56 0 100,0 0,0
16 Nama Asisten 56 0 100,0 0,0
17 Nama Perawat 56 0 100,0 0,0
18 Langkah-langkah operasi 56 0 100,0 0,0
Autentifikasi
19 Nama terang dokter 52 4 92,9 7,1
20 Tanda tangan dokter 56 0 100,0 0,0
Pendokumentasian yang benar
21 Pembetulan kesalahan 30 26 53,6 46,4
22 Tanggal pengisian 56 0 100,0 0,0
Rata-Rata Kelengkapan Laporan Operasi 51,5 4,5 88,4 11,6
Sumber: Data Primer Penelit
52
Sumber : Data Primer Peneliti
Gambar 4.1 Persentase kelengkapan laporan operasi kasus section
caesarean Di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
53
Berdasarkan garfik diatas diketahui bahwa tingkat kelengkapan laporan
mencapai angka kelengkapan tertinggi 100% yakni pada item nomo rekam medis,
nama, umur, tanggal lahir, tanggal operasi, jam operasi dimulai, dianosa pra
operasi, diagnose pst operasi, nama operasi, nama ahli bedah, nama asisten, nama
perawat, langkah-langkah operasi, tanda tangan dokter, dan tanggal pengisian,
sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah yakni pada item kelas dengan
persentase sebanyak 48,2%.Pernyataan diungkapkan triangulasi bahwa tingkat
kelengkapan laporan operasi sudah cukup meningkat sebagai berikut
( Coding 14):
Untuk hasil yang lebih akurat terkait tingkat kelengkapan laporan operasi, maka
dibagi menjadi empat kriteria yaitu kelengkapan data sosial pasien (Identitas
Pasien), bukti rekaman (Laporan yang penting), kebasahan rekaman
(Autentifikasi) , dan tata cara penilaian (pendokumentasian yang benar).
a. Analisis kelengkapan identitas pasien pada laporan operasi kasus sectio
caesarean
Analisis kelengkapan data sosial atau identitas pasien dilakukan dengan
melihat item-item pada kriteria identitas pasien pada lembar laporan operasi
yang terbagi menjadi dua kriteria penilaian keterisian yakni ada dan tidak.
Selain itu juga dilakukan perhitungan untuk masing-masing kriteria sehingga
didapatkan hasil persentase seperti dibawah ini :
“tingkat kelengkapan ? tingkat kelengkapanya mungkin sudah cukup tingi ya
mungkin lho diatas 80%”
Triangulasi
54
Sumber: Data Primer Peneliti
Gambar 4.2 Persentase Kelengkapan Identitas Pasien Pada Laporan Operasi
di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
Berdasarkan gambar 4.2 diketahui dari 56 laporan operasi kasus sectio
caesarean yang diteliti , untuk item nomor rekam medis, nama pasien, umur
serta tanggal lahir telah mencapai angka kelengkapan yakni 100 %
sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah terdapat pada item kelas yang
mencapai angka ketidaklengkapan sebanyak 48,2%. Tingkat kelengkapan
identitas yang sudah cukup tinggi juga disampaikan oleh responden
( Coding 15):
“Sudah bagus sekarang, “
Responden C2
55
b. Analisis kelengkapan laporan yang penting pada laporan operasi kasus sectio
caesarean
Analisis laporan yang penting pada laporan operasi dilakukan dengan
cara melihat item, tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai,
lama operasi, diagnosa pra operasi, diagnosa post operasi, jaringan yang
diexsisi/insisi, estimasi keluaran darah, nama operasi, nama ahli bedah, nama
asisten, nama perawat, dan langkah-langkah operasi. Kemudian dilakukan
perhitungan untuk melihat tingkat kelngkapan pengisiannya, adapun hasilnya
seperti grafik dibawah ini :
56
Sumber: Data Primer Peneliti
Gambar 4.3
Persentase Kelengkapan Laporan yang Penting Pada Laporan
Operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
Berdasarkan gambar 4.3 diketahui untuk item langkah-langkah operasi, untuk
tingkat kelengkpan tertinggi yakni pada item, nama perawat, nama asisten, nama
ahli bedah, nama operasi, diagnosa post operasi, diagnosa pasca operasi, jam
operasi dimulai dan tanggal operasi mencapai angka kelengkapan 100%,
sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah yakni pada item lama operasi
berlangsung sebanyak 53,6%.
57
c. Analisis kelengkapan autentifikasi pada laporan operasi kasus sectio
caesarean
Analisis kelengkapan autentifikasi dilakukan dengan melihat item-item
pada kriteria autentifikasi lembar laporan operasi yang terbagi menjadi dua
kriteria item yakni nama terang dokter dan tanda tangan dokter . Selain itu
juga dilakukan perhitungan untuk masing-masing kriteria sehingga
didapatkan hasil persentase seperti di bawah ini:
92.9 %
100%
7.1 %
0 %
nama terang dokter
tanda tangandokter
Grafik kelengkapan Autentifikasi pada laporan
operasi periode juni 2016 di RSUD Tugurejo Provinsi
Jawa Tengah
Tidak Ada
Sumber: Data Primer Peneliti
Gambar 4.4
Persentase Kelengkapan Autentifikasi Pada Laporan Operasi
Di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
58
Berdasarkan tabel 4.4 dan diketahui untuk item tandan tangan dokter dan
mencapai anagka kelengkapan tertinggi yakni 100%, sedangkan untuk tingkat
kelengkapan terendah pada item nama terang dokter sebnayak 7,1% .
d. Analisis Pendokumentasian yang benar pada laporan operasi kasus sectio
caesarean
Analisis kelengkapan pendokmentasian yang benar dilakukan dengan
melihat item-item keterbacaan, penulisan gelar dan pembetulan kesahan pada
lembar laporan operasi yang terbagi menjadi dua kriteria item. Selain itu juga
dilakukan perhitungan untuk masing-masing kriteria sehingga didapakan
hasil presentase seperti dibawah ini :
53.6 %
100%
46.4 %
0%
pembetulan kesalahan
tanggal pengisian
Grafik kelengkapan Pendokumentasian yang Benar pada laporan operasi periode juni 2016 di RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
tidak Ada
Sumber: Data Primer Peneliti
Gambar 4.5
Persentase Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar Pada Laporan
Operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
59
Berdasarkan tabel 4.5 diketahui untuk tingkat kelengkapan adanya
pembetulan kesalahan sebanyak 53,6% dan untuk tidak ada pembetulan
kesalahan sebanyak 46,4%. Berdasarkan wawancara sudah ada sosialisai
terkait pembetulan kesalahan pada penulisan diberkas rekam medis
( Coding 16):
3. Faktor penyebab terkait kelengkapan pengisian laporan operasi
a. SDM
Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian laporan operasi
juga datang dari sumber daya manusia terutama sumber daya yang sepenuhnya
bertanggungjawab mengisi laporan operasi. Adapun sumber daya manusia
yang menjadi faktor utama dalam kelengkapan pengisian laporan operasi yakni
dokter yang melakukan operasi.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi adapun faktor adanya
ketidaklengkapan pengisian item pada laporan operasi seperti jam masuk, jam
keluar, lama operasi dll. Hal ini dikarenakan dokternya yang sibuk dan banyak
pasien serta harus visit di poliklinik serta operasi, seperti yang dikemukakan
oleh responden C1 yang menyatakan bahwa faktornya bisa dari kedisplinan
dokter, kesibukan dokter yang juga harus menangani banyak pasien di bangsal
sehingga terburu-buru dan kurangnya waktu untuk melengkapi rekam medis
“Sosialisai ya..?sudah sudah pernah ada sosialisasinya”
Triangulasi
60
( Coding 17):
Hal tersebut juga dibenarkan oleh pernyataan triangulasi, bahwa
perlakuan dan pengetahuan dokter terhadap rekam medis serta kesibukan
dokter yang menjadi faktor ketidaklengkapanya rekam medis salah satunya
laporan operasi.
Pendapat bahwa faktor kesibukan juga disampaikan oleh dokter selaku pihak
yang bertanggung jawab mengisi kelengkapan laporan operasi.
Adapun dilihat berdasarkan jumlah dokter spesialis Sp,Og sebanyak enam
dokter ahli, untuk jumlah perawat bedah sebanyak tigapuluh enam perawat.
Hal ini senada dengan pernyataan dari responden
“mmm.... faktor-faktor yang mempengaruhi itu satu karena eee kurang
disiplinya dokter untuk mengisi, terus yang kedua eee.... sibuk dari
doktenya aja terlalu sibuk untuk eee menangani pasien dari satu bangsal ke
bangsal lain jadi pasien nya lebih dari satu jadi untuk melengkapi dokumen
itu terburu-buru , kemudian apa waktu ya waktunya kemungkinan kurang
ya “
Responden C1
“ya bisa aja yang pertama perlakukan dokternya pengetahun dokternya
tentang laporan operasi di rekam medis itu kemudian yang pertama tadi
apa perlakuan dan pngetahunya ya dan mungkin juga faktor lain dokternya
apa sibuk”
Triangulasi
“Cuma kalau kita mau menulis semuanya yang runtut itu kadang kalau
pasienya banyak nggak sempet , apalagi disini operasiya rebutan.”
Responden A
61
(Coding 18 ):
Berdasarkan wawancara kasus section caesarean idak tentu biasanya per hari
berkisar dua sampai tiga kasus, dan untuk tindakan operasi secara
keseluruhan per hari berkisar duapuluh kasus bedah. Untuk lama waktu
operasi kasus section caesarean berkisar enam puluh menit.
b. Methode
Berdasarkan hasil wawancara bahwa memang SPO terkait prosedur
pengisian laporan operasi sudah ada, begitu pula dengan hasil studi dokumetasi
yang telah dilaksanakan bahwa memang terdapat SPO, dengan nomor
10/SPO/00/1-003 dengan nama SPO pengisian laporan tindakan operasi .
Berdasarkan observasi peneliti tidak bisa melihat langsung proses pengisian
laporan operasi sehingga tidak diketahui pengisian laporan operasi sesuai
prosedur ataupun tidak. Menurut pernyataan dari Responden A bahwa memang
sudah benar ada SPO pengisian laporan operasi serta pelaksananya sudah baik,
seperti berikut ( Coding 19) :
Berdasakan hasil studi dokumentasi berdasar SPO bahwa ada item-item yang
harus diisi oleh perawat dan item yang harus diisi dokter. Dalam hal ini
“ada , ada ”
Responden A
“Ooo Sp.Og nya ada enam”
Responden B
62
berdasarkan hasil studi dokumentasi serta analisis rekam medis yang telah
dilaksanakan item yang seharusnya diisi oleh dokter sesuai SOP masih ada
yang belum terisi .
c. Materiil
Berdasarkan hasil wawancara bahan dan ukuran untuk formulir laporan
menggunakan operasi sudah sesuai dengan standard akreditasi , kertas dan
ketebalan untuk formulir laporan operasi sudah cukup bagus. Hal ini
dibenarkan oleh triangulasi bahwa untuk materiil laporan operasi sudah sesuai
standar yang ditentukan ( Coding 20)
Berdasarkan hasil studi dokumentasi bahwa untuk kertas NCR pada
laporan operasi terdapat tulisan yang tidak dapat embus secara sempurna
sampailembar terakhir.
Pengisian formulir laporan operasi khusus pada kolom identitas sudah
mengunakan label identitas, jadi pada kolom identitas pada formulir laoran
operasi hanya menempelkan saja label identias yang telah dicetak oleh bagian
pendaftaran rawat inap serta identitas tidak boleh ditulis manual melainkan
haus menggunakan label. Hal ini juga diungkapkan oleh responden D sebagai
berikut ( Coding 21) :
“Pakai NCR ya, yang kuning itu untuk billing yang putih masuk CM”
Triangulasi
“Label, yang nyetak pendaftaran ndak boleh ditulis tangan harus label”
Responden D
63
Hal ini juga dibenarkan oleh pernyataan triangulasi.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan bahwa tidak terdapat intruksi
pada formulir laporan operasi, sedangkan untuk isntuksi seharusnya ada, dari
hasi studi dokumetasi pada SPO pengisian tindakan laporan operasi terdapat
instruksi pada formulir laporan operasi.
d. Money
Berdasarkan hasil wawancara untuk adanya kebijakan atau SPO terkait
reward dan punhisment memang belum ada dan juga belum diketahui oleh
pihak dokter selaku salah satu pihak yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, adapun pernyataan responden sebagai berikut ( Coding 22):
Salah satu faktor jika dilihat dari faktor money belum adanaya sistem dan
kebijakan terkait reward dan punhisment untuk peningkatan kinerja, salah
satunya terkait kelengkapan pengisian laporan operasi.
“nggak ada, ndak pernah tau tuh..”
Responden A
“Label, cetak label itu kan dari registrasi depan, pendaftaran depan”
Triangulasi
64
e. Mechine
Berdasarkan hasil wawancara tidak adanya hambatan dari segi mechine,
karena hal ini sesuai dengan wawancara dengan triangulsi bahwa pengisian
laporan operasi masih mengunakan kertas atau masih menggunakan manual
rekam medis dalam pelaksanaan pengisiannya. Adapun pernyataan triangulasi
terkait pengisian rekam medis manual adalah sebagai berikut ( Coding 23):
“Manual, karena masih rekam medis manual ,belum sistem elektronik ya”
Traingulasi
65
C. Pembahasan
1. Pelaksanaan Pengisian Laporan Operasi
a. SDM
Menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012, Pengisian rekam
medis salah satunya yakni lembar laporan operasi harus dilakukan oleh
pihak-pihak yang berwenang mengisi. Adapun pihak-pihak serta prosedur
siapa dan dimana yang berhak melakukan atau mengisi adalah, petugas
kesehatan yang memiliki otoritas atau wewenang untuk mengisi, proses
yang menjamin bahwa hanya yang mempunyai otoritas atau wewenang,
lokasi pengisian serta terdapat proses yang mengatur bagaimana tahap
dalam melakukan pengisian berkas rekam medis.
Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 Tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis menyatakan bahwa, setiap dokter atau dokter
gigi dalaam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan.
Laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah diisi setelah
selesai operasi di ruang operasi serta diisi oleh pihak yag berwenang untuk
mengisi yakni dokter yang melakukan tindakan operasi. Berdasarkan
wawancara prosedur laporan operasi sudah dilaksankan sesuai dengan
aturan dan kebijakan yakni diisi oleh orang yang melakukan tindakan yakni
oleh dokter perawat sirkuler dan dokter ahli.
66
Hal tersebut juga dibenarkan oleh pihak dokter sendiri sebagai yang
berwenang mengisi laporan operasi. Pernyataan ini juga dibenarkan oleh
triangulasi yang menyatakan bahwa yang megisi laporan operasi adalah
yang melakukan operasi. Pada hasil studi dokumentasi dengan melihat hasil
analisis pada dokume rekam medis pada pengisiannya masih ada item-item
yang seharusnya diisi oleh dokter masih belum terisi lengkap. Adapun
jumlah tenaga dokter ahli Sp.Og yang ada sebanyak enam dokter ahli serta
dibantu dengan perawat bedah sebanyak tigapuluh enam perawat. Hal ini
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 340 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit Umum Kelas B bahwa ketersediaan tenaga kesehatan dengan
jenis dan tingkat pelayanan, pada pelayanan medik spesialis dasar masing-
masing 3 (Tiga) orang dokter spesialis dengan masing-masing 1 (satu) orang
sebagai tenaga tetap.
b. Methode
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/menkes/PER/IV/2007 tentang izin praktik kedokteran dan pelaksanaan
praktik kedokteran BAB I yang menyebutkan, Standar Prosedur
Operasioanal adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin teretentu, dimana
standar prosedur operasional memeberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
standar profesi
67
Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa respoden sudah ada
SPO terkait kelengkapan pengisian maupun prosedur pengisian laporan
operasi, hal ini dibenarkan oleh dokter dan juga triangulasi jika memang
benar adanya sudah ada SPO terkait kelengkapan laporan operasi.
Berdasarkan hasil Studi dokumentasi sudah ada SPO terkai pengisian
laporan operasi yakni SPO dengan nomor SPO No. 10/SPO/00/A-003, yang
mengatur terkait pengisian laporan tindakan operasi. Hal ini sudah sesuai
dengan peraturan diats bahwa setiap tindakan atau kegiatan harus memiliki
instruksi dalam pelaksanannya.
c. Materiil
Menurut Hatta (2010) Laporan operasi merupakan salah satu lembar
formulir pembedahan terhadap pasien. Laporan operasi harus segera dibuat
setelah pembedahan serta kemudian dimasukkan dalam berkas rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara selama penelitian di RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah, laporan operasi sudah dibuat sesuai aturan, laporan
operasi menggunakan kertas hvs dengan ukuran F4, dan merupakan type
NCR yang memiliki tiga lapisan yang berwarna merah, kuning, dan putih.
Untuk warna merah diserahkan untuk billing atau klaim BPJS serta untuk
warna putih dan kuning masuk dalam dokumen rekam medis.
Berdasarkan hasil observasi hasil tulisan dengan NCR tidak sepenunya
terbaca sampai ke belakang, hal ini karena tulisan pada kertas NCR tidak
tembus secara sempurna sampai lapisan paling belakang.
68
Menurut Kemenkes RI pada pedoman petunjuk tekni sarana dan
prasarana rumah sakit kelas B (2010), bahwa setiap rumah sakit keas b
harus memiliki ruang bedah minor yakni untuk tindakan endoskopi, ruang
bedah umum yakni untuk kegiatan bedah umum dan spesialis, serta ruang
bedah besar (major) yakni ruang bedah ntuk pembedahan besar.
Fasilitas ruang operasi sebanyak tiga ruang operasi yang menurut
responden B cukup antri untuk melakukan operasi serta dibenarkan juga
oleh responden A bahwa untuk operasi harus berbagi saat akan melakukan
operasi, sedangkan dokter mempunyai kegiatan lain sehingga akan terjadi
keterbatasan waktu bagi doter untuk melengkapi laporan operasi.
d. Money
Menurut Gary Dessler (dikutip oleh Ilham tahar, 2012), kompensasi
mempunyai tiga komponen sebagai yaitu 1). pembayaran uang secara
langsung dalam bentuk gaji dan insentif atau bonus/komisi; 2) pembayaran
tidak langsung dalam bentuk asuransi dan tunjangan; 3) ganjaran non
finansial seperti kerja yang luwes dan kantor yang bergengsi.
Konsep reward yang dikaitkan dengan jasa atau prestasi kerja
seseorang atau manfaat yang telah diberikan karyawan kepada organisasi.
Konsep reward ini merupakan sistem pembayaran yang mengaitkan
imbalan dengan prestasi kerja. Implikasi dari konsep reward bahwa
seseorang yang memiliki kinerja yang baik, maka memperoleh imbalan
yang lebih tinggi begitu pula sebaliknya ( Ilham Tahar, 2012).
69
Faktor finansial terkait pengisian laporan operasi di RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah yakni belum adanya kebijakan terkait sistem
peningkatan kinerja staff untuk meningkatkan kelengkapan pengisian
laporan operasi.
e. Mechine
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/2008 tentang jenis dan isi
rekam medis bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elektronik. Segala catatan adalah tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Alat yang digunakan untuk melakukan pengisian laporan operasi di
RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah menggunakan metode manual rekam
medis, yakni pengisian rekam medis secara manual ditulis menggunakan
bolpoint. Beradsar hasil observasi dan studi dokumentasi sudah ada jenis
formulir yang digunakan secara manual untuk mengisi laporan operasi yakni
dengan nomor formulir RM 3 dengan nama formulir laporan operasi. Untuk
identias pasien sudah mengunakan label identitas yang berisi item nama,
nomor rekam medis , tanggal lahir, dan umur. Hal ini sudah sesuai dengan
peraturan diatas terkait pengisian manual rekam medis
2. Mengidentifikasi tingkat kelengkapan pengisian laporan operasi
Mengidentifikasi tingkat kelengkapan laporan operasi dapat dilakukan
dengan melakukan analisis kelengkapan, salah satunya dengan melakuakan
analisis kelengkapan pada lembar laporan operasi. Analisis kelengkapan dapat
70
menggunakan analisis kuantitatif guna mendapatkan gambaran tingkat
kelengkapan yang ingin diketahui.
Menurut Hatta (2010), kegiatan analisis kuantitatif dilakukan untuk
menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan.
Analisis kuantitatif rawat inap dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan (concurent review) atau sesudah pasien pulang
(retrospectiv review).
Analisis kelengkapan di RSUD Tugurejo Provisi Jawa Tengah
menggunakanan anlisis kauntitatif dan dilaksankan setiap hari. Berdasarkan
hasil analisis kelengkapan laporan operasi yang dilakukan peneliti selama
penelitian, tingkat kelengkapan laporan operasi secara rata-rata mencapai 80%.
Adapun untuk melihat tingkat operasi lebih detail maka pada penelitian ini
analisis kelengkapan laporan operai dibagi menjadi empat telaah review.
a. Analisis kelengkapan identitas pasien pada laporan operasi kasus Sectio
Caesarean
Menurut Hatta (2010) dalam analisis kuantitatif dititik beratkan pada 4
(empat) kriteria yaitu , Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi):
meliputi informasi tentang identitas pasien, nama lengkap yang terdiri dari
nama sendiri dan nama ayah, suami, dan marga, nomor pasien, alamat lengkap,
usia, orang yang dapat dihubungi, tanda tangan persetujuan.
Berdasarkan hasil analisis pada kriteria identitas pasien pada lembar
laporan operasi, diketahui untuk tingkat kelengkapan tertinggi sebanyak 100%
yakni pada item nomor rekam medis, nama pasien, umur serta tanggal lahir
71
telah mencapai angka kelengkapan yakni 100 %. Sedangkan untuk tingkat
kelengkapan terendah pada item kelas sebanyak 51,8%. Tingkat kelengkapan
kelas yang masih rendah ini akan memepengaruhi tarif tindakan yang
dibayarkan baik dari pasien maupun dari pihak ketiga yakni asuransi.
Berdasarkan hasil penelitian Mahyunita(2011), Mengungkapkan bahwa
telaah review identitas pasien dengan item nomor rekam medis dan nama
pasien mencapai angka kelengkapan 100%, adapun persamaan dengan
penelitian diatas yakni pda item nama dan nomo rekam medis yang sama-sama
mencapai anga kelengkapan 10%. Kriteria identitas pasien pada lembar laporan
operasi jika dilihat dari teori Hatta (2010) identitas pasien sekurang-kurangnya
terdapat nama, nomor pasien, alamat lengkap, usia telah terisi lengkap.
b. Analisis Kelengkapan Laporan yang Penting pada Laporan Operasi Kasus
Sectio Caesarean
Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 tetang persetujuan
Tindakan Kedokteran Pasal 9 ayat 2 (Depkes RI, 2008), penjelasan harus
dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi dengan mencantumkan tanggal, nama, waktu, dan tanda tangan.
Menurut Hidayat(2012), menyatakan bahwa bahwa untuk item jam dan
selesai operasi tingkat kelengkapanya hanya mencapai angka 22%
Hasil analisis kelengkapan laporan yang penting pada lembar laporan
operasi menunjukkan tingkat kelengkapan tertinggi sebanyak 100% pada item
tanggal operasi, jam operasi dimulai, diagnosa pra operasi, diagnosa post
operasi, nama operasi, nama ahli bedah, nama asisten, nama perawat dan
72
langjag-langkah operasi. Sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah pada
sebanyak 46,4% terdapat pada item lama operasi berlangsung. Untuk
meningkatkan kelengkpan pada item jam operasi dimulai dapat dilihat pada
lembar formulir laporan anhestesi karena pada laporan anhestesi tedapat jam
mulai operasi, sedangkan untuk item estimasi keluaran darah dan jaringan yang
diinsisi/exsisi yang tidak terisi ini akan berpengaruh terhadap tindak lanjut
pasien serta jua dapat berpengaruh terhadap nilai finansial yang dibayarkan
oleh pasien.
Berdasarkan SPO nomor 10/SPO/00/A-003 yang telah ada bahwa
pengisian untuk item-item yang tergabung dalam kriteria laporan yang penting
adalah item yang harus diisi oleh dokter, akan tetapi ada item yang masih
belum diisi bahkan tingkat ketidaklengkapanya cukup tinggi. Laporan yang
penting harus didokumentasikan dan diisi secara runtut dan lengkap, apabila
laporan yang penting tidak diisi lengkap dan didokumentasiakan pada lembar
laporan operasi , maka belum bisa digunakan sebagai alat bukti hukum yang
sah.
c. Analisis Autentifikasi pada Laporan Operasi Kasus Sectio Caesarean
Menurut Hatta (2010) , Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari
tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada
pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
73
Berdasarkan hasil penelitian dari Meigan(2014), Menyatkan bahwa
untuk telaah review autentifikasi dengan item tanda nama terang dokter
sebanyak 47%.
Analisis kelengkapan autentifikasi pada laporan operasi di RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah didapatkan angka kelengkapan 100% untuk
tanda tangan dokter. Ketidaklengkapan untuk nama terang dokter mencapai
angka 7,1%. Adapun persamaan dengan penelitian diatas bahwa untuk item
nama terang dokter masih belum mencapai kelengkapan mencapai 100%.
d. Analisis Pendokumentasian yang Benar pada Laporan Operasi Kasus Sectio
Caesarean
Menurut Hatta (2010), Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang
meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap
serta menerapkan cara koreksi yang benar.
Berdasarkan hasil penelitian Meigan (20114), bahwa untuk telaah review
pendokumentasian yang benar dengan item pembetulan kesalahan yang
mencapai tingkat kelengkapan sebanyak 51%.
Analisis kelengkapan pendokumentasian yang benar pada laporan operasi
di RSUD Tugurejo Jawa Tengah diketahui bahwa persentase item tanggal
pengisian mencapai 100%, serta pembetulan kesalahan yang tidak sesuai
yakni mencapai 53,6%. Adapun persamaan dengan penelitian diatas yakni
pada pembetulan kesalahan yang mana persentase yang mecapai tingkat
kelengkapan yang masih cukup rendah.
74
Hal ini kurang sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit
yang menyatakan tingkat kelengkapan rekam medis harus lengkap 100%.
Berdasarkan hasil wawancara sudah ada sosialisasi terkait tata cara
pembetulan kesalahan akan tetapi dari hasil analisis yang telah dilaksanakan
tingkat tata cara pembetulan yang salah masih tinggi, rata-rata pembetulan
kesalahan hanya dicoret tanpa ada paraf maupun nama terang yang melakukan
pembetulan kesalahan.
75
3. Faktor penyebab terkait kelengkapan pengisian laporan operasi
a. SDM
Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 Tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis menyatakan bahwa, setiap dokter atau dokter
gigi dalaam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan. Dokter , dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggungjawab atas catatan dan /atau dokumen yang dibuat pada
rekam medis.
Menurut Permenkes RI No 340/Menkes/Per//III tahun 2010 Tentang
Klasifikasi Rumah Sakit Umum Kelas B, bahwa ketersediaan tenaga
kesehatan dengan jenis dan tingkat pelayanan. Kebutuhan SDM untuk
tengamedik spesialis dasar yakni masing-masing 3 (Tiga) orang dokter
spesialis.
Kelengkapan pengisian laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi
Jawa Tengah dipengaruhi dari dokter yang mengisi, kurang lengkapnya
pengisian item pada laporan operasi oleh dokter dikarenakan kesibukan
dokter yang harus ke poliklnik, visit ke bangsal dan juga operasi. Untuk
mengisi laporan operasi dokter biasanya dibantu oleh perawat sirkuer atau
perawat ruang instalasi bedah sentral, akan tetapi perawat hanya
membantu mengisikan identitas pasien saja, untuk pengisian secara runtut
terkait operasi dokter sendiri yang harus mengisi. Selain kesibukan dokter
76
tingkat pengetahuan dan kedisiplinan dokter juga berpengaruh, hal ini juga
disampaikan oleh triangulasi bahwasanya tingkat kedisiplinan dokter yang
masih kurang untuk mengisi rekam medis salah satunya laporan operasi.
Penjelasan diungkapkan dari dokter itu sendiri bahwa memang karena
banyak pasien dan akhirnya terburu-buru untuk mengisi, sehingga
akhirnya tidak lengkap. Berdasarkan teori diatas untuk kebutuhan jumlah
dokter spesialis ditinjau dari aspek SDM dianggap sudah sesuai dengan
teori yang telah ada.
b. Methode
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/menkes/PER/IV/2007 tentang izin praktik kedokteran dan
pelaksanaan praktik kedokteran yang menyebutkan, Standar Prosedur
Operasioanal adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin teretentu, dimana
standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan
dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi.
Standar prosedur operasional terkait pengisian tindakan operasi di
RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah sudah ada, dan menurut keterangan
dari responden yang selaku menjadi pihak yang megisi laporan operasi
sudah dijalankan sesuai SPO, akan tetapi pada hasil studi dokumentasi
dengan melakukan analisis dokumen rekam medis, langkah-langkah yang
77
ada di SPO tidak sepenuhnya dijalankan, yakni masih adanya item yang
seharusnya diisi masih kurang lengkap. Hal ini tentunya tidak hanya
berpengaruh mutu kelengkapan rekam medis tapi bisa menjadi tuntutan
hukum bagi pihak yang melakukan tindakan karena kurang detail dalam
menuliskan setiap rincian operasi sesuai SPO yang berlaku.
c. Materill
Menurut IFHIMA ( 2012 ), definisi formulir adalah sarana untuk
menulis informasi yang berguna sebagai alaat komunikasi. Formulir
digunakan untuk menumpulkan merekam, mengirim, menyimpan, dan
mengambil data.
Menurut Huffman (1994), bahawa kompnendalam perancangan
formulir salah satunya adalah Instructions (Instruksi), bahwa instruksi
diperlukan dan sangat berperan dalam pengisian formulir karena berisikan
petunjuk atata cara pengisian formulir serta untuk menghindari kesalahan
mengisis formulir tersebut oleh pengguna formulir.
Menurut KARS (2012), bahwa iem pada laporan operasi sekurang-kurangnya
memuat : Diagnosa pasca operasi, nama dokter bedah dan asiten anestesi,
nama prosedur, spesimen bedah untuk pemeriksaan, catatan spesifik
komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi,termasuk jumlah
kehilangan darah, tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung
jawab.
78
Formulir laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa tengah
pada aspek materiil belum memuat adanya isntruksi pengisian pada
laporan operasi, sedangkan untuk item intruksi sudah terdapat pada SPO
pengisian tindakan laporan operasi. Dilihat dari aspek item pada laporan
operasi belum adanya item catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi. bagus dengan mengadopsi berdasar aturan
standar akreditasi rumah sakit, penelitian tidak terdapat instruksi pada
formulir laporan operasi .
Berdasarkan observasi dari fasilitas kamar operasi yang tersedia dan
dari hasil wawancara bahwa kamar operasi sebanyak tiga ruang dengan
peralatan yang lengkap masih antri untuk melakukan operasi, dari
pernyataan responden yang melakukan operasi menyatakan bahwa untuk
operasi masih harus berbagi ruangan, sedangkan untuk pasien dengan
kasus section caesarean setiap harinya berkisar antara dua samapai tiga
kasus dari keseluruhan kasus bedah per hari yang berkisar duapuluh
tindakan operasi. Lama waktu yang diperlukan untuk tindakan operasi
kasus section caesarean berkisar tigapuluh menit, dengan ruang operasi
sehingga akan terjadi keterbaasan waktu bagi dokter yang melakukan
tindakan untuk mengisi laporan operasi di ruang operasi.
d. Money
Konsep reward yang dikaitkan dengan jasa atau prestasi kerja
seseorang atau manfaat yang telah diberikan karyawan kepada organisasi.
Konsep reward ini merupakan sistem pembayaran yang mengaitkan
79
imbalan dengan prestasi kerja. Implikasi dari konsep reward bahwa
seseorang yang memiliki kinerja yang baik, maka memperoleh imbalan
yang lebih tinggi begitu pula sebaliknya ( Ilham Tahar, 2012).
Pengisian kelengkapan laporam operasi di RSUD Tugurejo Provinsi
Jawa Tengah belum menerapkan adanya kebijakan reward dan
punhisment. Adanya kebijakan reward dan punhisment dianggap penting,
karena dengan adanya kebijakan seperti diatas akan menguntungkan baik
secara individu maupun dari penilaian mutu, selain itu juga menjadi
motivasi bagi pihak yang melakukan pengisian laporan operasi untuk
meningkatkan kinerja dengan melengkapi laporan operasi secara detail.
e. Mechine
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/2008 tentang jenis dan isi
rekam medis bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elektronik.
Proses pengisian laporan operasi di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa
Tengah masih menggunakan manual rekam medis. Hal ini dikarenakan
ruma sakit yang belum menggunakan rekam medis eletronik, akan tetapi
untuk pengisian identitas telah menggunakan label yang berisi nama
pasien , nomor rekam medis, tanggal lahir dan umur.
80
D. Keterbatasan Penelitian
Keterbatsan peneliti dalam melaksanakan penelitian di RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah, diantaranya adalah sebagai berikut :
a. Hambatan untuk dapat wawancara dengan responden, dikarenakan
tidak bersedianya responden untuk dilakukan wawancara
b. Keterbatasan waktu wawancara dengan beberapa responden
c. Keterbatasan akses untuk melihat prosedur pengisian laporan operasi
secara langsung, karena pengisian laporan operasi diisi di ruang
operasi setelah operasi selesai dilaksanakan
d. Keterbatasan akses untuk melihat adanya kebijakan tertentu
81
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pelaksanaan pengisian laporan operasi
a. SDM
Pengisian laporan operasi dilakukan diruang operasi setelah operasi,
pengisian laporan operasi dilaksanakan oleh perawat bedah dan dokter ahli.
Dengan jumlah dokterh ahli Sp.Og sebanyak enam dokter dan perawat
bedah sebanyak tigapuluh enam petugas.
b. Methode
Adanya SPO terkait pengisian laporan operasi sudah ada dan dibuat dan
dilaksanakan oleh perawat bedah maupun oleh dokter.
c. Materiil
Formulir laporan operasi menggunakan kertas hvs ukura F4 dengan type
NCR yang berlapis tiga warna.
d. Money
Pengisin laporan operasi dari aspek finansial yakni belum adanya kebijakan
terkait reward dan punhisment guna penilaian kinerja dalam proses
melengkapi laporan operasi.
e. Mechine
Pengisian laoran operasi secara manual menggunakan kertas yakni formulir
laporan operasi.
82
2. Mengidentifikasi tingkat kelengkapan pengisian laporan operasi
Tingkat kelengkapan tertinggi pada laporan operasi sebanyak 100% terdapat
pada item, nomor rekam medis, nama, umur, tanggal lahir, angga operasi, jam
operasi dimulai, diagnosa pra operasi, diagnosa post operasi, nama operasi,
nama ahli bedah, nama asisten, nama perawat, langkah-langkah operasi, tanda
tangan dokter, dan tanggal pengisian, sedangkan untuk tingkat kelengkapan
terendah terdapat pada item kelas sebanyak 48,2%.
3. Faktor yang Mempengaruhi kelengkapan pengisian laporan operasi
a. Faktor SDM
Faktor dari segi SDM pengetahuan dokter terkait pentingnya lapoan operasi,
tingkat kedisplinan yang masih kurang, serta kesibukan dan keterbatasan
waktu untuk mengisi laporan operasi.
b. Faktor Methode
Faktor dari metodenya yakni pada SPO, berdasarkan SPO pengisian
tindakan operasi setiap langkah-langkah pengisian harus dilakukan sesuai
dengan SPO, pengisian item-item pada laporan operasi masih kurang legkap
dalam pengisianya.
c. Faktor Materiil
Pengisian laporan operasi dilihat dari segi materiil dilihat dari naham dan
ukuranya tidak terdapat kendala, akan tetapi tidak terdapat item instruksi
sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan..
83
d. Faktor Money
Belum adanya kebijakan terkait sistem reward dan punhisment untuk
meningkatkan kinerja dalam proses kelengkapan pengisian laporan operasi
e. Faktor Mechine
Pengisian laporan operasi masih menggunakan manual rekam medis dengan
menggunaka kertas berupa formulir laporan operasi yang diisi secara
manual.
84
B. Saran
1. Sebaiknya pimpinan rumah sakit melakukan evaluasi penilaian kinerja staff,
khususnya dokter dan perawat terkait kelengkapan pengisian laporan operasi
dengan memberikan reward dan punhisment
2. Sebaiknya panitia rekam medis melakukan sosialisasi ulang terkait pentingnya
kelengkapan rekam medis khususnya laporan operasi, serta tata cara
pembetulan kesalahan kepada staff medis dan perawat.
3. Sebaiknya dilakukan supervisi dari pimpinan instlasai bedah sentral terkait
kelengkapan pengisian laporan operasi
4. Sebaiknya dilakukan evaluasi SPO pengisian tindakan laporan operasi untuk
disesuaikan dengan komponen yang ada pada formulir laporan operasi.
5. Sebaiknya dilakukan evaluasi desain formulir agar sesuai dengan aturan yang
ada dan sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan.
6. Sebaiknya untuk meningkatkan kelengkapan pada jam operasi petugas dapat
melihat pada laporan anhestesi, sehingga dapat meningkatkan kelengkapan
laporan operasi.
7. Sebaiknya evaluasi dan sosialisasi untuk penggunaan kertas NCR serta
penulisan yang jelas agar tulisan dapat terbaca jelas sampai lembar terakhir.
85
DAFTAR PUSTAKA
Alwi, Hasan. (2003). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka
Arikunto, S.(2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Citra
Bungin, B. (2009). Penelitian Kualitatif. Jakarta: Kencana
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Gaspersz, V. dan A. Fontana. 2011. Integrated Management Problem Solving Panduan
bagi Praktisi Bisnis dan Industri. Penerbit Vinchristo Publication.
Hatta, G.R (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatn di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia
Imamoto, T. et al. (2008). Perivesical abscess caused by migration of a fish bone from
the intestinal tract. International Journal of Urology. Vol. 9 (405-409)
Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Per/MENKES2008 tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan
Republik Indonesia.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
Notoatmodjo, S.(2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Citra
Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004
Tentang Izin Praktik Kedokteran. Jakarta: MenKes RI.
Republik Indonesia. 2004. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 512
Tahun 2004 Tentang Ijin Praktik Kedokteran. Jakarta: MenKes RI.
Saryono,(2010).Metodologi Kesehatan. Jogjakarta: Mitra Cendikia
Sumantri, A.(2011). Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta:Kencana
86
Sugiyono, (2007). Metode Penelitian Administrasi Bandung: Alfabeta
Sugiyono, (2010). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D.
Bandung: Alfabeta
Sugiyono, (2015). Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta
Wahyuningsih, dkk.(2013). Tinjauan Kelengkapan Dokumen Reakam Medis Pasien
Rawat Inap Penyakit Typhoid Fever Di RSUD Banyudodno Boyolali. Infokes.
Vol.3(43-44
IFHIMA, (2012). Education Module for Health Record Pratice-Module 1 The health
record. Internasional Federation of Health Information Management
association (Tersedia dalam
https://ifhima.files.wordpress.com/2014/08/module1the-health-record.pdf
diakses pada tanggal 03 agustus 2016).
Huffman, E.K (1994). Medical Record Management. 10th
Revision. Berwyn Physicians
“ Record Company
Mahyunita, (2011).Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan
Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Sambang Lihum .
Meigian,Ardhika. (2014).Tinjauan Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Pasien Hyperplasia of Prostate pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Muia Hati Wonogiri.
Hidayat,Sony.(2012). Tinjauan Terhadap kelengkapan Pengisian Laporan Tindakan
Operasi di Rumah Sakit Sambang Lihum.
Menteri Kesehatan RI. 2010. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas
B. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
