Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
-
Upload
syahidahar -
Category
Documents
-
view
234 -
download
0
Transcript of Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
1/15
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:
a clinical update
Disusun oleh:
Syaida !maniyya "amadan
#IM: $%&$$&'$()
Pembimbing:
dr* +nny Pasolang, Sp*PD
P"-."!M S/UDI P+#DIDIK!# P"-F+SI D-K/+"
0urnal "eading
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
2/15
"SUD !BDU1 2!3!B S0!3"!#I+ S!M!"I#D!
F!KU1/!S K+D-K/+"!# U#I4+"SI/!S MU1!2!"M!#
S!M!"I#D!
5$&6
Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:
a clinical update
Sant7"ayn S Pasrica, Stepen 8 Flecknoe7Brown, Katrina 0 !llen, Peter "
.i9son, 1awrence P McMaon, 0on K -lynyk, Simon D "oger, 3elen FSavoia, "amdas /ampi, !manda " /omson, +rica M 2ood and Katryn 1
"o9inson
Diagnosis dan manajemen anemia defisiensi besi (IDA) masih menjadi
tantangan. Ini adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting di Australia,
dengan Organisasi esehatan Dunia (!"O) memperkirakan bah#a $% dari anak&
anak prasekolah, '% dari #anita hamil dan '% #anita tidak hamil usia
reproduksi di Australia mengalami anemia, dengan IDA sebagai penyebab utama.
Meta9olisme Besi: gam9aran singkat
ebanyakan besi tubuh (yaitu .* g dari +& g) beredar sebagai
hemoglobin ("b), yang merupakan hasil daur ulang dari sel darah merah yang
menua. -atu gram disimpan dalam hati dan , g dalam mioglobin dan sitokrom.
-ejumlah ke/il (+ mg) beredar berikatan dengan transferin plasma. Pria dan
#anita yang tidak menstruasi kehilangan sekitar ' mg 0at besi tubuh per hari, pada
#anita yang menstruasi mungkin kehilangan ' mg tambahan rata&rata setiap
harinya. 1ayi /ukup bulan dilahirkan dengan '$ mg besi, tapi akan menjadi dua
kali lipat massa sel darah merah mereka dalam ' bulan (bayi berat badan lahir
rendah perlu lebih dari dua kali lipat massa sel darah merah mereka). Akan terjadi
peningkatan pesat selama masa remaja dengan terjadinya peningkatan 2olume
darah dan massa tubuh tanpa lemak, ditambah pada #anita dengan onset
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
3/15
menstruasi, dan pada kehamilan oleh karena peningkatan massa sel darah merah
ibu dan eritropoiesis janin.
3akanan yang mengandung 0at besi antara lain haem (sumber he#ani)
dan non-haem besi (berasal dari sereal dan sayuran). 1esi haem (terikat pada "b
dan mioglobin) diserap lebih baik daripada besi non&heme. 1esi non&haem yang
diserap oleh sel&sel luminal usus melalui transporter tertentu (transporter logam,
terletak di api/al membran enterosit usus), dan dilepaskan ke sirkulasi di mana ia
berikatan dengan transferin. 4eseptor transferrin pada erythroblasts menerima
kompleks besi&transferin, ini merangsang terjadinya endositosis dan besi
dimasukkan ke dalam "b. !alaupun mekanisme spesifik penyerapan heme besi
masih belum jelas, transporter diduga telah teridentifikasi.'
Penyerapan 0at besi diregulasi oleh kekurangan 0at besi dan peningkatan
eritropoiesis, dan regulasi menurun jika terjadi peradangan dan /adangan 0at besi
ter/ukupi, dimediasi oleh regulator homeostasis besi, hep/idin, yang menghalangi
pelepasan besi dari enterosit dan makrofag. 5adangan 0at besi pada tubuh
tergantung dari regulasi penyerapan besi. 1esi non&heme paling baik diserap
dalam bentuk besi (6e 7). Pengurangan besi feris (6e+ 7) oleh asam lambung,
makanan yang megandung asam askorbat dan reduktase luminal mengoptimalkan
penyerapan. Penyerapan 0at besi non&haem dihambat oleh konsumsi se/ara
bersamaan dari phytates (dalam sereal dan ka/ang&ka/angan), tanin (dalam teh)
dan kalsium. onsumsi se/ara bersamaan dari sumber besi heme dan asam
askorbat akan meningkatkan penyerapan. urang dari % besi dapat diserap
pada diet khas 1arat, masih lebih rendah daripada diet 2egetarian. Asupan harian
0at besi yang direkomendasikan pada berbagai tahap kehidupan ter/antum dalam
8abel '.
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
4/15
8abel '
Penye9a9 kekurangan ;at 9esi
ekurangan 0at besi terjadi ketika kehilangan 0at besi atau terjadi
gangguan penyerapan, dan seringnya merupakan multifaktorial. "al ini sering
terjadi pada anak selama masa pertumbuhan dan perkembangan eritrosit, terutama
pada kelahiran prematur atau bayi berat lahir rendah, balita dan anak&anak
prasekolah, dan selama masa remaja. ebutuhan 0at besi pada kehamilan sekitar
' mg.+ 3enyusui dapat menghilangkan ' mg 0at besi per hari, namun
kehilangan ini diringankan dengan adanya amenorea yang diinduksi oleh laktasi.
ehilangan darah adalah penyebab yang paling penting dari kekurangan 0at besi
pada orang de#asa. -etiap mililiter dari kehilangan darah (jika "b adalah ' g 9
) sekitar , mg 0at besi hilang. Perdarahan gastrointestinal adalah penyebab
yang paling penting pada #anita pas/a menopause dan laki&laki. -ementara itu
kehilangan darah menstruasi yang sering menyebabkan IDA pada #anita
premenopause, disertai dengan lesi pada gastrointestinal sudah sering
teridentifikasi. 3alabsorpsi besi mungkin disebabkan oleh gangguan mukosa usus
(paling sering, /elia/ disease), gangguan sekresi asam lambung (termasuk
penggunaan proton pomp inhibitor), dan prosedur bypass pada lambung 9 usus.
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
5/15
olonisasi Helicobacter pylori juga berhubungan dengan IDA dan mungkin
mengganggu penyerapan 0at besi dan meningkatkan kehilangan besi. Anemia
pada atlet (; sports anemia;) telah dikaitkan dengan defisiensi besi (karena asupan
0at besi berkurang, gangguan penyerapan disebabkan oleh peningkatan hep/idin,
perdarahan gastrointestinal dan kehilangan keringat), seperti mekanisme dari
hemolisis dan haemodilution.
IDA dikaitkan dengan gangguan pengembangan kognitif pada anak usia
prasekolah serta produkti2itas kerja yang berkurang dan kognitif dan gangguan
perilaku pada de#asa.*,
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
6/15
Diagnosis dan evaluasi ID!
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi "b di ba#ah kisaran referensi
(spesifik untuk usia, jenis kelamin dan kehamilan) pada hasil tes laboratorium.
!"O mendefinisikan anemia adalah tingkat "b di ba#ah '+ g9 pada laki&laki,
' g9 pada #anita, dan '' g9 pada #anita hamil dan anak&anak prasekolah. '>
ekurangan 0at besi harus dibedakan dari penyebab anemia lainnya karena
kaitannya dengan kondisi yang mendasarinya memerlukan penyelidikan yang
spesifik, dan karena pengobatannya yang sederhana, aman dan efektif. Anemia
dengan mean corpuscular volume (MCV) atau mean corpuscular hemoglobin
(MCH) yang rendah /enderung karena kekurangan 0at besi= diagnosis diferensial
yang penting adalah thalasemia. -ebuah strategi untuk penilaian dan manajemen
IDA diuraikan dalam 8abel .
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
7/15
8abel
Pasien yang diduga defisiensi besi harus dilakukan pemeriksaan besi dan
hasilnya dikorelasikan dengan indeks sel darah merah. 8abel + memberikan
panduan untuk interpretasi hasil tes laboratorium dari status 0at besi. ?umlah
serum feritin adalah yang paling sederhana untuk menunjukkan defisiensi 0at
besi. Anemia pada orang de#asa, tingkat ferritin di ba#ah ' g9 adalah
diagnostik dari kekurangan 0at besi, dan tingkat antara ' dan + g9 sangat
di/urigai. 1atas paling rendah (dari ' sampai ' g 9 ) digunakan untuk anak&
anak.'>, @amun, ferritin juga merupakan protein fase akut dan meningkat ketika
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
8/15
terjadi peradangan, infeksi, penyakit hati dan keganasan. "al ini dapat
mengakibatkan kesalahan antara kadar feritin meningkat pada pasien defisiensi
besi atau pasien dengan penyakit sistemik. Pada orang tua atau pada pasien
dengan peradangan, kekurangan 0at besi mungkin masih bisa terjadi dengan nilai
feritin hingga *&'g9.+, Penanda seperti C-reactive protein dapat membantu
mengidentifikasi adanya peradangan. adar 0at besi -erum memiliki 2ariasi
diurnal yang signifikan, rendah pada kekurangan besi maupun peradangan, dan
tidak bisa digunakan untuk mendiagnosa kekurangan 0at besi.
ekurangan 0at besi fungsional (6ID) mun/ul ketika meskipun /adangan
memadai, besi tidak dapat dimobilisasi untuk eritropoiesis, yang dimediasi oleh
peningkatan hep/idin. "al ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir, dimana respon untuk eritropoietin-stimulating agen dapat
dioptimalkan ketika kadar feritin melebihi g9 m. 6ID juga dapat
berkontribusi untuk anemia pada pasien dengan penyakit inflamasi seperti
rheumatoid arthritis. Persentase sel darah merah hipokromik dan jumlah
retikulosit hemoglobin (tersedia pada beberapa analisis hematologi otomatis) telah
digunakan untuk menilai status besi pada pasien yang menerima agen
erythropoietin&stimulating dan mungkin menjadi indikator yang berguna untuk
6ID.*,<
Indeks besi tambahan adalah konsentrasi transferin reseptor terlarut
(-8f4), yang meningkat pada defisiensi besi jaringan dan tidak peka terhadap
peradangan= s8f4 9 jumlah rasio feritin sangat berhubungan dengan /adangan besi
tubuh.$. Pemeriksaan sumsum tulang tetap merupakan periksaan gold-standard
dari IDA dalam kasus yang kompleks, meskipun biasanya dapat dihindari.
"ep/idin mungkin mun/ul sebagai bantuan yang berguna untuk penilaian status0at besi. etika diagnosis belum jelas, dokter harus men/ari bimbingan dari ahli
patologi atau ahli lain yang rele2an.
Mana
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
9/15
pada beberapa #anita premenopause, e2aluasi untuk lesi gastrointestinal jinak
ataupun ganas, kondisi peradangan (seperti penyakit radang usus) dan ulkus
peptikum harus diidentifikasi. -krining untuk celiac disease harus dilakukan.,>
/erapi Makanan
3eningkatkan asupan 0at besi saja tidak /ukup untuk mengobati IDA dan
dosis tinggi suplemen 0at besi yang diperlukan (8abel ). @amun, meningkatkan
konsumsi 0at besi dan mengoptimalkan penyerapan dengan meminimalkan
inhibitor mungkin berguna sebagai pen/egahan sekunder dari kekurangan 0at besi.
Asupan makanan harian 0at besi pada berbagai usia yang direkomendasikan
disajikan di 8abel '.
8abel +
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
10/15
/erapi -ral
3eskipun lebih dari ' preparat yang mengandung 0at besi tersedia di
Australia, hanya beberapa yang mengandung unsur besi yang /ukup untuk
mengobati IDA se/ara efektif. Dosis 0at besi oral yang biasa direkomendasikan
untuk pengobatan IDA pada orang de#asa adalah '&mg preparat besi harian
atau dalam sampai + dosis terbagi.+ Dosis yang direkomendasikan untuk anak&
anak adalah +&*mg9kg9hari preparat besi.,+' 6ormulasi yang tepat disajikan dalam
8abel . -uplemen multi2itamin&mineral seharusnya tidak digunakan untuk
mengobati IDA karena kandungan besi yang rendah dan akan menggangu
penyerapan.
8abel
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
11/15
Penelitian pada #anita dan anak&anak telah menunjukkan bah#a dosis
yang lebih rendah dari besi oral mungkin efektif dan memberikan efek samping
yang lebih rendah pada gastrointestinal.+ Pada orang de#asa, dosis yang lebih
rendah dapat diberikan baik melalui tablet dosis menengah (mengandung sekitar
+&* mg preparat besi) atau dosis intermiten. 8erapi yang terakhir telah
direkomendasikan oleh !"O untuk beberapa negara berkembang. 3asing&
masing terapi mungkin berguna pada pasien dengan IDA ringan yang mengalami
gangguan gastrointestinal dengan dosis besi standar,tetapi kenaikan "b yang /epat
tidaklah penting= namun, tablet besi dosis menengah tidak tersedia di Australia.
Bangguan gastrointestinal juga dapat dikurangi dengan mengkonsumsi preparat
besi dengan makanan atau di malam hari.
-etelah terapi 0at besi oral, retikulositosis seharusnya terjadi dalam #aktu
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
12/15
8abel
/erapi Besi Parenteral
Terapi Besi Intramuskular (IM)
3eskipun injeksi besi se/ara I3 efektif, hal itu menyakitkan dan tidak
lebih aman daripada infus IC. Oleh karena itu penggunaannya dibatasi + , ke/uali
terapi lain tidak bisa dilakukan
Terapi Besi Intravena (IV)
-ementara 0at besi oral tetap menjadi landasan terapi IDA, beberapa
pasien memerlukan terapi besi IntraCena (8abel *). urangnya pemakaian besi IC
mungkin berasal dari kekha#atiran tentang risiko yang serius seperti reaksi alergi
,*% dari pasien yang diobati dengan dekstran besi berat molekul tinggi (tidak
lagi tersedia di Australia) memiliki resiko alergi yang mengan/am ji#a +. Iron
polymaltose (6errum " Aspen Pharma/areE, 6errosig -igma Pharma/euti/alsE)
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
13/15
dan besi sukrosa (2enofer Aspen Pharma/areE) adalah formulasi besi parenteral
yang saat ini tersedia di Australia. 8otal Dosis infuse (di mana /adangan besi
dapat terpenuhi dalam episode pengobatan tunggal) dapat diberikan hanya dengan
polymaltose besi.
8abel *
Besi olymaltose
3eskipun besi polymaltose (besi dekstrin) telah banyak digunakan di
Australia sejak tahun '>*&an, ada beberapa literatur yang membahas tentang
keamanannya, terutama pada pengaturan nefrologi. Audit keselamatan Australia
pada keamanan rumah sakit dan toleransi besi polymaltose mengidentifikasi tidak
ada kasus anafilaksis atau gangguan kardiorespirasi lainnya pada ' infus, dan
men/atat efek samping ringan jarang terjadi selama pemberian infus.+* "al ini
sejalan dengan pengalaman klinis dari beberapa anggota kelompok kami. Ffek
samping ringan yang terjadi hingga hari setelah infus, termasuk sakit kepala,
demam dan arthralgia, mempengaruhi *% dari pasien pada penelitian akhir&akhir
ini.+<
4ata&rata total dosis infus besi polymaltose (yang /ukup untuk mengisi
/adangan besi, umumnya ' mg&mg untuk orang de#asa), diberikan pada
tingkat yang direkomendasikan dalam produk yang disetujui Australia, memakan
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
14/15
#aktu sekitar jam. -ebuah sur2ei terbaru dari kebijakan di pelayanan kesehatan
@e# -outh !ales menemukan berbagai infus dan terapi premedikasi yang
berbeda.+$ 1eberapa data yang diterbitkan menunjukkan tingkat ter/epat yang
aman untuk baik infus dosis total atau dosis infus yang lebih ke/il diberikan
dalam pengaturan ginjal (&'mg atau kurang). 1eberapa unit nefrologi
Australia telah mengembangkan protokol dan digunakan untuk memper/epat
infus (4o#an !alker, !akil Direktur @efrologi, 4umah -akit 4oyal 3elbourne,
Ci/toria, dan Ashley Irlandia, -enior -taf Ahli Binjal, 4umah -akit 4oyal Perth,
Australia 1arat, komunikasi pribadi). Pengiriman dosis besi polymaltose infus
total pada tingkat yang diper/epat telah dikelola dengan aman oleh beberapa
penulis (-5 6&1, 48, P 4B) di pusat pengobatan ra#at jalan dokter spesialis,
dengan dan tanpa premedikasi rutin.
Besi !ukrosa
1esi sukrosa didanai oleh Pharma/euti/al 1enefits -/heme untuk
kekurangan 0at besi hanya pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang
memiliki agen erythropoietin-stimulating dan bereaksi se/ara sistemik untuk
polymaltose besi. @amun, telah dilisensi untuk pengobatan IDA di Fropa selama
beberapa dekade dan memiliki keamanan yang terdokumentasi dengan profil
baik.+> "al ini tidak dapat diberikan sebagai infus total dosis tunggal (karena laju
pelepasan besi 2asoaktif), tetapi sebaliknya diberikan sebagai beberapa dosis IC
yang lebih ke/il (umumnya '&mg). 3eskipun ini memiliki batasan, ia
memiliki potensi untuk memberikan alternatif fleksibel untuk polymaltose besi,
yang dii0inkan untuk digunakan sebagai ;injeksi IC lambat; di banyak negara di
luar Australia, termasuk Inggris dan @e#Geeland. 1esi sukrosa mungkin bergunauntuk menggantikan sebagian /adangan besi, membantu untuk memastikan
kenaikan "b lebih /epat ketika se/ara klinis diperlukan. 5adangan besi dapat
sepenuhnya diganti dengan terapi oral (jika ditoleransi), dengan besi polymaltose
IC atau dosis lebih lanjut dari besi sukrosa IC. 1eberapa komite obat rumah sakit
telah menyetujui menggunakan sukrosa besi untuk IDA, termasuk penggunaan
perioperatif.
-
8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi
15/15
reparat Besi IV Baru
Ada sejumlah preparat besi IC baru. Iron cartabelymaltose, yang tersedia
di Fropa, tetapi belum mendapatkan persetujuan pemasaran di Australia,
tampaknya memiliki risiko efek samping serius yang rendah, dan infus ' mg
dapat diberikan lebih dari ' menit. Preparat lain yang tersedia se/ara
internasional termasuk dekstran besi berat molekul rendah, besi glukonat dan
"erumo#ytol .
Trans"usi !el $arah Merah
8ransfusi sel darah merah tetap merupakan pengobatan berlebihan untuk
IDA.' "al ini juga mahal dan berpotensi berbahaya. Dalam fisiologis pasien yang
terkompensasi, transfusi memba#a risiko yang tidak perlu dan gagal untuk
mengisi /adangan kekurangan 0at besi. Dosis yang /ukup dari 0at besi oral dapat
meningkatkan konsentrasi "b dalam beberapa minggu, dan besi IC diperkirakan
dapat meningkatkan "b lebih /epat baik se/ara klinis maupun laboratorium.
8ransfusi dikaitkan dengan beberapa efek samping, antara lain kelebihan /airan
(sekitar '% dari pasien), dan berbagai respon imunologi serta bahaya infeksi.
Oleh karena itu, harus segera tersedia manajemen target pada pasien dengan
anemia berat dengan kegagalan fungsi organ (misalnya, angina pe/toris atau
gagal jantung) atau ketika terjadi komplikasi IDA yang serius, seperti perdarahan
akut. 8erapi besi harus selalu mengikuti transfusi untuk mengisi /adangan besi.
Kesimpulan
IDA tetap menjadi gangguan yang umum dan penting. angkah&langkah
untuk meringankan beban IDA di Australia harus men/akup strategi untuk meningkatkan kesadaran akan masalah antara dokter dan masyarakat umum,
meningkatkan ketersediaan formulasi oral yang sesuai, meningkatkan akses ke
terapi besi IC modern, dan penelitian epidemiologi prospektif, penyelidikan dan
pengobatan IDA, yang akan menginformasikan perkembangan pedoman praktek
terbaik.