Diagnosis Dan Pemeriksaan Penunjang Trauma Maksilofasial

7/23/2019 Diagnosis Dan Pemeriksaan Penunjang Trauma Maksilofasial

http://slidepdf.com/reader/full/diagnosis-dan-pemeriksaan-penunjang-trauma-maksilofasial 1/24

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma maksilofasial merupakan salah satu trauma yang umum ditemukan. Trauma

maksilofasial memerlukan perhatian khusus karena kedekatan lokasi fraktur dan sering

terlibatnya struktur-struktur vital pada leher dan kepala. Oleh karena itu, evaluasi kedua regio ini

harus selalu dilakukan. Selain itu, trauma maksilofasial juga dapat memberikan dampak

psikologis kepada pasien karena dapat mengganggu estetika bentuk wajah bila tidak dikoreksi.

Insiden dan penyebab epidemiologis trauma maksilofasial bervariasi secara luas pada

daerah yang berbeda di dunia karena perbedaan kehidupan sosial, ekonomi dan kultural,

kesadaran masyarakat mengenai peraturan lalu lintas dan konsumsi alkohol. !erdasarkan studi

dari negara berkembang, penyerangan atau kekerasan merupakan penyebab utama fraktur fasial,

sisanya sebagian besar disebabkan oleh peristiwa kecelakaan lalu lintas, olahraga, dan

kecelakaan industri, tetapi penyebab utama bergeser ke kecelakaan lalu lintas di negara-negara

berkembang.

"raktur yang paling sering ditemukan pada trauma maksilofasial adalah fraktur pada os.

maksila #$%&', diikuti dengan os. nasalis #$(,)&', os. *ygoma #$+,$&', os. mandibula #%,&',

os. frontalis #%,&', dan os. nasoethmoidoorbitalis #),&'. i bawah ini merupakan data

epidemiologis yang menggambarkan trauma maksilofasial berdasarkan lokasi anatomis dan

mekanisme trauma.

Gambar 1. "rekuensi fraktur fasial berdasarkan lokasi anatomis.

1



Gambar 2. umlah fraktur berdasarkan mekanisme trauma.

Gambar 3. umlah fraktur midfasial berdasarkan mekanisme trauma.

2



BAB II

PEMBAHASAN

A. Fraktur Tulang Fasal

Trauma pada wajah dapat menyebabkan fraktur pada tulang-tulang penyusun wajah.

Tulang-tulang tersebut antara lain os. nasalis, os. orbitalis, os. *ygomatikus, os. mandibularis, os.

maksilaris, dan os. frontalis.

Fraktur !s. Nasal

"raktur os. nasal dapat terjadi bersama-sama dengan trauma kerusakan fasial lainnya atau

fraktur tunggal.$

/idung ditunjang oleh kartilage pada bagian anterior dan inferiornya dan oleh tulang

posterior serta superiornya. Os. nasal yang berpasangan, os. maksila, dan prosesus nasalis dari

os. frontalis membentuk kerangka yang menunjang bagian kartilage dari hidung. Os. nasalis

berpasangan, berbentuk baji dan bergabung di midline. Setengah bagian bawah dari os. nasalis

tipis dan luas, sedangkan bagian atas lebih tebal dan kuat, ditunjang oleh artikulasio dengan os.

frontalis dan prosesus frontalis os. maksilaris. !agian yang lebih tipis dari os. nasalis yang lebih

mudah fraktur, sedangkan bagian yang lebih tebal dan dekat dengan os. nasalis lebih sulit

mengalami fraktur. 0alaupun demikian, kekuatan yang diperlukan untuk menyebabkan fraktur

os. nasalis lebih rendah daripada tulang-tulang penyusun wajah yang lain. Selain itu, bentuk

alami hidung yang meruncing menyebabkan septum nasi yang menunjang hidung semakin tipis

dan cenderung mengalami fraktur semakin kearah ujung hidung. "raktur dari septum

mempengaruhi alignment hidung secara buruk selama proses penyembuhan.$

"raktur tulang hidung dapat melibatkan kedua os. nasalis, prosesus frontalis dari os.

maksilaris, septum nasi, dan pada trauma yang berat, dapat melibatkan naso-orbito-ethmoid

complex #1O2', yaitu ketika fraktur melalui os. etmoid melalui hidung. "raktur ini dapat

menyebabkan kerusakan pada dura dan kebocoran cairan serebrospinalis. 3urigai fraktur 1O2

bila ditemukan telekantus pada pasien #pelebaran nasal bridge dengan terlepasnya kantus

media'. 4asien ini seringkali juga mengalami rinore likuor serebrospinalis, epistaksis, atau

keduanya.$

3



Gambar ". 5natomi tulang-tulang penyusun hidung.$

2pistaksis umum terjadi pada trauma nasal dan mudah dijelaskan karena adanya jaringan

vaskular yang banyak #pleksus 6iesselbach' yang mensuplai hidung. 4erdarahan juga bisa

berasal dari lokasi lainnya di dalam hidung ketika hidung mengalami fraktur. 4erdarahan nasal

anterior dapat berasal dari arteri etmoidalis anterior #cabang dari arteri oftalmika' dan perdarahan

nasal posterior dapat berasal dari cabang arteri sfenopalatina. engan memberikan tampon

biasanya dapat mengontrol perdarahan ini. ika gagal maka konsultasi spesialistik diperlukan.$

6omplikasi yang sering ditemukan akibat fraktur nasal meliputi septal hematom,

obstruksi nasal, dan deformitas yang signifikan. Septal hematom yang tidak teridentifikasi dapat

mengganggu vaskularisasi kartilage septum sehingga dapat menyebabkan kerusakan kartilage.

Infeksi sekunder pada hematom oleh S. aureus juga dapat terjadi. /ematom tersebut dapat

berkembang menjadi abses dan menyebabkan nekrosis cartilage. 6erusakan septum dapat

menyebabkan deformitas yang dikenal sebagai saddle nose deformity.$

Fraktur !rbta

Trauma pada wajah dapat menyebabkan fraktur di sepanjang titik lemah dari orbita.

!eberapa pola fraktur orbita, yaitu orbital-zygomatic, naso-orbito-ethmoid , dan internal orbital .

6ombinasi yang berbeda dari ketiga pola dasar ini dapat disebut sebagai fraktur kombinasi atau

fraktur orbita kompleks.$

aerah paling tipis dan terlemah pada orbita adalah pada lantai orbita # orbital floor '.

7mumnya, fraktur terjadi pada regio posteromedial dari lantai orbita, disebut sebagai fraktur

4



blow-out . 8ekanisme umumnya adalah terjadi pukulan #blow' terhadap mata dengan kekuatan

yang ditransmisikan oleh soft tissue orbita kearah bawah melalui lantai orbita yang tipis. 6etika

fraktur ini terjadi, isi dari orbita #meliputi lemak, soft tissue, otot oblikus inferior, atau otot rektus

inferior' dapat mengalami protrusi melalui fraktur dan menjadi terperangkap. Terperangkapnya

otot oblikus inferior atau rektus inferior dapat menyebabkan restriksi pergerakan bola mata dan

menyebabkan diplopia. Terperangkapnya kedua otot tersebut bersama dengan soft tissue dapat

menyebabkan pergeseran bola mata kearah posterior dan inferior, menyebabkan timbulnya

diplopia dan enolftalmos. iplopia lebih jelas apabila pasien melihat kearah atas. $

Gambar #. 9ambaran 3T scan dan :-ray dari fraktur blow-out.$

6arena nervus infraorbita melalui lantai orbita, hipestesia seringkali terjadi pada

distribusi sensorik saraf ini pada fraktur lantai orbita.$

Gambar $. 8ekanisme fraktur blow-out.$

4ada anak-anak, sering terjadi trapdoor , yaitu istilah untuk mendeskripsikan fraktur

dengan pergeseran fragmen tulang yang minimal. "raktur lantai orbita pada anak-anak memiliki

5



insiden trapdoor #terperangkapnya otot atau lemak' yang tinggi. aringan orbita yang

terperangkap ini dapat mengalami iskemia dan nekrosis. Tulang yang lebih lunak dan fleksibel

pada anak-anak menyebabkan lantai orbita cenderung bengkok atau retak dan membentuk

trapdoor . 4ergeseran jaringan dapat menyebabkan kenampakan putih pada mata. 4ada anak-

anak, mual dan muntah dapat menjadi faktor prediktif adanya fraktur trapdoor dengan jaringan

yang terperangkap.$

"raktur dari rima superior, lateral, dan inferior dari orbita dapat terjadi tunggal atau

bersama-sama dengan trauma kraniofasial lainnya. 4alpasi dengan teliti dapat menentukan

adanya step off pada lokasi fraktur. 4arestesia pada pipi umum ditemukan pada fraktur rima

orbita inferior yang mencederai nervus infraorbita.$

"raktur atap orbita pada orang dewasa jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan

trauma dengan kekuatan besar pada kepala dan wajah. 6omplikasi fasial dan neurologis multipel

umum pada trauma ini. 4ada anak-anak, fraktur atap orbita ditemukan pada trauma dengan

kekuatan yang lebih kecil.$

Fraktur !s. %g&ma

;igoma membentuk malar eminence #tonjolan pipi', menentukan jumlah proyeksi anterior dan

lateral pipi, dan mendukung dinding lateral serta lantai orbita. 8erupakan tulang yang prominen

pada wajah, sehingga membuatnya rentan terhadap trauma dan fraktur. Terdapat bagian atau

prosesus dari *igoma, yaitu prosesus maksilaris, prosesus temporalis, prosesus frontalis, dan

prosesus orbitalis. 6e arah inferior, prosesus maksilaris berartikulasi dengan maksila pada sutura

*igomatikomaksilaris. 6e arah lateral, prosesus temporalis dari *igoma bergabung dengan tulang

temporal dan membentuk arkus *igomatik, anterior dari kanalis auditori. 6e arah, prosesus

orbitalis berartikulasi dengan greater wing dari os. sphenoid. 6e arah superior, prosesus frontalis

berartikulasi dengan os. frontalis pada sutura *igomatikofrontalis.$

6



Gambar '. 5natomi os. *igoma.$

6arena *igoma adalah tulang yang tebal, fraktur *igoma tunggal jarang dijumpai.

Seringkali fraktur terjadi sepanjang tulang-tulang disekitarnya yang lebih tipis. "raktur arkus

*igomatik cenderung terjadi pada dua #terkadang tiga' tempat bersama dengan arkus *igoma.

Sebuah fraktur dapat terjadi pada masing-masing ujung dari arkus atau di tengahnya,

menghasilkan fraktur yang berbentuk <. Ini dapat mengenai muskulus temporalis dan

menyebabkan trismus.$

Gambar (. 9ambaran :-ray # submentovertex view' yang menunjukkan fraktur arkus *igoma.$

Suatu fraktur *igomatikomaksilaris #fraktur tripod atau malar' merupakan fraktur akibat

kekerasan langsung pada pipi. "raktur terjadi pada artikulasi *igoma dengan os. frontalis dan

arkus *igomatik. "raktur ini merupakan fraktur orbita karena struktur internal orbita dapat

terganggu oleh pergeseran dari badan *igoma. 6omponen maksilaris dari fraktur ini meliputi

dinding anterolateral dari antrum maksilaris. "raktur *igomatikomaksilaris sering berhubungan

dengan edema fasial berat, jadi batas trauma yang sebenarnya menjadi tidak jelas. iplopia dapat

dilaporkan oleh pasien akibat kerusakan pada orbita. epresi pada rima orbita inferior atau

parestesia pada distribusi dari nervus infraorbitalis menunjukkan daerah kerusakan meluas ke

orbita atau maksila.$

Fraktur !s. Man)bula

7



8andibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang kranial yang memiliki

mobilitas, mengandung gigi-gigi rahang bawah dan pembuluh darah yang signifikan, otot, dan

saraf. 8andibula sebenarnya adalah dua tulang yang mengalami fusi menjadi satu di midline

symphysis #simfisis mandibula'. 8asing-masing tulang memiliki korteks buccal dan lingual yang

tebal dan kavitas medula yang tipis. 1ervus alveolar inferior memasuki mandibula pada

foramina mandibularis dengan arteri alveolar inferior dan melintasi kavitas medula, lalu keluar

melalui foramina mentalis. 1ervus ini melintasi kavitas medulla dibawah akar gigi. 1ervus ini

memberikan sensasi pada gigi rahang bawah dan juga kulit serta mukosa dari bibir bawah.$

8andibula dihubungkan dengan kranium pada sendi temporomandibular

#temporomandibular joint , T8'. 8andibula yang berfungsi dengan baik menentukan kontak

oklusi dari gigi. "raktur mandibula dapat menyebabkan berbagai gangguan jangka pendek dan

jangka panjang, meliputi nyeri T8, maloklusi, ketidakmampuan untuk mengunyah, gangguan

salvias, obstructive sleep apnea, dan nyeri kronik. fraktur mandibula dapat terjadi pada simfisis,

body, angle, ramus, dan kondilus atau subkondilus.$

Gambar *. 5natomi mandibula dan frekuensi fraktur pada tiap-tiap lokasi anatomis.,$

6etika area maksilaris atau mandibula mengalami kerusakan, pemeriksa harus

mencurigai kemungkinan trauma terhadap kelenjar parotis dan duktusnya. 6elenjar parotis

berada dibawah sepertiga tengah dari garis antara komisura bibir dan tragus dari telinga. =aserasi pada area ini kemungkinan menyebabkan trauma pada duktus parotis dan eksplorasi luka harus

dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan ini. ika trauma duktus telah terjadi, identifikasi

segmen proksimal dan distal dengan reanastomosis primer adalah terapi yang ideal.$

8andibula seringkali mengalami fraktur pada lebih dari satu lokasi karena strukturnya

yang seperti cincin yang dibentuk melalui artikulasinya pada T8. Selain klasifikasi fraktur

8



tradisional #open, closed , simple, complex, atau comminuted ', fraktur mandibula juga

dideskripsikan sebagai favorable atau unfavorable, tergantung dari apakah otot-otot pengunyah

cenderung mengalami reduksi atau mengacaukan fraktur.$

"raktur alveolar terjadi diatas gigi pada bagian alveolar dari maksila atau mandibula.

Seringkali sekelompok gigi longga dan darah mungkin ditemukan pada ginggiva. "raktur

dentoalveolar dan fraktur dengan perluasan kearah dentoalveolar melibatkan hanya tonjolan

alveolar dan gigi yang berhubungan dengannya, dan termasuk fraktur terbuka.$

Gambar 1+. "raktur dentoalveolar yang termasuk dalam fraktur terbuka mandibula. $

Fraktur !s. Maksla

Tulang maksila adalah tulang terbesar dari wajah dan membentuk rahang atas. 8aksila

terdiri dari body dan empat prosesus, yaitu prosesus *igomatik, prosesus frontalis, prosesus

alveolaris, dan prosesus palatine. 8aksila membentuk palatum durum #hard palate', lantai# floor ' dari hidung, bagian dari orbita, dan tooth socket dari gigi-gigi rahang atas.$

"raktur maksila lebih jarang daripada fraktur mandibula dan seringkali berhubungan

dengan fraktur fasial lainnya. 6eluhan seperti mulut tidak tertutup dengan baik sering dikeluhkan

karena pada sebagian besar fraktur maksila melibatkan oklusi dental. 5nak-anak kurang

memiliki kecenderungan untuk mengalami fraktur maksila hingga berusia + tahun karena

tingginya kelenturan tulang mereka dan gigi-gigi yang belum tumbuh.$

Secara klasik, fraktur maksila diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi =e "ort. 6lasifikasi

ini dibuat pada tahun >++ oleh ?ene =e "ort yang menggunakan kadaver trauma untuk

mendapatkan deskripsi yang mendetail dari ketiga klasifikasi dasar dari fraktur midfasial.$

9



Gambar 11. "raktur midfasial berdasarkan klasifikasi =e "ort.$

"raktur =e "ort I adalah fraktur hori*ontal diatas akar gigi dan terjadi mulai dari sinus piriformis

hidung ke fisura pterigomaksilaris, memisahkan tuberositas maksilaris dari lempeng pterigoid.

"raktur merupakan hasil dari kekuatan hori*ontal yang mengenai maksila anterior dan dapat

menjadi fragmen tunggal atau comminuted fragmen.$

"raktur =e "ort II terjadi menuju rima infraorbita, melalui orbita media dan os. nasalis.

6arena fragmennya membentuk segitiga maka sering disebut pyramidal fracture.$

"raktur =e "ort III terjadi melalui maksila, kompleks nasoetmoid, dan os. *igoma.

"raktur ini sering disebut craniofasial dislocation atau pemisahan karena seluruh midfasial

menjadi dapat bergerak #mobile'. "raktur komplit bilateral =e "ort III jarang terjadi dan biasanya

disebabkan oleh trauma yang hebat. 6ebocoran likuor serebrospinal sering terjadi. Sisa soft

tissue yang melekat seringkali hanya nervus optikus, jadi evaluasi yang hati-hati sangat

diperlukan.$

"raktur =e "ort sederhana sebenarnya jarang terjadi karena dua alasan. @ang pertama,

fraktur pada midfasial jarang mengikuti garis sutura yang dideskripsikan oleh =e "ort. "raktur

mengikuti jalur dengan resistensi yang terendah dan dapat menjadi comminuted dan multipel.

6edua, kekuatan yang mengarah ke wajah umumnya dari suatu sisi, jadi fraktur fasial mungkin

memiliki =e "ort II pada satu sisi dan komponen =e "ort III pada sisi lainnya.$

Fraktur !s. Fr&ntal

Sinus frontalis bervariasi dari dapat diabaikan hingga mengisi seluruh regio dahi dari os.

frontalis. ahi #tabula eksterna atau skuama' dan prosesus *igomatik sangatlah tebal, terdiri dari jaringan diploik yang terdapat dalam dua lamina yang kompak, jaringan diploik tidak ditemukan

pada regio yang ditempati oleh sinus udara frontalis. !agian orbita tipis, translusen, dan tersusun

seluruhnya atas tulang kompak dan membran mukus. Tabula eksterna tebal dan berat. Sedangkan

bagian dalam dari tabula interna dilapisi dengan dura mater.$

10



Trauma sinus frontalis baik pada orang dewasa maupun anak-anak seringkali disebabkan

oleh trauma tumpul. !ila dibandingkan dengan fraktur fasial, fraktur dari sinus frontalis jarang

terjadi, kemungkinan karena ketebalan tulang yang terlibat. Sinus frontal mengalami fraktur pada

(-)+& pasien yang mengalami trauma maksilofasial. Sinus frontalis relatif resisten terhadap

fraktur dan kekuatan yang signifikan diperlukan untuk terjadi fraktur.$

7mumnya, perbaikan untuk tabula posterior penting untuk mencegah komplikasi sistem

saraf pusat seperti pneumosefalus atau kebocoran likuor serebrospinalis. 4erbaikan tabula

anterior penting untuk alasan kosmetik.$

=aserasi sering terjadi pada fraktur sinus frontalis dan dapat menutupi kerusakan yang

lebih dalam. 4emeriksa harus waspada ketika menghadapi pasien yang telah mengalami benturan

pada dahi. Trauma ini harus dieksplorasi secara teliti untuk memastikan ada atau tidaknya

fraktur. 3T scan kepala diindikasikan untuk evaluasi yang komplit, karena pasien dapat

mengalami fraktur displace tabula posterior tanpa fraktur anterior yang teraba. 6repitus dapat

ditemukan bila pasien memiliki fragmen tulang multipel yang mobile.$

B. Dagn&ss Trauma Maksl&,asal

iagnosis trauma maksilofasial dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta

didukung oleh pemeriksaan tambahan, terutama pencitraan pada kraniofasial.

Anamn-ss

Tanyakan pasien yang responsif pertanyaan-pertanyaan berikutA

. Bagian mana dari wajah anda yang terasa sakit?

0alaupun ini adalah pertanyaan mendasar, adanya nyeri pada lokasi spesifik dapat

mengarahkan pemeriksa pada lokasi fraktur. 4ertanyaan ini dapat menjadi tidak reliabel pada

pasien yang terintoksikasi atau pasien dengan trauma multipel.$

$. dakah bagian dari wajah anda yang mati rasa?

5danya defisit sensoris dapat menunjukkan dimana fraktur fasialis telah terjadi dan apakah

fragmen telah mengenai atau merusak kanalisBalurBforamina tempat cabang nervus

trigeminalis melintas.$

a. pakah bibir atau dagu anda mati rasa?

11



1ervus alveolaris inferior berjalan melalui bagian tengah mandibula dari bagian tengah

ramus menuju foramina mentalis dan memberikan sensasi pada bibir bawah serta dagu.

ika pasien merasa kebas pada bibir bawah dan dagu, kemungkinan terdapat fraktur pada

sisi kebas tersebut.$

b. pakah pipi! bibir atas! sisi hidung atau gusi pada rahang atas mati rasa?

1ervus infraorbitalis dan alveolaris superior memberikan sensasi pada gusi dan gigi

maksilaris, bibir atas, sisi hidung, dan kelopak mata bawah. ika pasien merasa kebas

pada area ini, kemungkinan terdapat fraktur pada maksila atau lantai orbita.$

c. pakah kelopak mata bawah! pipi! atau bibir atas anda mati rasa?

1ervus infraorbitalis berjalan sepanjang lantai orbita dan sering terganggu pada fraktur

kompleks *igomatikomaksilaris.$

). pakah rahang anda dapat menutup dengan normal"sempurna?

"raktur mandibula danBatau maksila umumnya berhubungan dengan perasaan rahang yang

tidak mengatup dengan normalBsempurna. =okasi kontak gigi sering dapat membantu untuk

menentukan lokasi fraktur.$

. pakah anda merasa sakit saat membuka mulut? #imana yang terasa sakit?

1yeri ketika pasien mengusahakan gerakan fungsional dari mandibula dapat

mengindikasikan adanya fraktur mandibula atau maksila. 6ontusio mandibula atau T8 juga

dapat menghasilkan nyeri yang sama. 3ontohnya, nyeri pada daerah preaurikular dengan

pergerakan mandibula dapat mengindikasikan fraktur prosesus kondilus. 1yeri pada daerah

pipi ketika pasien berusaha untuk membuka mulut dapat mengindikasikan fraktur kompleks

*igomatikomaksilaris. 1yeri pada angulus mandibula dapat mengindikasikan fraktur pada

area tersebut. Otot masseter melekat pada badan *igoma dan berinsersio pada ramus

mandibula. 6etika fraktur kompleks *igomatikomaksilaris terjadi, otot masseter mengalami

kontraksi akibat fraktur ini, sehingga terjadi trismus. 4ada kasus yang jarang, *igoma dapat

mengalami displace dan menutupi prosesus koronoid dari mandibula sehingga membatasi

pembukaan rahang.$

(. pakah ada gangguan pada penglihatan anda?

ika memungkinkan, visus sebelum trauma harus diperoleh dari pasien. <isus segera setelah

trauma juga harus ditentukan. /ilangnya persepsi cahaya yang kembali normal

12



mengindikasikan suatu oklusi vaskular atau kontusio nervus optikus. 6ehilangan persepsi

cahaya segera dan persisten mengimplikasikan cedera yang berat terhadap retina atau nervus

optikus. <isus awal baik yang memburuk seiring berjalannya waktu mengindikasikan

neuropati okular kompresif dan merupakan suatu keadaan emergensi. ika pasien melaporkan

adanya kilatan cahaya atau floater , robekan retina atau lepasnya retina atau perdarahan

vitreus harus dicurigai. 6ondisi oftalmologi lain yang menjadi diagnosis banding antara lain

abrasi kornea, iritis traumatic, ruptur bola mata, dan dislokasi lensa.$

C. pakah penglihatan anda ganda?

5danya diplopia dapat mengindikasikan fraktur periorbita dengan atau tanpa terkenanya otot-

otot ekstraokuler. iplopia merupakan gejala yang relatif tidak spesifik dan bias disebabkan

oleh edema periorbita saja. ika pasien mengeluh diplopia, 3T scan orbitaBtulang fasial harus

dilakukan. 9ejala okular dari fraktur fasial orbita meliputi nyeri orbita, enoftalmos, dan

diplopia vertikal.$

D. pakah leher anda terasa sakit?

Ini merupakan pertanyaan yang penting karena adanya asosiasi antara trauma fasial dengan

fraktur servikal.

!ila memungkinkan, mekanisme trauma #mechanism of injury' perlu diketahui. ?iwayat

kejadian dapat menyediakan petunjuk terhadap tipe trauma yang dialami pasien. 8isalnya,

trauma tumpul terhadap wajah cenderung menyebabkan fraktur, sedangkan trauma tajamBtembus

dapat mencederai saraf dan pembuluh darah mayor. 4ertengkaran interpersonal cenderung

menyebabkan fraktur nasal, blow-out , dan fraktur mandibula, sedangkan kecelakaan kendaraan

bermotor menyebabkan trauma yang serius. 6ecurigaan yang tinggi terhadap cedera yang serius

harus muncul ketika mengevaluasi pasien yang mengalami benturan kecepatan tinggi pada

wajah, seperti terkena bola atau tongkat pemukul.$

?iwayat medis sebelumnya harus selalu diperoleh bila memungkinkan. 3ari tahumengenai ada atau tidaknya riwayat kejang, konsumsi alkohol, riwayat trauma atau operasi

kepala atau leher, masalah pada T8, gangguan nutrisi atau metabolic. 4enggunaan aspirin,

warfarin, clopidogrel atau enoEaparin harus dipastikan karena agen ini dapat meningkatkan

perdarahan pada luka atau kepala.$

13



P-m-rksaan Fsk

4emeriksaan fisik yang teliti penting dalam mendiagnosis cedera kraniofasial. Selama

pemeriksaan awal ini, cedera yang mengancam jiwa dan masalah medis sistemik harus

diidentifikasi.

alan napas merupakan cedera penting pertama yang mungkin berhubungan dengan

trauma fasial. alan napas pada trauma maksilofasial dapat terganggu akibat hilangnya

pendukung lidah karena fraktur fasial atau obstruksi jalan napas karena darah atau debris. 4asien

tidak sadar dengan trauma fasial yang signifikan memerlukan intubasi segera atau

krikotiroidotomiBtorakostomi sesuai kondisi pasiendan kemudahan intubasi. Intubasi ini harus

dilakukan dengan cervical spine control .$

4asien dengan trauma fasial yang signifikan harus selalu diasumsikan juga memiliki

cedera servikal. 6ecurigaan ini rendah bervariasi mulai dari rendah pada fraktur nasal tunggal

hingga sangat tinggi pada fraktur kompleks fasial akibat kecelakaan kendaraan bermotor.$

5pabila airway with $-spine control , breathing , circulation with hemorrhage control

telah dilakukan, lakukan secondary survey secara sistematik. /ilangkan darah dan benda asing

dari luka secara hati-hati untuk mengevaluasi kedalaman dan luas cedera.$

Selain itu, selalu evaluasi cedera lain yang berhubungan. 8isalnya, pasien dengan trauma

fasial seringkali juga mengalami cedera kepala, atau cedera pada struktur-struktur lain pada

wajah sepeti kelenjar parotis, mata, dan lain-lain.$

4eriksa gigi pasien dan ada atau tidaknya maloklusi. 4eriksa rongga mulut, perhatikan

adanya laserasi, trauma tajam, dan perdarahan aktif. =idah seringkali mengalami laserasi pada

trauma fasial dan menyebabkan gangguan pada jalan napas melalui pembengkakkan atau

perdarahan yang signifikan. 2ksplorasi trauma soft tissue pada rongga mulut, fragmen gigi, dan

benda asing. 4erhatikan area dengan ekimosis dan pembengkakkan fasial.$

2valuasi jumlah gigi dan hitung untuk setiap socket yang kosong. 9igi dapat mengalami

displace kedalam soft tissue, terdorong kedalam socket , atau mengalami avulsi dan teraspirasi,

tertelan, atau tertinggal pada tempat kejadian trauma. Setiap gigi yang hilang memerlukan :-ray

dada untuk memastikan gigi tersebut tidak teraspirasi. 2valuasi mobilitas gigi yang dapat

mengindikasikan fraktur alveolar. 5danya step off atau iregularitas susunan gigi dapat

mengindikasikan adanya fraktur. 5danya darah pada gusi harus dicurigai adanya fraktur.

2valuasi stabilitas gigi pada rahang atas dan rahang bawah.$

14



4emeriksaan klinis pada wajah dimulai dengan pemeriksaan detail pada area dengan

nyeri lokal, mati rasaBkebas, perdarahan, deformitas, ekimosis, edema periorbital, otorrhea,

rhinorrhea, dan asimetri fasial. 5simetri fasial paling mudah diperiksa dari arah kepala dari

tempat tidur pasien. ?ima superior dan inferior orbita, arkus *igomatik, hidung, maksila,

mandibula, dan alveola harus dipalpasi dan dievaluasi.$

"raktur *igoma umumnya dicurigai dengan adanya ekimosis periorbita, perdarahan

subkonjungtiva lateral, hipoestesi infraorbita, step off tulang rima orbita, dan depresi dari malar

eminence. 4ergeseran tulang kearah medial dapat menutupi prosesus koronoid dari mandibula

dan menyebabkan trismus. Sebagian besar fraktur *igomatikomaksilaris terjadi pada sutura

fronto*igomatik, dan step off dapat ditemukan pada pertemuan antara dua per tiga superior dan

satu per tiga inferior dari rima orbita lateral.$

epresi malar eminence dengan nyeri mengindikasikan fraktur *igoma, arkus *igomatik,

atau fraktur tripod. "raktur arkus *igomatik sulit ditemukan secara klinis karena tanda satu-

satunya hanyalah depresi dari arkus atau keterbatasan membuka mulut. 4asien mungkin memiliki

edema yang berat karena trauma pada soft tissue yang terjadi jadi depresi mungkin sulit untuk

dideteksi. 4asien mungkin merasakan nyeri pada pipi, nyeri pada pipi dengan pergerakan rahang,

atau trismus. Trismus mungkin jelas bila fraktur *igomatik menutupi otot temporalis. 5rkus

malar yang datar dapat dinilai dengan jelas melalui palpasi dari belakang kepala pasien atau

melihat pasien dengan posisi supinasi dari arah kepala pasien. !andingkan simetri pada sisi yang

berlawanan.$

3urigai fraktur tripod setelah benturan pada pipi menyebabkan edema periorbita dan

ekimosis. 8ungkin terdapat pendataran malar eminence, tetapi trauma yang juga terjadi pada

soft tissue dapat menutupi hal ini.$

ika *igoma mengalami displace ke inferior, dapat menyebabkan depresi kantus lateral.

6etika fraktur terjadi hingga melalui orbita, nervus infraorbita dapat mengalami kerusakan atau

edema dan menyebabkan hipestesia dari distribusi nervus tersebut.$

ika pemeriksa mempalpasi arkus *igomatikomaksilaris dari dalam mulut, step off

mungkin ditemukan. Titik step off lainnya adalah pada sutura *igomatikofrontal atau pada

*igoma.$

15



Gambar 12. "raktur kompleks *igomatikomaksilaris #tripod'.

4eriksa dengan teliti mata, walaupun mata mengalami pembengkakkan dan menutup. 2valuasi

terhadap adanya cedera, pergerakan bola mata, dan visus bila memungkinkan. 4eriksa persepsi

cahaya dengan menyinari mata pasien walaupun dalam keadaan tertutup dan menanyakan

apakah pasien mampu mendeteksi adanya cahaya. 2kimosis pada kelopak mata, emfisema

subkutan, ptosis, epistaksis, cedera sistem lakrimalis, dan dilatasi pupil memiliki asosiasi dengan

fraktur fasial. 4eriksa pergerakan bola mata dan pastikan tidak adanya keterbatasan gerak atau

orbital compartement syndrome.$

6apanpun terdapat pembengkakkan kelopak mata atau edema periorbital yang membatasi

pembukaan mata secara volunter, pemeriksa harus berhati-hati. 4ertimbangkan mekanismes

trauma dan cari kemungkinan adanya trauma tajam. 5danya hifema, perdarahan vitreus, atau

ketidakmampuan untuk memvisualisasikan fundus mengharuskan pemeriksa untuk melakukan

konsultasi oftalmologi.$

Stabilitas midfasial harus dievaluasi. Ini dapat dilakukan dengan memegang gigi dan

palatum durum dan secara hati-hati mendorong ke depan dan ke belakang, kemudian ke atas dan

ke bawah. 4erhatikan adanya pergerakan atau instabilitas dari midfasial. ika mobilitas dideteksi,

tentukan tingkat fraktur dengan cara mempalpasi dengan tangan yang lain pada wajah, yaitu pada

hidung, rima infraorbita, dan sepanjang *igoma.$

"raktur =e "ort I meliputi edema fasial dan mobilitas dari palatum durum. 4egang gigi

taring dan palatum durum dan secara hati-hati dorong kearah dalam dan keluar. 4ada fraktur =e

"ort I struktur ini akan bergerak.$

"raktur =e "ort II meliputi edema fasial yang jelas, perdarahan subkonjungtiva bilateral,

dan mobilitas dari maksila. Telekantus biasanya ditemukan. 4asien mungkin mengalami

16



epistaksis atau rhinorrhea likuor. ika hidung bergerak bersama dengan maksila, fraktur =e "ort

II harus dicurigai.$

"raktur =e "ort III meliputi pendataran dan pemanjangan fasial. 8aksila mungkin

mengalami displace kearah posterior, menyebabkan mulut terbuka. 4egang gigi anterior dan

menggerakkannya akan menyebabkan pergerakan dari seluruh wajah #dislokasi kraniofasial'.

?hinorrhea likuor dan epistaksis cenderung terjadi. ika hidung, rima infraorbita, dan *igoma

bergerak bersama dengan maksila maka terdapat kemungkinan adanya fraktur =e "ort III.$

4emeriksaan fisik harus meliputi evaluasi internal dan eksternal hidung, tidak tergantung dari

bagaimanapun mekanisme trauma yang terjadi. 4alpasi hidung untuk mengetahui adanya nyeri

tekan atau krepitus. !ukti klinis dari fraktur nasal meliputi pembengkakkan # swelling ', nyeri

tekan, deformitas, epistaksis, krepitus, obstruksi nasal, ekimosis periorbita. 4ada pemeriksaan

hidung, perhatikan derajat deformitas tulang #lateral atau depressed ' dan juga adanya deformitas

kartilagenus dan soft tissue yang ikut mengalami cedera #seperti, laserasi mukosa, soft tissue

swelling , epistaksis, hematom septum atau periorbita, emfisema subkutan'.$

=akukan inspeksi pada septum nasi untuk mencari ada atau tidaknya hematom septum. Suatu

massa yang terlihat berwarna biru, pembengkakkan septum yang nyeri mengindikasikan

hematom septum dan memerlukan evakuasi hematom tersebut.$

4eriksa hidung untuk mencari ada tidaknya likuor serebrospinalis. 5danya rhinorrhea likuor

mengindikasikan disrupsi dari basis kranii, yang umumnya terjadi pada cribiform plate dari os.

etmoidalis #berhubungan dengan fraktur 1O2 atau disrupsi dinding posterior dari sinus anterior'.

=okasi alternatif lain adalah fraktur basis kranii atau fraktur os. temporalis yang kemudian

membocorkan likuor ke telinga tengah dan mengalami drainase ke tuba eustasius lalu menuju ke

hidung.$

4erhatikan adanya telekantus dan pelebaran dari nasal bridge. 4elebaran jarak interkantus #F

+ mm' mengindikasikan kemungkinan fraktur 1O2.$

=aserasi frontal harus membuat pemeriksa curiga adanya fraktur pada pasien yang terlibat

kecelakaan berkendara. =aserasi harus secara teliti diperiksa untuk mencari ada tidaknya step off .

Orbita harus juga dievaluasi. eformitas dari fraktur seringkali tidak terlihat akibat edema, jadi

pemeriksaan fisik saja mungkin tidak cukup pada pasien dengan laserasi dahi yang substansial.$

"raktur mandibula dapat jelas bila memiliki derajat pergeseran #displacement ' yang jelas

dan telah menyebabkan laserasi pada mukosa atau kulit. Selam pemeriksaan, perhatikan adanya

17



tanda asimetri dan pembengkakkan. 9ejala yang paling umum pada pasien dengan fraktur

mandibula adalah nyeri dan maloklusi. Tanda tambahan lainnya adalah perdarahan intraoral,

hipestesia atau anesthesia bibir bawah dan dagu, trismus, deviasi dengan pergerakan rahang,

pembengkakkan atau hematom dasar mulut, dan ekimosis dari ginggiva. 0alaupun hematom

sublingual bukan temuan yang konsisten, jika ditemukan pada pemeriksaan harus meningkatkan

kecurigaan kita terhadap adanya fraktur mandibula. 5danya salah satu dari temuan klinis ini

harus dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang pencitraan radiografi.$

Gambar 13. Step pada occlusal plane #panah' dan ruptur ginggiva serta adanya hematom

sublingual yang berhubungan dengan fraktur mandibula.

Terkadang wajah pasien akan terlihat melebar. Ini dapat terjadi ketika kedua kondilus fraktur dan

juga terdapat fraktur simfisis, sehingga mandibula terbuka seperti buku.$

apat juga dilakukan tongue blade test #T!T'. 4asien yang sadar diinstruksikan untuk

menggigit tongue spatel dengan giginya, kemudian merusaknya dengan merotasikan tongue

spatel tersebut . ika pasien dapat melakukannya pada kedua sisi rahang maka kemungkinan

adanya fraktur mandibula kecil. Tes ini memiliki sensitivitas >(,D& jika pasien dapat

merusaknya tanpa nyeri.$

6analis auditori eksterna terkadang dapat dirusak oleh fraktur mandibula, jadi harus

diperhatikan keduanya pada pasien dengan trauma pada rahang. T8 dapat dirasakan dengan

menaruh jari ke dalam liang telinga dan menekan ke arah depan atau anterior. Teknik ini dapatlebih sensitif daripada palpasi T8 pada area preaurikuler. ika pasien tidak merasakan nyeri

pada pemeriksaan ini, kemungkinan adanya fraktur kecil.$

4ada pasien yang sadar dan kooperatif, pemeriksaan nervus kranialis yang detail harus

dilakukan. 1ervus optikus dapat dievaluasi dengan pemeriksaan visus dan persepsi cahaya.

4eriksa juga pergerakan bola mata untuk memeriksa nervus kranialis III, I<, dan <I.$

18



2valuasi distribusi sensoris nervus supraorbita, infraorbita, alveolar inferior, dan nervus

mentalis terhadap ada tidaknya hipestesia atau anesthesia. 3edera pada nervus fasialis dapat

menyebabkan paresis atau paralisis otot-otot ekspresi wajah.$

4emeriksaan nervus kranialis pada pasien tidak sadar lebih sulit dan bergantung pada

pemeriksaan refleks batang otak. 4enilaian terhadap penglihatan dapat menjadi sulit. ?efleks

pupil dapat tetap intak selama jalur eferen dari nervus III tetap intak, bahkan ketika terdapat

kehilangan penglihatan unilateral. 2valuasi jalur nervus II dan jalur parasimpatik eferen nervus

III pada pasien tidak sadar dapat dilakukan dengan swinging test . !ila refleks 8arcus-9unn

positif maka terdapat kerusakan nervus II.$

4ada pasien tidak sadar, pergerakan otot-otot ekstraokuler dapat dinilai melalui refleks

doll%s eye #refleks okulosefalik'. ?efleks muntah untuk menilai nervus I: dan :. Tes kalori untuk

menilai nervus <III. ?efleks kornea untuk menilai nervus < #aferen' dan nervus <II #eferen'.$

. P-m-rksaan Tamba/an 0a)a Trauma Maksl&,asal

P-ntraan

4emeriksaan tambahan untuk trauma maksilofasial berupa pencitraan dapat dilakukan

dengan radiografi :-ray dan computed tomography #3T' scan. 7ntuk pencitraan fasial dengan

:-ray, terdapat jenis proyeksi yang mendasar # fasial series', yaitu &ater%s view, $aldwell view,

lateral view, dan submentovertex view.$ Sedangkan, pencitraan fasial dengan menggunakan 3T

scan dapat menggunakan reformasi multiplanar #penampang aksial, koronal, sagital $-' dan

rekonstruksi )-.)

?adiografi :-ray walaupun dapat digunakan untuk menunjang diagnosis namun tidak

dapat memberikan informasi yang cukup untuk mengevaluasi derajat trauma dan pergeseran

#displacement ' yang terjadi, yang padahal merupakan $ aspek kunci esensial untuk penanganan

emergensi dan perencanaan operasi. Selain itu, memposisikan pasien sulit dan berbahaya pada pasien dengan trauma multipel.) 1amun radiografi dengan :-ray merupakan pencitraan yang

banyak tersedia di daerah dan merupakan pilihan untuk menunjang diagnosis klinis

dibandingkan dengan 3T scan. Sedangkan, 3T scan memiliki keunggulan cepat, aman, cost

effective, dan sensitif untuk mengevaluasi trauma pada tulang dan soft tissue. engan reformasi

multiplanar dan rekonstruksi )-, 3T scan meningkatkan akurasi diagnosis #dapat mengevaluasi

19



pergeseran fragmen fraktur dan rotasi serta identifikasi pola fraktur' dan memudahkan dalam

perencanaan operasi.) 1amun, 3T scan tidak tersedia di semua rumah sakit, terutama rumah sakit

daerah.

a. Fraktur Nasal

4ada fraktur nasal, pemeriksaan klinis biasanya sudah cukup dan pemeriksaan radiografi

dengan :-ray hanya memberikan sedikit manfaat. 5pabila fraktur nasal merupakan bagian dari

pola fraktur yang lebih luas, misalnya, fraktur os. frontal atau maksila, pada pemeriksaan klinis

terdapat epistaksis danBatau rhinorrhea likuor yang persisten maka pemeriksaan 3T scan terhadap

tulang-tulang fasial perlu dilakukan.,$,)

Gambar 1". "raktur nasal pada penampang aksial dan koronal 3T scan.)

b. Fraktur !rbta

4ada fraktur orbita, derajat pergeseran dasar orbita #orbital floor ' dan adanya soft tissue

yang mengalami protrusi melalui fraktur dapat didiagnosis secara akurat dengan 3T scan

penampang koronal pada orbit dan tulang-tulang fasial.) 4enampang aksial dapat berguna, tetapi

tidak seakurat penampang koronal. Operasi diperlukan bila terdapat disrupsi dasar orbita yang

signifikan, soft tissue yang terjebak, enoftalmos, atau diplopia yang persisten.$

20



Gambar 1#. 9ambaran fraktur orbita pada 3T scan penampang aksial dan koronal.)

. Fraktur %g&ma

"raktur arkus *igoma dapat dilihat dengan submental view #bucket-handle view', &ater%s

view, 'owne%s view, atau fasial series.$

ika dicurigai adanya fraktur tripod # fraktur zigomatikomaksilaris, ;83', lakukan

pencitraan :-ray dengan $aldwell view dan submental view. $aldwell view untuk mengevaluasi

sutura *igomatikofrontal dan prosesus frontalis dari *igoma.$

ika terdapat kemungkinan fraktur orbito*igomatik, lakukan 3T scan. 0alaupun &ater%s

view dapat menunjukkan beberapa tanda fraktur, foto polos dianggap inadekuat untuk evaluasi

fraktur *igoma.$

Gambar 1$. "raktur kompleks *igomatikomaksilaris #fraktur tripod' pada gambaran 3T

scan rekonstruksi )-, penampang aksial, dan &ater%s view.

). Fraktur Man)bula

4encitraan mandibula dengan :-ray terdiri dari $ foto lateral oblik, reverse 'owne%s view,

dan proyeksi 54 mandibula. 'owne%s view adalah foto 54 dengan leher difleksikan ke anterior,

digunakan untuk mevisualisasikan regio kondilus dan ramus ascenden mandibula. "oto 45

berguna untuk melihat simfisis mandibula. "raktur kondilus dan koronoid adalah yang paling

sulit untuk dideteksi dibandingkan area lainnya pada mandibula. 4ada kasus gigi yang hilang,

lakukan :-ray dada untuk mengevaluasi adanya aspirasi. "raktur servikal terjadi pada $& pasien

dengan fraktur mandibula dan harus dievaluasi secara rutin.$

21



Satu pencitraan :-ray yang dapat memberikan informasi yang banyak dalam

mendiagnosis fraktur mandibula adalah orthopantomogram #O49' "panoramic radiograph

#4anoreE'. Ini lebih superior dibandingkan dengan radiografi :-ray sederhana. !ila

dibandingkan dengan 3T scan, 3T scan memiliki sensitivitas ++& untuk mendiagnosis fraktur

mandibula dibandingkan dengan 4anoreE dengan sensitivitas %C&.$,)

Gambar 1'. 9ambaran 3T scan penampang koronal dan aksial serta panoramic radiograph

untuk mendeteksi fraktur mandibula.)

-. Fraktur Maksla )an M),asal

Tulang-tulang midfasial lebih sulit dievaluasi dengan menggunakan foto polos

dibandingkan dengan mandibula. 5danya tulang yang sangat tipis, sinus yang berisi cairan

#congestion atau darah', dan soft tissue membuat penilaian yang akurat menjadi problematik.

iagnosis semua fraktur midfasial dapat ditingkatkan dengan penggunaan 3T scan penampang

aksial dan koronal atau dengan tambahan rekonstruksi )-.$,) 4enggunaan 3T scan

direkomendasikan untuk menunjang semua jenis fraktur ini.$

22



Gambar 1(. "raktur =e "ort II pada 3T scan penampang koronal dan rekonstruksi )-.

)

,. Fraktur Fr&ntal

3T scan kepala diindikasikan untuk evaluasi secara menyeluruh dari suatu trauma os.

frontalis, sebab pasien dapat mengalami fraktur displace tabula posterior tanpa fraktur anterior

yang terpalpasi. 6repitus mungkin ditemukan apabila pasien memiliki fragmen tulang multipel

yang mobile. 3T scan juga memberikan gambaran dan dapat digunakan untuk mengevaluasi

cairan dalam sinus, adanya trauma atau udara intraserebral dan fraktur fasial. $,)

Gambar 1*. "raktur sinus frontal pada gambaran 3T scan penampang aksial dan sagital. )

23



Gambar 2+. $linical pathway diagnosis dan tatalaksana trauma maksilofasial

BAB III

SIMPULAN

Saat ini trauma maksilofasial merupakan kasus dengan presentasi yang umum dan

terutama terjadi akibat kecelakaan berkendara. (uideline 5T=S harus diterapkan pada

penanganan awal pasien dengan trauma maksilofasial, kemudian dilanjutkan dengan evaluasi

komprehensif trauma maksilofasial, terutama fungsi penglihatan dan mobilitas tulang-tulang

fasial. iagnosis dapat dilakukan mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan diperkuat dengan

pemeriksaan tambahan berupa pencitraan :-ray atau 3T scan.

24

Diagnosis Dan Pemeriksaan Penunjang Trauma Maksilofasial

Documents

Transcript of Diagnosis Dan Pemeriksaan Penunjang Trauma Maksilofasial