DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN : SEBAGAI FAKTOR RESIKO UNTUK NON-ELEKTIF SEKSIO SESAREA Gestational diabetes mellitus: A risk factor for non-elective cesarean seksionjo

AbstrakTujuan : Untuk menilai apakah diabetes mellitus pada kehamilan berhubungan dengan faktor resiko untuk seksio sesarea non-elektif Bahan dan metode : Sebuah studi kohort dilakukan di Departemen Obstetrik pada rumah sakit tingkat 3. Antara Januari 2004 dan November 2007, wanita yang dirawat saat proses melahirkan atau dengan pecah ketuban spontan, hamil aterm, dan dengan janin tunggal presentasi kepala yang memenuhi syarat. Dari data tersebut, 220 wanita dengan diabetes mellitus pada kehamilan dan seksio sesarea non-elektif diperkirakan menggunakan metode analisis possion regression yang dimodifikasi. Faktor resiko relatif sesuai dengan usia, Indeks Masa Tubuh sebelum kehamilan, kenaikan berat badan pada diabetes, riwayat seksio sesarea sebelumnya, umur kehamilan saat melahirkan dan berat badan lahir. Hasil : Presentasi untuk seksio sesarea non-elektif pada wanita dengan diabetes mellitus pada kehamilan adalah 19,5% dibandingkan dengan 13,5% untuk wanita tanpa diabetes. The crude faktor resiko relatif untuk seksio sesarea adalah 1,45 (95% CI 1.04-2.02) untuk wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Setelah penyesuaian bagi para peneliti, hubungan antara diabetes pada kehamilan dengan seksio sesaria non-elektif tetap positif dan secara statistik masih signifikan (RR= 1.52; 95% CI 1.06-2.16). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indikasi seksio sesarea antara kedua kelompok. Kesimpulan : Diabetes dalam kehamilan dinyatakan sebagai faktor resiko untuk seksio sesarea non-elektif. Pengetahuan tentang keadaan ini mungkin akan memberikan pengaruh terhadap praktek obstetrik dalam mendukung seksio sesarea.

PendahuluanDiabetes mellitus dalam kehamilan mengacu pada tingkat dari intoleransi glukosa dengan onset atau pertama kali diketahui selama kehamilan. Ini terjadi pada 2-9 % dari seluruh kehamilan dan memberikan 90% dari kasus diabetes mellitus dalam komplikasi saat kehamilan.

Diabetes mellitus pada wanita hamil dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi pada bayi, seperti makrosomia, trauma saat lahir, dan kelainan metabolisme neonatal, terutama ketika kontrol metabolik di bawah optimal. Hubungan antara tingkat keparahan diabetes mellitus dalam kehamilan dan meningkatnya angka seksio sesarea masih belum pasti. Tingginya angka seksio cesaria mungkin dikarenakan adanya makrosomia yang berhubungan dengan respon insulin janin terhadap meningkatnya kadar glukosa ibu selama kehamilan atau perubahan dalam penanganan obstetrik setelah ibu diketahui memiliki diabetes mellitus dalam kehamilan. Kurangnya standar internasional untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus dalam kehamilan dan faktor-faktornya seperti, obesitas, usia ibu yang lanjut, dan komplikasi medis yang lain, selain dari tingkat intoleransi glukosa, per se, may further confound the association between GDM and cesarean seksion.

Bahan dan MetodeSebuah studi kohort retrospektif dilakukan di Departemen Ginekologik dan Obstetrik Rumah Sakit de Sao Joao, sebuah Rumah Sakit Portugis tingkat 3. Untuk penelitian ini diambil data dari seluruh pasien yang terdaftar di unit Ibu dan Anak, antara januari 2004 dan november 2007. Data demografi, antenatal, dan intrapartum diambil dari total 8320 bayi lahir cukup bulan. Analisis yang dilakukan dibatasi pada wanita yang dirawat saat proses melahirkan dengan ketuban pecah dini spontan, hamil aterm, terlepas dari dibutuhkan atau tidaknya induksi persalinan. Menurut guidelines dari institusi yang ada tatalaksana untuk ketuban pecah dini spontan, kehamilan sebaiknya diinduksi dengan oksitosin jika skor Bishop 5 atau lebih, atau dengan dinoproston untuk pematangan serviks, jika skor Bishop kurang dari 5. Seksio sesarea elektif dan presentasi bukan kepala merupakan diluar kriteria. Seksio sesarea non-elektif didefinisikan sebagai tindakan operasi untuk melahirkan janin saat proses melahirkan atau setelah ketuban pecah dini spontan. Indikasi seksio sesarea dibagi menjadi 2 kategori utama : gawat janin dan partus tidak maju. Kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan partus tidak maju adalah (1) pemanjangan fase laten (>20 jam pada nulipara dan >14 jam pada multipara); (2) tidak bertambahnya dilatasi serviks setelah lebih dari 4 jam dengan pemberian oksitosin; dan (3) tidak terjadi penurunan kepala janin setelah lebih dari 2 jam pada nulipara atau lebih dari 1 jam pada multipara (interval waktu diperpanjang 1 jam pada penggunaan anastesi regional) Gawat janin didiagnosis jika ditemukan salah satu dibawah ini pada penelusuran denyut jantung janin : (1) penurunan panjang dari variabilitas selama lebih dari 50 menit; (2) penurunan pendek dari variabilitas selama lebih dari 30 menit; (3) pemanjangan deselerasi dengan penurunan variabilitas selama lebih dari 5 menit atau dengan normal variabilitas selama lebih dari 8 menit; (4) deselerasi berulang dengan penurunan variabilitas selama lebih dari 10 menit;

dan (5) non-reassuring FHR tracings with ST events in fetal electro-cardiographic ST segment analysis. Makrosomia didefinisikan sebagai berat badan lahir lebih dari 4000 gram. Prevalensi untuk Diabetes Mellitus dalam Kehamilan antara 8320 kehamilan tunggal adalah 5,1% (n=425). 220 wanita dengan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan memenuhi kriteria (51,8%) dan sisanya tidak diikut sertakan karena induksi persalinan (n=137; 32,2%) atau seksio sesarea elektif (n=68, 16%). Untuk setiap wanita dengan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan, 3 wanita dengan glucose-tolerant segera melahirkan setelah terpilih (n=660). Angka seksio pada wanita dengan Diabetes Mellitus dalam kehamilan dibandingkan dengan kelompok glukosa toleran. Sekitar 60% wanita dengan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan dan 26% wanita glukosa toleran mengikuti perawatan antenatal di poliklinik umum kami. Diantara kita, skrining Diabetes Mellitus ditawarkan kepada semua wanita hamil, usia kehamilan antara 24 dan 28 minggu, menggunakan 50 gram dan 1 jam tes tantangan glukosa. Tes awal pada trisemester pertama kehamilan dilakukan kepada wanita yang memiliki resiko tinggi terhadap Diabetes Mellitus pada Kehamilan (usia lebih dari 35 tahun, obesitas, riwayat diabetes dalam keluarga, riwayat Diabetes Mellitus pada Kehamilan, bayi makrosomia, atau kematian janin yang tidak bisa dijelaskan). Jika hasil tes tersebut abnormal (7,8 mmol/L atau 140 mg/dL), pasien dilakukan tes lagi dengan 100 gram dan 3 jam tes oral glukosa toleransi. Kriteria dari Carpenter-Coustan (dua atau lebih nilai abnormal dari glukosa plasma) digunakan untuk dasar diagnosis. 5A gula darah puasa lebih dari 7mmol/L (126 mg/dl) atau gula darah sewaktu lebih dari 11,1 mmol/L (200mg/dL) dengan gejala dari hiperglikemia, telah memenuhi kriteria diabetes tanpa perlu melakukan tes tantangan glukosa. Terapi yang direkomendasikan adalah aktivitas fisik dan konseling diet pada 81,8 % wanita dengan Diabetes Mellitus pada kehamilan. Insulin diberikan jika ada insufisiensi pada kontrol glikemik pada 12,7% kasus (n=28) dan hampir semua pasien melakukan perawatan antenatal di Klinik Obstetrik dan Endokrinologik kamu (89,3%). Pada institusi kami, target glukosa yang digunakan pada wanita dengan diabetes adalah kurang dari 5 mmol/L (90mg/dL) pada puasa dan sebelum makan dan kurang dari 6,7 mmol/L (120mg/dL) pada 2 jam posprandial. Information regarding treatment was unavailable in 5.5% of cases (n = 12).

Pada rumah sakit kami, terminasi kehamilan rutin ditawarkan kepada wanita dengan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan saat usia kehamilan 40 minggu atau 1-2 minggu lebih awal jika janin diduga makrosomia atau dengan adanya inadekuat kontrol glukosa pada ibu. Pada wanita dengan glukosa-toleran, kehamilan diperbolehkan dilanjutkan hingga usia kehamilan 41 minggu jika tidak ada komplikasi. Garis bawah dari karakteristik ibu, usia kehamilan saat melahirkan dan berat badan dibandingkan antara kedua kelompok. Mean and standard deviation (SD) were reported for continuous variables, and number and percentage were reported for categorical variables. The Pearson x2 test was applied for categorical variables. The MannWhitney U-test was used for continuous variables, when equal variances were not assumed, and the t-test was used when assumptions of normality were met. The crude association between GDM and non-elective cesarean section was estimated using relative risk (RR) and 95% confidence intervals (95% CI). Modified Poisson regression analysis was conducted to adjust the association for potential confounders. Maternal age, prepregnancy body mass index (BMI), gestational weight gain, previous cesarean section, gestational age at delivery and birthweight entered the multivariate model to control for confounding and to evaluate interaction effects. Data were analyzed using STATA software, version 9.0 (StataCorp LP, College Station, TX,USA)

HasilWanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan secara signifikan lebih tua, memiliki Indeks Massa Tubuh yang tinggi, penambahan berat badan hanya sedikit bertambah selama kehamilan, dan melahirkan saat usia kehamilan lebih awal dibandingkan dengan wanita dengan glukosa-toleran. Tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kedua kelompok mengenai paritas atau riwayat seksio sesarea sebelumnya. Prevalensi dari makrosomia dan berat badan lahir ratarata tidak ada perbedaan diantara kedua kelompok (tabel 1).

Diantara 220 wanita dengan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan, 43 (19,5%) diantaranya dilakukan non-elektif seksio sesarea dan 177 (80,5%) melahirkan pervaginam. Sedangkan 660 wanita dengan glukosa-toleran, 89 (13,5%) diantaranya dilakukan seksio sesarea dan 571 (86,5%) melahirkan pervaginam. The crude RR of non-elektif seksio sesarea adalah 1,45 (95% CI 1.04-2.02) utnuk wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan. Setelah mengkontrol usia ibu saat hamil, Indeks Massa Tubuh sebelum hamil, kenaikan berat badan saat hamil, riwayat seksio sesarea sebelumnya, usia kehamilan saat melahirkan, dan berat badan lahir, hubungan antara Diabetes Mellitus dalam Kehamilan dan non-elektif seksio sesarea secara statistik tetap signifikan (adj. RR= 1,52; 95% CI 1.06-2.16) Interaksi antara Diabetes Mellitus pada Kehamilan dan faktor resiko lainnya untuk nonelektif seksio sesarea dievaluasi. Hubungan yang kuat ditemukan pada wanita dengan usia yang lebih tua. Wanita dengan usia lebih dari 35 tahun ditemukan memiliki hubungan yang lebih kuat antara Diabetes Mellitus pada Kehamilan dan non-elektif seksio sesarea (adjusted [adj.] RR 2.36; 95% CI 1.055.33) daripada wanita yang lebih muda dari 35 tahun (adj. RR 1.42; 95% CI 0.96

2.12). Setelah membatasi analisis pada wanita tanpa riwayat seksio sesarea, hubungan yang sama antara Diabetes Mellitus pada Kehamilan dan non-elektif seksio sesarea ditemukan (adj. RR 1.70; 95% CI 1.142.53). Tidak ada perbedaan yang siknifikan dalam indikasi dilakukannya seksio sesarea pada kedua kelompok. Indikasi utama adalah kegagalan saat proses melahirkan dengan sekitar 2/3 wanita dengan diabetes dan glukosa-toleran (tabel 2).

Angka penggunaan alat pada partus pervaginam sama antara kedua kelompok. Vakum ekstraktor adalah alat yang digunakan pada semua kasus yang ada.

DiksusiBeberapa studi secara spesifik telah mengkelompokkan faktor yang berhubungan dengan seksio sesarea pada wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan. Hasil diskusi mengenai hubungan antara Diabetes Mellitus pada Kehamilan dengan seksio sesarea dapat ditemukan dalam literatur.

Goldman dkk melaporkan bahwa angka keseluruhan seksio sesarea dari 35,3% wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan dibandingkan dengan 22% wanita dengan glukosatoleran. Pada wanita yang melahirkan, angka sesarea adalah 21,8% pada Diabetes Mellitus pada Kehamilan dibandingkan 15,6% pada wanita dengan glukosa-toleran, tapi perbedaan keduanya secara statistik tidak signifikan. Dalam berat-ideal subkelompok wanita yang melahirkan, secara signifikan wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan melahirkan secara seksio sesarea (24,4% vs 14%). Mengingat angka yang sama pada abnormalitas saat melahirkan, trauma lahir dan janin makrosomia, antara kedua kelompok, dikatakan bahwa kenaikan angka seksio sesarea kemungkinan dipengaruhi oleh dokter yang mengambil keputusan. Naylor dkk dari Program Diabetes Kehamilan di Rumah Sakit Tri-Toronto melaporkan angka seksio sesarea dari 20% wanita glukosa-toleran, 29,6% pada wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan yang tidak diterapi dan 33,6% pada wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan yang mendapatkan terapi. Setelah penyesuaian yang dilakukan oleh peneliti, ditemukan bahwa ada hubungan yang persisten dan signifikan antara Diabetes Mellitus yang diterapi dengan seksio sesarea (OR 1.6; 95% CI 1.02.5) dan penulis mengatakan bahwa, walaupun terapi untuk Diabetes Mellitus pada Kehamilan adalah menormalkan berat badan lahir, angka seksio sesarea tetap tinggi pada wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan, hal ini dimungkinkan karena pengenalan dari Diabetes Mellitus pada Kehamilan bisa merendahkan batas ambang untuk proses melahirkan secara pembedahan yang meringankan potensial keuntungan dari terapi tersebut. Jacobson dkk juga melaporkan bahwa tingginya angka seksio sesarea pasien dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan dibandingkan dengan wanita tanpa diabetes (29.9% vs 18.9%) dijelaskan dengan meningkatnya angka berulangnya seksio sesarea pada kelompok sebelumnya (16,5% vs 6.0%). yang terbaru, studi tentang hiperglikemia dan Adverse Pregnancy Outcome yang dilakukan bertujuan untuk mengklarifikasi resiko dari adverse outcome berhubungan dengan derajat intoleransi glukosa ibu hamil less severe than overt diabetes mellitus . Untuk seksio sesarea yang pertama kali, odds ratio for an increase in the glucose level by 1-SD were 1.11 (95% CI, 1.06 1.15) fasting, 1.10 (1.061.15) 1-h and 1.08 (1.031.12) 2-h plasma glucose level. Dalam studi ini 23.316 wanita hamil, wanita dan perawat tidak sadar pada nilai glukosa. Penemuan yang berbeda juga dilaporkan. Moses dkk menemukan sedikit kenaikan pada angka kejadian seksio sesarea pada wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan (19,8% vs 15,6%), namun perbedaannya tidak signifikas setelah mengkontrol umur dan paritas. Langer dkk

mendemonstrasikan pendekatan mengelolaan untuk Diabetes Mellitus pada Kehamilan menghasilkan berkurangnya angka seksio sesarea ke tingkan yang lebih rendah dari kelompok pengelolaan yang konvensional (overall cesarean section rates of 15.0% and 21.5%, and primary section rates of 13.0% and 19.0%, respectively) dan dapat dibandingkan dengan wanita tanpa diabetes (overall section rates of 13.7% and primary section rates of 11.0%). Hod dkk melaporkan population-based longitudinal bahwa kontrol yang lebih ketat pada diabetes dan protokol managemen yang aktif untuk elektif kelahiran yang lebih awal selama ini, bertanggung jawan terhadap pengurangan yang signifikan dalam makrosomia coupled dengan penurunan yang tidak signifikan pada kelahiran seksio sesarea pada wanita dengan Diabetes Mellitu pada Kehamilan. Selama periode terakhir dari studi ini, tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan mengenai keseluruhan dan angka seksio sesarea yang pertama antara Diabetes Mellitus pada Kehamilan dan control woman (16.2% and 13.6% vs 15.5% and 11.8%, respectively). Hasil dari studi yang terbaru menunjukan bahwa Diabetes Mellitus pada Kehamilan merupakan faktor resiko untuk non-elektif seksio sesarea terlepas dari usia ibu saat hamil, Indeks Massa Tubuh sebelum hamil, usia kehamilan saat melahirkan dan berat badan lahir. Kenyataannya, wanita dengan Diabetes Mellitus pada Kehamilan memiliki 52% kenaikan resiko terhadap non-elektif seksio sesarea. Mengingat hampir samanya angka gawat janin dan kegagalan dalam proses melahirkan pada kedua kelompok, hasil ini menguatkan hipotesis yang mengatakan wanita yang memiliki Diabetes Mellitus pada Kehamilan dapat mengubah praktek kebidanan dan meningkatkan resiko seksio sesarea dalam populasi wanita hamil.