di Indonesia dan di luar Indonesia · 2020. 11. 23. · pengajuan reimbursement dan detail...

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERKUMPULAN KELUARGA ALUMNI

SEKOLAH PENDIDIKAN TINGGI KEDINASAN STAN

Sekretariat: BPPK Kampus Purnawarman, Jalan Purnawarman No. 99, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Website: www.ikanastan.id Email: [email protected]

#AlumniSTAN #banggaIKANAS #WeAreOneSTAN

Nomor : S - 419/IKANAS/XI/2020 17 November 2020 Lampiran : Satu set surat dari PT Pilar Mitra Proteksi Sifat : Segera Perihal : Penawaran Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN periode tahun 2020-2021 Yth. ALUMNI STIKN, IIK, STAN PRODIP dan PKN STAN

di Indonesia dan di luar Indonesia

Sebagai implementasi salah satu program kerja Pengurus IKANAS STAN periode 2019-2022,

dengan ini disampaikan penawaran program asuransi kesehatan kolektif untuk periode tahun 2020-

2021 yang dilaksanakan bekerjasama dengan PT Pilar Mitra Proteksi selaku pialang asuransi yang

mewakili dan melayani seluruh peserta program ini dan dengan PT Asuransi BRI Life selaku

perusahaan asuransi yang menjadi Penanggung bagi seluruh peserta program ini.

Dalam pelaksanaan program periode tahun 2020-2021 ini, IKANAS STAN bekerjasama

dengan PT Pilar Mitra Poteksi yang bertindak sebagai pemegang polis dan melaksanakan fungsi

administrasi pendaftaran, penampungan pembayaran premi dari peserta, pembayaran premi ke BRI

Life, dan memastikan seluruh proses layanan dan klaim reimbursement dari BRI Life kepada seluruh

peserta program asuransi kesehatan kolektif ini.

Layanan dalam program ini menggunakan sistem cashless dengan menggunakan kartu

peserta pada jaringan provider rumah sakit dan klinik yang bekerjasama dengan BRI Life dan berlaku

pula sistem reimbursement apabila perawatan dilakukan diluar jaringan provider.

Rincian manfaat, premi, pengecualian, pelayanan, pendaftaran, pembayaran premi, tata cara

pengajuan reimbursement dan detail informasi lainnya mengenai program ini dijelaskan dalam surat

dari PT Pilar Mitra Proteksi nomor S-258/PMP/XI/2020 tanggal 16 November 2020 (terlampir) yang

dapat juga diunduh di website www.asuransiikanas.com pada menu Surat Resmi.

Waktu pendaftaran dan pembayaran premi program ini dilakukan melalui website

www.asuransiikanas.com mulai tanggal 23 November 2020 – 9 Desember 2020.

Masa efektif untuk peserta program ini adalah mulai tanggal 12 Desember 2020 sampai

dengan 11 Desember 2021.

Adapun kartu peserta direncanakan dikirimkan kepada Peserta mulai tanggal 11 Januari 2021.

Selama belum mendapatkan kartu tersebut, Peserta tetap dapat memanfaatkan layanan dalam

program ini dengan sistem reimbursement mulai tanggal 12 Desember 2020.

Program ini akan dapat berjalan sesuai premi yang dicantumkan dalam lampiran surat ini

apabila pesertanya berjumlah minimal 3.618 orang.

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERKUMPULAN KELUARGA ALUMNI

SEKOLAH PENDIDIKAN TINGGI KEDINASAN STAN

Sekretariat: BPPK Kampus Purnawarman, Jalan Purnawarman No. 99, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Website: www.ikanastan.id Email: [email protected]

#AlumniSTAN #banggaIKANAS #WeAreOneSTAN

Selain dapat diikuti oleh alumni STAN, program ini juga dapat diikuti oleh selain alumni STAN

pada instansi pemerintah maupun swasta tempat alumni STAN berkarya.

Bagi calon Peserta yang belum tergabung dalam grup Whatsapp yang kami sediakan, dapat

mengakses grup tersebut pada salah satu link berikut s.id/asuransiikanas1 s.id/asuransiikanas2 dan

s.id/asuransiikanas3

Permintaan informasi, usulan penambahan provider atau hal lainnya dapat disampaikan

melalui email ke alamat [email protected]

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak Ibu disampaikan terima kasih.

Ketua,

Helmy Yahya

Tembusan:

Yth. Dewan Pertimbangan IKANAS STAN

DAFTAR ISI LAMPIRAN SURAT PT PILAR MITRA PROTEKSI

NOMOR S-258/PMP/XI/2020 TANGGAL 16 NOVEMBER 2020

TENTANG PENAWARAN PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF UNTUK ALUMNI STAN

MATERI Halaman

LAMPIRAN I PENDAHULUAN 1 – 3

LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT

RINCIAN PREMI 4 – 5

KONSEP JAMINAN ASURANSI KESEHATAN 6

TABEL MANFAAT DAN KETENTUAN RAWAT INAP 7 – 9

TABEL MANFAAT DAN KETENTUAN RAWAT JALAN 10 – 11

TABEL MANFAAT DAN KETENTUAN RAWAT GIGI 12

KETENTUAN UMUM YANG BERLAKU UNTUK SEMUA PLAN 13

LAMPIRAN III DAFTAR PENGECUALIAN 14 – 15

LAMPIRAN IV SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

CASHLESS DI JARINGAN PROVIDER RS/KLINIK

Dengan menggunakan Kartu BRI Life Admedika

16

PENGGUNAAN FASILITAS REKANAN / PROVIDER 17

PETUNJUK PENTING 18

LAMPIRAN V DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN

KLAIM REIMBURSEMENT & SANTUNAN

19

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP 20

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN KLAIM SANTUNAN RAWAT INAP

BERUPA DANA TUNAI HARIAN

21

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN 22

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI 23

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN MENINGGAL DUNIA 24

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN RAWAT INAP COVID-19 25

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN COORDINATION OF BENEFIT (CoB) BPJS

KESEHATAN ATAU ASURANSI LAIN

26

Contoh Kuitansi untuk Pengajuan Klaim Reimbursement 27

Contoh Rincian Tagihan untuk Pengajuan Klaim Reimbursement 28

Contoh Hasil Laboratorium untuk Pengajuan Klaim Reimbursement 29

Contoh Kuitansi Pemeriksaan Dokter untuk Pengajuan Klaim Reimbursement 30

Contoh Dokumen Klaim Resep untuk Pengajuan Reimbursement 31

Contoh Dokumen Kelengkapan Klaim Reimbursement yang Salah 32

INFORMASI TAMBAHAN SETELAH KLAIM DIPROSES 33

LAMPIRAN VI COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BRI LIFE 34

LAMPIRAN VII PETUNJUK PENGGUNAAN APLIKASI MOBILE BRI LIFE – MY MEDICAL 35 – 41

LAMPIRAN VIII CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.asuransiikanas.com 42 – 48

LAMPIRAN IX PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT

A. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI 49 – 51

A. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BRI 52 – 54

B. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BNI 55 – 56

C. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK PERMATA 57 – 58

D. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK CIMB NIAGA 59 – 61

E. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK DANAMON 62 – 63

F. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MAYBANK 64 – 66

G. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT ARTA JASA

(JARINGAN ATM BERSAMA)

67 – 68

LAMPIRAN X PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI DENGAN KARTU KREDIT 69 – 70

LAMPIRAN XI TATA CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 71

1

LAMPIRAN I PENDAHULUAN

1. Kami dari PT Pilar Mitra Proteksi selaku pialang asuransi yang mewakili dan melayani seluruh

peserta IKANAS STAN dalam program asuransi kesehatan kolektif tahun 2020-2021 bekerja sama

dengan PT Asuransi BRI Life selaku perusahaan asuransi yang menjadi Penanggung bagi seluruh

peserta program ini.

2. Cakupan manfaat pada program periode 2019-2020 ini adalah rawat inap, rawat jalan, dan rawat

gigi.

3. Layanan dalam program ini menggunakan sistem cashless dengan menggunakan kartu peserta pada

jaringan provider rumah sakit dan klinik yang bekerjasama dengan BRI Life dan berlaku pula sistem

reimbursement apabila perawatan dilakukan diluar jaringan provider.

4. Waktu pendaftaran dan pembayaran premi tanggal 23 November 2020 – 9 Desember 2020,

dengan masa efektif asuransi mulai 12 Desember 2020 – 11 Desember 2021.

5. Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.asuransiikanas.com maupun dengan cara

mengirim form pendaftaran dalam format excel ke alamat email [email protected] dan

ditembuskan ke [email protected] dengan disertai bukti pembayaran premi (format dan

keterangan pada lampiran XI).

6. Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan mohon kiranya

Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang disampaikan dalam lampiran-

lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang

tidak ditanggung program ini.

7. Layanan dalam program ini menggunakan kartu peserta BRI Life yang digesek pada saat peserta

akan memanfaatkan layanan pada jaringan rumah sakit/klinik Admedika dan BRI Life (swipe card).

8. Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran II (halaman 4-13).

9. Daftar Pengecualian atau yang tidak ditanggung dalam program ini terdapat pada Lampiran III

(halaman 14-15).

10. Tata cara pengajuan klaim reimbursement Rawat Inap/Rawat Jalan/Rawat Gigi dan/atau santunan

pada Lampiran V (halaman 19-33).

11. Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat dalam

program ini dengan mekanisme reimbursement (halaman 19-33).

12. Company profile PT Asuransi BRI Life pada Lampiran VI (halaman 34).

13. Petunjuk penggunaan aplikasi mobile bernama BRI Life My Medical yang dapat diunduh pada

Google Playstore dan IoS App Store di Lampiran VII (halaman 35-41).

14. Petunjuk pendaftaran program ini yang dilakukan melalui website www.asuransiikanas.com pada

Lampiran VIII (halaman 42-48).

15. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan transfer bank dan kartu kredit sebagai berikut:

a) Tunai, dengan transfer ke virtual account BRI, BNI, Permata, CIMB, Danamon, Maybank, Arta

Jasa, Bank Mandiri

b) Tunai, melalui pembayaran tunai di jaringan jaringan minimarket Alfa (Alfamart, Alfamidi, Alfa

Express, Lawson dan Dan-Dan).

c) Kartu kredit, dengan menggunakan semua jenis kartu kredit berlogo Visa, Mastercard dan JCB.

16. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account BRI pada Lampiran IX

(halaman 49-51).

17. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account BNI pada Lampiran IX

(halaman 52-53).

18. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Bank Permata pada Lampiran

IX (halaman 54-55).

19. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Bank CIMB Niaga pada

Lampiran IX (halaman 56-58).

20. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Bank Danamon pada


2

21. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Bank Maybank pada


22. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Arta Jasa sebagai penyedia

jaringan ATM Bersama pada Lampiran IX (halaman 64-65).

23. Petunjuk pembayaran premi dengan menggunakan kartu kredit pada Lampiran X (halaman 66-67).

24. Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran XI (halaman 68).

25. Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) asuransi BRI Life di seluruh Indonesia

dapat diakses pada website www.asuransiikanas.com.

26. Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut:

a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan peserta tidak

bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut.

b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk Pengecualian) langsung dicover per tanggal

efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu pre-existing conditions

ditiadakan).

c. Peserta adalah alumni STAN dan juga untuk non alumni STAN yang bekerja pada

instansi/perusahaan dimana tempat berkarya alumni STAN.

d. Peserta dapat mendaftarkan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila

Alumni/Pegawai yang bersangkutan selaku Peserta Utama juga mendaftar dalam program

ini.

e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing, namun paket yang dipilih

untuk anggota keluarga inti (suami atau istri dan/atau anak) harus sama dengan paket yang

dipilih oleh Peserta yang bersangkutan.

f. Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan.

g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak.

h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum tanggal efektif

program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung sebagian atau seluruh biaya

perawatannya.

Misal A dirawat inap karena demam berdarah mulai tanggal 11 Desember 2020, maka biaya

perawatan A sejak 11 Desember 2020 sampai dengan keluar rumah sakit seluruhnya tidak

ditanggung BRI Life karena rawat inapnya dimulai sebelum tanggal efektif program ini.

i. Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa perlu

pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga.

j. Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam paket peserta

atau karena kasus penyakitnya termasuk dalam Pengecualian program ini, menjadi

tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung atau dibayar lunas di Rumah Sakit atau klinik

provider BRI Life.

k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess claim) dapat

diajukan penggantiannya ke asuransi BRI Life sesuai paket Peserta dan persyaratan yang

ditentukan.

l. Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal dunia atau

cacat tetap sebagai berikut:

santunan meninggal dunia alami mulai Rp.8.000.000,- per kasus;

santunan meninggal dunia karena kecelakaan dengan nominal mulai Rp.8.000.000,- per

kasus;

santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai Rp.8.000.000,-

per tahun.

m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan seluruh

layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta pada mesin EDC

(Electronic Data Capture) di jaringan provider (mitra) asuransi BRI Life di seluruh Indonesia.

n. Fasilitas informasi untuk peserta berupa aplikasi mobile bernama BRI Life My Medical dapat

diunduh di Google Playstore dan App Store.

3

o. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider asuransi BRI Life (rawat jalan, rawat inap,

dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan (reimbursement)

dengan 2 cara yaitu:

(1) untuk nominal klaim dalam satu kuitansi maksimal Rp.10.000.000, Peserta hanya cukup

mengirimkan email penyampaian klaim reimbursement ke alamat

[email protected] dan ke [email protected] dengan subjek atau judul email

: REIMBURSEMENT<spasi>NAMA PESERTA<spasi>NOMOR KARTU<spasi> NOMOR PESERTA

Pada isi email disebutkan nama peserta, nomor peserta, nomor kartu nama peserta utama

dan jumlah klaim reimbursement yang diajukan, dan data rekening bank untuk pencarian

reimbursement tersebut (nama bank, nomor rekening dan nama pemilik rekening).

Kemudian lampirkan softcopy berupa scan dokumen klaim dalam format pdf.

Peserta tinggal menunggu verifikasi pengajuan klaim tersebut dan apabila disetujui maka

akan langsung dibayarkan ke rekening Peserta.

Peserta tetap wajib menyimpan dokumen-dokumen asli pengajuan klaim tersebut selama

program ini berlaku untuk suatu saat BRI Life akan melakukan verifikasi kepada para Peserta

yang pernah mengajukan klaim reimbursement

(2) Untuk nominal klaim di atas Rp.10.000.000, Peserta menyampaikan hardcopy dokumen yang

dipersyaratkan ke:

PT PILAR MITRA PROTEKSI

u.p. : Bagian Klaim Asuransi Kesehatan IKANAS STAN

Jalan Kesehatan Nomor 6, Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760

Nama PIC : Neneng 0856-8281-889 (WhatsApp) ;

Fitri 0821-1562-0698 (WhatsApp)

Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi. Masa

kadaluwarsa pengajuan klaim ke Pilar Mitra Proteksi adalah 50 hari kalender sejak tanggal

kuitansi perawatan dilakukan.

Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak

dokumen klaim diterima lengkap oleh BRI Life dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke

rekening peserta. Tata cara pengajuan klaim reimbursement pada halaman 20-33.

p. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya

perawatannya oleh BPJS atau oleh asuransi swasta lainnya, maka Peserta dapat mengajukan

penggantian ekses/kelebihan biaya yang tidak ditanggung BPJS atau asuransi swasta lainnya.

Prosedur pengajuan penggantian ekses biaya tersebut dijelaskan pada halaman 26.

q. Saluran komunikasi dengan asuransi BRI Life terkait pelayanan, reimbursement, keluhan atau

lainnya disarankan melalui email ke alamat [email protected] dan ditembuskan atau

di-CC ke alamat email [email protected] agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh

Asuransi BRI Life serta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN.

Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari PT Pilar

Mitra Proteksi di nomor telepon berikut ini:

Dedicated team PILAR : Neneng 0856-8281-889 (nomor Whatsapp)


Call center : (021) 2964 7555

Email : [email protected]

[email protected]

27. Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dapat disampaikan ke alamat

email [email protected] dan [email protected].

4

LAMPIRAN II

RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600 ribu per hari

Limit rawat jalan Rp.3 juta per tahun

Limit rawat gigi Rp.1,2 juta per tahun (imunisasi dan KB tidak dicover; scaling dicover, gigi palsu tidak

dicover; tanpa manfaat persalinan;tanpa manfaat rawat jalan

kehamilan;penyakit bawaan lahir/genetika/turunan (congenital dan

herediter) tidak dicover,

tes covid-19 dicover senilai Rp.1juta per tahun,

santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.3juta per tahun, santunan

meninggal dunia Rp.10juta, dan

santunan cacat tetap karena kecelakaan Rp.10juta

(lihat detil tabel manfaat & daftar pengecualian)

Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 1,896,808

Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1,896,808

Pria dewasa usia 56-60 tahun 2,548,055



Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 2,169,978

Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2,169,978

Wanita usia 56-60 tahun 2,928,356



Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun 1,523,965

PLAN 800 Kelas kamar inap Rp.800 ribu per hari

Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun

Limit rawat gigi Rp.1,8 juta per tahun

(imunisasi dan KB tidak dicover; scaling dicover, gigi palsu tidak





santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.3,6juta per tahun, santunan

meninggal dunia Rp.12,5juta, dan

santunan cacat tetap karena kecelakaan Rp.12,5juta


Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 2,293,579










Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun

1,876,460

5

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 1000 Kelas kamar inap Rp.1 juta per hari








santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.5,4juta per tahun,

santunan meninggal dunia Rp.15juta, dan



Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 2,957,537











PLAN 1500 Kelas kamar inap Rp.1,5 juta per hari























PLAN 2300 Kelas kamar inap Rp.2,3 juta per hari






herediter) tidak dicover
















Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun 3,706,572 Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun.

Untuk usia anak 0-23 tahun yang belum bekerja atau belum menikah dikenakan premi anak. Untuk usia anak diatas 23 tahun dikenakan premi pria dewasa atau wanita dewasa.

6

KONSEP JAMINAN ASURANSI KESEHATAN

1) Asuransi akan memberikan jaminan harus sesuai dengan Indikasi Medis, baik dari sisi penyakit dan tindakannya harus

bersifat medis.

2) Dalam konsep pertanggungan asuransi swasta, sifatnya bukan menghilangkan risiko melainkan mengurangi risiko karena

pertanggungan yang diberikan asuransi ada batasannya (sesuai tabel manfaat, ketentuan polis & perjanjian kerjasama yang

disepakati) serta adanya kondisi pengecualian.

3) Asuransi akan memberikan jaminan sesuai tabel manfaat yang disepakati. Apabila biaya pengobatan peserta melebihi hak

manfatnya, maka selisihnya (ekses klaim) harus dibayarkan oleh Peserta saat keluar dari rumah sakit.

4) Asuransi tidak dapat memberikan jaminan apabila atas permintaan ataupun intervensi peserta yang tidak sesuai indikasi

medis.

Contoh kasus yang tidak dapat dijamin :

Diagnosa Psikosomatis : Peserta dilakukan tindakan medis di RS akibat dampak Psikosomatis yang dialami, tetapi karena

Psikosomatis bersifat psikis (bukan medis), maka tidak dapat dijaminkan oleh asuransi.

Diagnosa Fraktur : Peserta secara diagnosa masuk kategori medis, tetapi apabila berobat di pengobatan alternatif (pijat,

akupunktur, dll) maka tidak dapat dijaminkan asuransi karena tindakannya bukan bersifat medis.

7

RAWAT INAP

NO KODE

MANFAAT

DESKRIPSI MANFAAT

BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 IPBC-01 Biaya Kamar & Makan per hari (maks. 365 hari) 2,300,000 1,500,000 1,000,000 800,000 600,000

2 IPBC-02 Biaya Perawatan Intermediate per hari (maks. 20 hari) 4,000,000 3,000,000 1,600,000 1,100,000 1,000,000

3 IPBC-03 Biaya Unit Perawatan Intensif per hari (maks. 20 hari) 4,000,000 3,000,000 1,600,000 1,100,000 1,000,000

4 IPBC-04 Biaya Pembedahan per kasus penyakit 100,000,000 80,000,000 50,000,000 30,000,000 20,000,000

5 IPBC-24 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kasus penyakit 35,000,000 25,000,000 18,000,000 12,000,000 10,000,000

6 IPBC-25 Biaya Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) 500,000 350,000 250,000 175,000 120,000

7 IPBC-26 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis per hari (maks. 365 hari) 700,000 400,000 275,000 200,000 175,000

8 IPBC-27 Biaya Perawat Pribadi per hari (maks. 365 hari) 400,000 300,000 225,000 150,000 100,000

9 IPBC-28 Biaya Ambulans per kejadian 1,700,000 1,200,000 850,000 600,000 400,000

10 IPBC-33 Biaya Rawat Jalan & Gigi Darurat Akibat

Kecelakaan per kejadian 13,000,000 11,000,000 7,500,000 5,000,000 3,000,000

11 IPBC-36 Biaya Sebelum & Setelah Rawat Inap per kasus penyakit 6,500,000 5,500,000 3,750,000 2,500,000 1,500,000

12 IPBC-39 Biaya Sewa Alat per kasus penyakit 450,000 300,000 200,000 150,000 125,000

13 IPBC-41 Biaya Hemodialisa & Kemoterapi per tahun 13,000,000 10,000,000 7,000,000 5,000,000 3,000,000

14 IPBC-67 Dana Tunai Harian per hari (maks. 365 hari) 2,300,000 1,500,000 1,000,000 800,000 600,000

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun TAK TERBATAS

1 IPSC-03 Santunan Kematian Bukan Karena

Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

2 IPSC-04 Santunan Kematian Karena Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

3 IPSC-05 Santunan Cacat Tetap Total Karena

Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

4 IPSC Santunan Covid per tahun 10,500,000 7,500,000 5,400,000 3,600,000 3,000,000

8

KETENTUAN RAWAT INAP untuk semua PLAN 1 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar & Makan, per hari (365 hari per kejadian)

2 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar unit perawatan intensif (ICU, ICCU,PICU, NICU), Kamar Isolasi, Kamar Semi Intermediate ( High Care Unit) dan Makan, per

hari (20 hari per kejadian)

3 Rawat Inap Menjamin Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari (365 hari per kejadian)

4 Rawat Inap Menjamin Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit, per hari (365 hari per kejadian)

5 Rawat Inap Menjamin Perawatan Jururawat Pribadi, per kejadian

6 Rawat Inap Menjamin Biaya Penyewaan Alat Bantu selama di Rumah Sakiti, per kejadian

7 Rawat Inap Menjamin Biaya Ambulani, per kejadian

8 Rawat Inap Menjamin Biaya Pemeriksaan sebelum dan sesudah perawatan Rumah Sakit, per kejadian (30 hari sebelum dan 30 sesudah perawatan)

9 Rawat Inap Menjamin Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Biaya aneka perawatan termasuk menjamin biaya administrasi, biaya pembelian darah untuk transfusi darah sesuai indikasi medis

Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha,

dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

10 Rawat Inap Menjamin Biaya Pembedahan

Pembedahan termasuk menjamin Dokter Bedah, Anestesi, Kamar Bedah, One Day Surgery, Pembedahan Gigi Bungsu serta pelayanan kasus jantung dan

rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thalium)

Apabila dalam satu perawatan terjadi pembedahan dengan lebih dari satu sayatan ataupun pembedahan untuk lebih dari satu diagnosa, maka akan

ditanggung sesuai nilai manfaat pembedahan tanpa diberlakukan presentase untuk setiap tindakan pembedahan/ sayatan tersebut

11 Rawat Inap Menjamin Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat dan Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan

12 Rawat Inap Menjamin Paket Kemotherapy dan Hemodialisa

Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel benefit.

Apabila dalam suatu kasus rawat inap, peserta dilakukan tindakan hemodialisa/kemotherapy/radiotherapy maka manfaat rawat inap seluruhnya tetap

berlaku.

Untuk tindakan cimino mengambil manfaat rawat inap (di luar manfaat hemodialisa).

13 Fasilitas Toleransi Kamar, berdasarkan penjelasan tertulis dari RS adalah sebagai berikut:

Jika kamar sesuai hak penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat)

jam perawatan. Pada hari ketiga apabila Peserta tidak kembali Sesuai Klas nya Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara prorata dengan

formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin (/ dibagi) Harga Kamar yg Ditempati (x dikali) Total Biaya yg dijamin.

9

Jika kamar sesuai hak tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan

manfaat, sampai peserta selesai perawatannya.

Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka toleransi kamar dijamin secara prorata. Namun demikian tetap

berlaku sistim provider hanya saja ekses klaim ditagihkan di tempat

Ketentuan prorata :

(Kamar perawatan sesuai dengan hak / Kamar perawatan yang digunakan) X Total klaim yang dijamin di dalam Polis

14 Pemulihan Manfaat untuk penyakit yang berbeda adalah 0 Hari, untuk kasus yang sama adalah 10 hari

15 Batasan minimum durasi perawatan untuk dikategorikan rawat inap adalah 6 jam perawatan berturut-turut.

16 Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha,

dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

17 Rawat Inap menjamin penyakit hormonal, termasuk segala jenis kista, myom, endometriosis kecuali berhubungan dengan infertilitas yang dibuktikan oleh

asuransi melalui keterangan dari dokter

18 Klaim Santunan harian BPJS Kesehatan cukup dengan surat keterangan rawat inap dari RS atau isian form khusus dari asuransi, dan tidak wajib menggunakan

SEP BPJS Kesehatan

19 Ekses Rawat Inap Ditagihkan Di Tempat

20 Menjamin hernia baik medis maupun congenital

21 Sunat/Sircumsisi di cover untuk anak maksimal usia 5 tahun dan indikasi medis karena penyakit (phymosis)

22 Rawat Inap tidak menjamin Komplikasi Kehamilan.

23

Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One Day

Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya lainnya di aneka

perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

10

RAWAT JALAN

NO. KODE

MANFAAT DESKRIPSI MANFAAT BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 OPBC-01 Biaya Konsultasi Dokter Umum per kunjungan

As Charge (sesuai tagihan)

2 OPBC-02 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan

3 OPBC-04 Biaya Obat-obatan per tahun

4 OPBC-05 Biaya Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik per tahun

5 OPBC-06 Biaya Fisioterapi per tahun

6 OPBC-09 Biaya Administrasi per kunjungan

7 OPBC Tes Covid atas Indikasi Medis per tahun 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun 10,000,000 7,000,000 5,000,000 3,500,000 3,000,000

KETENTUAN RAWAT JALAN untuk semua PLAN

1 Dokter Spesialis Rawat Jalan TANPA surat pengantar.

2 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Umum, 1 kali kunjungan per hari

3 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Spesialis, 2 kali kunjungan per hari

4 Rawat Jalan Menjamin Fisiotherapy, 2 kali kunjungan per hari

5 Rawat Jalan Menjamin Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, per tahun

6 Rawat Jalan Menjamin Test-test Diagnostik, per tahun

7 Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium antara lain: radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter dan

termasuk Mengcover pemeriksaan papsmire dan mamografi atas indikasi medis dari dokter.

8 Rawat Jalan Menjamin Biaya Administrasi, 2 kali kunjungan per hari

9 Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang tidak bertujuan untuk estetika

dijamin sebesar batasan dokter umum.

11

10 Menjamin biaya pembelian vitamin dan food suplemen yang diresepkan oleh dokter dengan ketentuan vitamin tidak berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi medis,

bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk pencegahan serta bukan produk dari MLM.

11 Menggunakan Provider Admedika

12 Rawat Jalan Tidak Menjamin biaya pengobatan yang terjadi di In House Clinic atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang Polis.

13 Rawat Jalan menjamin penyakit hormonal kecuali berhubungan dengan infertilitas.

Rawat Jalan menjamin pengobatan penyakit kista, myom, endometriosis, kecuali berhubungan dengan infertilitas yang dibuktikan dengan keterangan dari dokter

yang merawat

14 Ekses klaim Rawat Jalan langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

15 Gangguan Pertumbuhan tidak ditanggung

16 Penyakit epilepsi dan retardasi mental disantun di rawat jalan.

17 Segala jenis imunisasi dan KB tidak dijamin

12

RAWAT GIGI

NO. KODE

MANFAAT

DESKRIPSI MANFAAT

BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 DTBC-01 Biaya Pencegahan Gigi dan Gusi per tahun

As Charge (sesuai tagihan) 2 DTBC-02 Biaya Perawatan Dasar Gigi dan Gusi per tahun

3 DTBC-03 Biaya Perawatan Kompleks Gigi dan

Gusi per tahun

4 DTBC Biaya Perawatan Perbaikan per tahun

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun 5,350,000 4,300,000 2,800,000 1,800,000 1,200,000

KETENTUAN RAWAT GIGI untuk semua PLAN

1 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Dasar

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Dasar, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada: rontgen/sinar-

X, penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar/saraf gigi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

2 Rawat Gigi menjamin Perawatan Pencegahan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Pencegahan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada:

Prophylaxis dan Obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

3 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Kompleks

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi atau Dokter Bedah Mulut untuk Perawatan Kompleks, yaitu termasuk namun tidak

terbatas pada: Apicoectomy Geraham, pencabutan gigi dengan komplikasi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

4 Rawat Gigi menjamin Perawatan Perbaikan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Perbaikan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada : Cappings,

Mahkota, Jembatan dalam bentuk plastik/ akrilik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

5 Ekses klaim Rawat Gigi langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

13

KETENTUAN UMUM YANG BERLAKU UNTUK SEMUA PLAN

1 Masa tunggu untuk kondisi pre existing dihapuskan untuk peserta awal dan tambahan.

2 Peserta dewasa dijamin maksimum sampai dengan usia : 70 tahun.

3 Peserta berusia 56 tahun sampai dengan usia 70 tahun dikenakan premi ekstra.

4 Anak Dijamin mulai dari 0 (nol) hari dengan jaminan sesuai ketentuan Polis.

5 Anak dijamin hingga usia 23 tahun. Anak berusia diatas 23 tahun dijamin dengan premi dewasa.

6 Peserta yang berhak didaftarkan dalam kepesertaan adalah Alumni/Non Alumni STAN, pasangan (suami / istri), dan anak.

7 Pembayaran Premi Secara TAHUNAN

8 Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap, tetap dicover sampai dengan 15 hari setelah periode berakhir atau sebatas

manfaat (limit habis ) mana yang lebih dahulu terjadi.

9 Customer Service Jaminan 24 Jam.

10 Biaya Kartu karena rusak atau hilang atau kesalahan data. Jika kesalahan dari client dikenakan biaya Rp 10,000,- per kartu. Apabila kesalahan data dari Asuransi

maka tidak ada biaya tambahan.

11 Kadaluarsa pengajuan awal dokumen klaim reimbursement ke Pilar Mitra Proteksi, maksimum 50 Hari kalender sejak tanggal kuitansi.

12 Kadaluarsa pengajuan ulang dokumen klaim reimbursement, maksimum 50 Hari kalender sejak tanggal penundaan klaim yang disampaikan asuransi

13 Proses pencairan dana kaim reimbursement maksimum 10 hari kerja sejak dokumen lengkap

14 Buku Panduan, diberikan Buku Panduan untuk setiap Peserta melalui website www.asuransiikanas.com

15 Jaminan perawatan di seluruh dunia (di luar Indonesia dengan sistem reimbursement)

16 Menjamin hernia baik medis maupun congenital. Ditanggung sejak 0 hari

17 Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis).

18 COVID 19

Apabila peserta mengalami perawatan dengan diagnosa suspect COVID19, maka asuransi tetap dapat memberikan pertanggungan sesuai ketentuan polis

sampai dengan diagnosa tegak COVID19, setelah diketahui hasil positif COVID19 maka biaya yang terjadi setelah itu menjadi kewajiban peserta. Atas biaya-

biaya sebelum diagnosa tegak/ positif COVID19 menjadi kewajiban atau pertanggungan asuransi.

Apabila peserta mengalami perawatan dengan diagnosa suspect COVID19 dan diagnosa lainnya yang secara polis dapat dijaminkan, maka asuransi tetap dapat

memberikan pertanggungan atas seluruh biaya yang terjadi sesuai ketentuan polis sampai dengan diagnosa tegak COVID19, setelah diketahui hasil positif

COVID19 maka biaya yang terjadi untuk perawatan diagnosa lainnya (di luar COVID19) tetap dijaminkan asuransi sesuai ketentuan polis, sedangkan biaya yang

berhubungan dengan COVID19 menjadi kewajiban peserta. Atas biaya-biaya sebelum diagnosa tegak/ positif COVID19 menjadi kewajiban atau pertanggungan

asuransi.

14

LAMPIRAN III DAFTAR PENGECUALIAN

Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung

dalam program ini

Peserta diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh

kecelakaan dan/atau penyakit, kecuali disebabkan hal-halberikut ini:

1) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari BPJS dan/atau

Perusahaan Asuransi lain diluar BRI LIFE;

2) Biaya pribadi non medis seperti telepon, televisi, radio, faksimile, salon, laundry, dan lain-lain

termasuk di dalamnya biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterei, adaptor, dan alat

pengukur tekanan darah;

3) Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan sebagai medis seperti: sabun mandi, tissu,

pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), susu

(terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang dirawat inap), makanan bayi, obat-

obatan yang dibeli diluar apotek yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan

penyakitnya;

4) Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter,

biaya vitamin tanpa rekomendasi dokter atau tidak ada indikasi medis;

5) Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan keluarga dekat Peserta atau adanya hubungan khusus oleh

seseorang Dokter yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta;

6) Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan

medis standar oleh organisasi profesi medis misalnya chelation therapy, iridology, cell implant

therapy, pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon,

hydrotherapy, chiropratic, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain atau

obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jendral

Pengawasan Obat dan Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan

alternatif, perawatan hiperbarik yang dilakukan bukan oleh dokter;

7) Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik termasuk lasik untuktujuan kecantikan/estetika

seperti bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga

puluh) hari setelah Kecelakaan;

8) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan/cacat kongenital

(penyakit atau ketidakmampuan secara fisik yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan)

antara lain: atresia ani, VSD, ASD, bibir sumbing,septum deviasi, cacat tulang, debil, embicil,

mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophillia, dan/atau kelainan pertumbuhan, kecuali

perawatan phimosis untuk Peserta berusia kurang dari 5 (lima) tahun;

9) Hernia di bawah usia 5 (lima) tahun;

10) Perawatan yang berhubungan dengan hal-hal yang bersifat ritual (keagamaan, adat istiadat, tradisi

dan budaya), contoh: sunat, dll;

11) Setiap tindakan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (termasuk

vaksinasi dan/atau imunisasi) dan perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas),

pengurangan atau penambahan berat badan;

12) Pemeriksaan kesehatan (medical check-up/general check-up/regular check-up), seleksi kesehatan

termasuk tes TORCH, uji hepatitis, mammography, pap smear, uji alergi dan uji lain untuk tujuan

screening;

13) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

a. Metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan dan/atau sterilisasi secara mekanis,

pembedahan atau kimiawi baik usaha inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan

pemeriksaan yang berkaitan dengan kesuburan/infertilitas;

b. Disfungsi seksual, micropenis, ejakulasi dini, Impotensi, frigiditas, dan bedah ganti kelamin;

15

14) Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan

seks, golongan penyakit kelamin dan segala akibatnya termasuk didalamnya AIDS/HIV;

15) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ;

16) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental, pengobatan fisik dan

mental akibat gangguan psikis (psikosomatis) dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan

psikolog/psikiater;

17) Gangguan perkembangan seperti gangguan bicara, autisme.

18) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat.

19) Penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya tanpa indikasi medis;

20) Semua biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Rumah Sakit yang dimulai sebelum tanggal

efektif pertanggungan Polis.

21) Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari:

a. Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal

atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris.

b. Luka yang disengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan waras atau tidak

waras.

c. Peserta sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang

melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.

d. Peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu situasi yang membahayakan dirinya.

22) Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena:

a. Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya seperti mendaki gunung, panjat tebing,

panjat gedung, bungee jumping, arung jeram, olahraga professional (bayaran), segala jenis

olahraga kontak fisik (tinju, karate, silat, gulat dan lain-lain), segala jenis olahraga musim dingin

segala aktifitas terbang diudara (terjun payung, terbang layang, sky diving dan lain-lain), segala

aktifitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernafasan (diving dan lain-lain), segala jenis

lomba kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin (balapmobil, motor, gokart, perahu

dan lain-lain).

b. Melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi,

atauhelikopter.

c. Radiasi lonisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir

dari proses fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

23) Persalinan, keguguran kandungan, komplikasi kehamilan, Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan

setelah persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadiakibat persalinan (kecuali jika Peserta

terdaftar pada Jaminan Persalinan). Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan

kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnosis astigmatism,

myopia, hypermetropia atau presbyopia;

24) Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan Rumah Sakit Khusus termasuk

pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah mental atau lelah fisik.

25) Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh

hukum untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah penyakit, kecuali Covid-19 dicover dalam bentuk

santunan di Rawat Inap.

26) Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang

dikecualikan, maka: manfaat asuransi kesehatan tidak dapat diberikan meskipun diagnose baru

diketahui setelah akhir perawatan.

27) Tindakan/perawatan gigi yang bertujuan estetika (termasuk kawat gigi).

28) Pemeriksaan kehamilan atau yang berhubungan dengan kehamilan.

29) Imunisasi, Vaksinasi dan Program Keluarga Berencana.

16

LAMPIRAN IV

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

CASHLESS di Jaringan PROVIDER RS/KLINIK

Dengan menggunakan Kartu BRI Life Admedika

17

PENGGUNAAN FASILITAS REKANAN / PROVIDER

Penjelasan Umum

1. Fasilitas rekanan adalah fasilitas tambahan, khusus bagi Peserta perusahaan yang memenuhi

syarat yang dapat digunakan untuk Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi.

2. Fasilitas rekanan hanya dapat digunakan bagi Peserta yang memiliki Kartu Peserta

3. Rekanan merupakan RS atau Klinik yang digunakan oleh masyarakat umum, dengan demikian

rekanan tidak memberikan prioritas apapun kepada peserta asuransi.

Manfaat

1. Peserta tidak perlu membayar uang muka pada saat rawat inap di RS untuk pengobatan yang dijamin

di dalam Polis Asuransi.

2. Peserta tidak perlu membayar biaya perawatan pada saat keluar dari RS Rekanan kecuali bila ada

ekses klaim.

3. Peserta tidak perlu mengurus administrasi klaim.

APABILA TERJADI EKSES KLAIM, PESERTA HARUS MEMBAYAR DI RUMAH SAKIT

PENGOBATAN DI PROVIDER/ CASHLESS HARUS MEMBAWA KARTU PESERTA

(NO CARD, NO SERVICE)

CUSTOMER SERVICE

Dedicated team PILAR : Neneng 0856-8281-889 (whatsapp)

Fitri 0821-1562-0698 (whatsapp)

Call center BRI Life : (021) 2964 7555

Email : [email protected]

[email protected]

PENTING UNTUK DIINGAT

1. Apabila Peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta asuransi dan kartu identitas maka

Peserta akan diperlakukan sebagai pasien umum, sehingga seluruh biaya dibayar terlebih dahulu oleh

Peserta yang kemudian dapat diklaim ke PT. Asuransi BRI Life.

2. Rawat Inap harus dilakukan di Rumah sakit dan sesuai dengan indikasi medis.

3. Apabila peserta tidak melakukan transaksi penutupan di kasir RS/klinik rekanan maka kartu akan

terblokir otomatis sampai dengan terjadi transaksi penutupan

Apabila peserta membatalkan untuk melakukan pengobatan diminta untuk melapor kepada

Customer Service BRI Life agar kartu tetap dapat dipergunakan.

PENTING UNTUK DIKETAHUI

1. Meskipun telah diterbitkan surat jaminan dan telah dilakukan penagihan ekses klaim

pada saat pengobatan namun ekses klaim dapat saja terjadi apabila biaya yang terjadi melebihi

batas jaminan pada tabel manfaat atau biaya yang terjadi atau diagnosa akhir termasuk di

dalam pengecualian polis.

2. Meskipun ekses klaim telah ditagihkan di tempat, namun tidak menutup kemungkinan

bahwa setelah klaim diproses masih terdapat ekses klaim lainnya yang akan ditagihkan kepada

Peserta.

CATATAN

Rumah Sakit, klinik, apotek yang merupakan rekanan BRI Life tercantum dalam daftar Rekanan/

Provider yang terdapat pada website www.asuransiikanas.com (Daftar Provider dapat berubah

sewaktu- waktu)

18

PETUNJUK PENTING

PENAGIHAN EKSES KLAIM

Meskipun telah dilakukan penagihan ekses klaim pada saat pengobatan namun pada saat verifikasi

dokumen klaim oleh BRI Life, ekses klaim dapat saja terjadi apabila biaya yang terjadi melebihi batas

jaminan pada tabel manfaat atau biaya yang terjadi atau diagnosa akhir termasuk di dalam

pengecualian polis.

MENGHINDARI KELEBIHAN BIAYA (EKSES KLAIM)

a. Hindari kelas perawatan yang melebihi hak Peserta. Kelas perawatan yang menjadi hak Anda sesuai

dengan plan/paket yang Anda pilih pada saat pendaftaran.

b. Perbedaan kelas perawatan menyebabkan perbedaan seluruh biaya perawatan termasuk biaya

obat, dokter, operasi, dll.

c. Harap membaca pengecualian dan daftar manfaat, PT. Asuransi BRI Life tidak menjamin biaya-

biaya yang dikecualikan dalam polis.

d. Minta informasi biaya perawatan yang akan dilakukan untuk dibandingkan dengan Daftar

Manfaat yang Anda miliki. Bila diperlukan penjelasan manfaat dapat dikonsultasikan dengan

HOTLINE CENTER.

KARTU PESERTA

a. Bila kartu peserta disalahgunakan, maka Peserta diwajibkan untuk membayar sendiri pelayanan

yang telah terjadi dan kepesertaannya akan segera dibatalkan.

b. Apabila kartu peserta hilang atau rusak, penggantian kartu diajukan melalui email

[email protected] atau [email protected]. Biaya administrasi penggantian kartu

adalah Rp. 10.000,- per kartu. Untuk penggantian kartu karena kartu rusak, permintaan penggantian

melampirkan kartu yang lama, sedangkan untuk penggantian kartu karena kartu hilang permintaan

penggantian melampirkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

19

LAMPIRAN V

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA

PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT & SANTUNAN

Apabila perawatan (rawat inap/rawat jalan/rawat gigi) dilakukan di luar jaringan provider asuransi BRI Life

(rawat jalan, rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan

(reimbursement) dengan 2 cara yaitu:

(1) untuk nominal klaim dalam satu kuitansi maksimal Rp.10.000.000, Peserta hanya cukup mengirimkan

email penyampaian klaim reimbursement ke alamat [email protected] dan ke

[email protected] dengan subjek atau judul email:

REIMBURSEMENT<spasi>NAMA PESERTA<spasi>NOMOR KARTU<spasi> NOMOR PESERTA

Pada isi email disebutkan nama peserta, nomor peserta, nomor kartu nama peserta utama dan

jumlah klaim reimbursement yang diajukan, dan data rekening bank untuk pencarian reimbursement

tersebut (nama bank, nomor rekening dan nama pemilik rekening). Kemudian lampirkan softcopy

berupa scan dokumen klaim dalam format pdf.

Seluruh kelengkapan dokumen reimbursement disatukan dalam satu file pdf.

Peserta selanjutnya tinggal menunggu verifikasi pengajuan klaim tersebut dan apabila disetujui maka

akan langsung dibayarkan ke rekening Peserta.

Peserta tetap wajib menyimpan dokumen-dokumen asli pengajuan klaim tersebut selama program

ini berlaku untuk suatu saat BRI Life akan melakukan verifikasi kepada para Peserta yang pernah

mengajukan klaim reimbursement

(2) Untuk nominal klaim di atas Rp.10.000.000 dalam satu kuitansi, Peserta menyampaikan hardcopy

dokumen yang dipersyaratkan ke:




Nama PIC : Neneng 0856-8281-889 (WhatsApp)


Penyampaian dokumen tersebut untuk disampaikan via pos atau ekspedisi.

Masa kadaluwarsa klaim adalah 50 hari kalender sejak perawatan dilakukan.

Klaim reimbursement yang diterima akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima

lengkap oleh BRI Life dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke rekening peserta.

20

DOKUMEN KELENGKAPAN & TATA CARA PENGAJUAN

KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Peserta mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Rawat Inap yang dapat diunduh di website

www.asuransiikanas.com, yang ditandatangani dokter dan distempel RS/Klinik;

2) Kwitansi asli pembayaran ke Rumah Sakit dengan rincian lengkap penggunaannya yang

ditandatangani dan dicap oleh petugas yang berwenang serta beralamat jelas dengan nomor

telepon, dan untuk klaim yang sudah diajukan ke perusahaan asuransi lain cukup melampirkan

kuitansi yang dilegalisir dari Perusahaan asuransi tersebut.

Untuk kuitansi dengan nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000

3) Melampirkan resume medis, rincian biaya dan fotokopi hasil pemeriksaan lab (jika ada);

4) Melampirkan fotokopi Kartu Peserta dan Kartu keterangan lain seperti KTP atau SIM;

5) Kuitansi asli pemeriksaan, resume medis, dan copy resep beserta rincian harga masing- masing obat

bila dokter/instansi yang memberikan pengobatan dimana kuitansi tersebut terdapat stempel/cap

dan alamat RS,/Klinik dan tanda tangan pihak yang berwenang dari RS/Klinik. Untuk kuitansi dengan

nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000

6) Copy resep Dokter;

7) Kuitansi dari apotek beserta perincian harga masing-masing obat dimana kuitansi tersebut harus

terdapat stempel dan alamat RS/Klinik dan tanda tangan pegawai yang berwenang;

8) Copy surat pengantar dari Dokter untuk pemeriksaan laboratorium disertai perinciannya;

9) Kuitansi asli dari laboratorium beserta rincian biaya dari masing-masing pemeriksaan dimana kuitansi

tersebut harus terdapat stempel/cap dan alamat RS/Klinik dan tanda tangan pegawai yang

berwenang di RS/Klinik tersebut;

TATA CARA PENGAJUAN

Dokumen klaim reimbursement di atas sudah harus diterima Pilar Mitra Proteksi paling lambat 50 (lima

puluh) hari kalender setelah tanggal kuitansi, untuk selanjutnya diadministrasikan dan disampaikan oleh

Pilar ke BRI Life.

Masa kadaluwarsa klaim adalah 50 hari kalender sejak tanggal kuitansi perawatan.

Untuk nominal klaim dalam satu kuitansi yang nilainya sampai dengan maksimal Rp.10.000.000, Peserta

hanya cukup mengirimkan email penyampaian klaim reimbursement ke alamat

[email protected] dan ke [email protected] dengan subjek atau judul email:

REIMBURSEMENT<spasi>NAMAPESERTA<spasi>NOMORKARTU<spasi>NOMORPESERTAPada isi email

disebutkan nama peserta, nomor peserta, nomor kartu nama peserta utama dan jumlah klaim

reimbursement yang diajukan, dan data rekening bank untuk pencarian reimbursement tersebut (nama

bank, nomor rekening dan nama pemilik rekening).

Kemudian lampirkan softcopy berupa scan dokumen klaim dalam format pdf. Seluruh kelengkapan

dokumen reimbursement disatukan dalam satu file pdf.

Peserta selanjutnya tinggal menunggu verifikasi pengajuan klaim tersebut dan apabila disetujui maka akan

langsung dibayarkan ke rekening Peserta.

Peserta tetap wajib menyimpan dokumen-dokumen asli pengajuan klaim tersebut selama program ini

berlaku untuk suatu saat BRI Life akan melakukan verifikasi kepada para Peserta yang telah mengajukan

klaim reimbursement.

Untuk nominal klaim dengan nilai di atas Rp.10.000.000 dalam satu kuitansi, Peserta menyampaikan via

pos/ekspedisi berupa hardcopy dokumen yang dipersyaratkan ke:




Nama PIC : Neneng Sumiati 0856-8281-889 (WhatsApp) ; Fitri 0821-1562-0698 (WhatsApp)

Klaim reimbursement yang diterima akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima


21


KLAIM SANTUNAN RAWAT INAP BERUPA DANA TUNAI HARIAN

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Mengisi Formulir Klaim Dana Tunai Harian berupa Santunan Rawat Inap yang dapat diunduh di

website www.asuransiikanas.com yang ditandatangani dokter dan distempel RS/Klinik;

2) Peserta mengajukan surat pengajuan klaim dengan menyebutkan jenis klaim adalah Manfaat Dana

Tunai Harian;

3) Surat asli keterangan lama rawat inap dengan menyebutkan tanggal masuk dan tanggal keluar rumah

sakit;

4) Fotokopi Kartu Peserta BRI Life.

5) Fotokopi kartu BPJS Kesehatan.

6) Fotokopi KTP.

TATA CARA PENGAJUAN



Pilar ke BRI Life.

Masa kadaluwarsa klaim adalah 50 hari kalender sejak tanggal kuitansi perawatan dilakukan.

Peserta hanya cukup mengirimkan email penyampaian klaim reimbursement ke alamat


SANTUNAN RAWAT INAP<spasi>NAMA PESERTA<spasi>NOMOR KARTU<spasi>NOMOR PESERTA.

Pada isi email disebutkan nama peserta, nomor peserta, nomor kartu nama peserta utama dan jumlah

klaim reimbursement yang diajukan, dan data rekening bank untuk pencarian reimbursement tersebut

(nama bank, nomor rekening dan nama pemilik rekening).








Pengajuan santunan akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh BRI

Life dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke rekening peserta.

BRI LIFE berhak untuk mengadakan pemeriksaan sewajarnya dan mencari keterangan pada pihak-pihak

ketiga misalkan Rumah Sakit, Dokter yang pernah merawat ataupun Pihak-pihak yang berwenang.

22


KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Mengisi Formulir Pengajuan Klaim Rawat Jalan yang dapat diunduh di website

www.asuransiikanas.com yang ditandatangani dokter dan distempel RS/Klinik;

2) Kuitansi asli pembayaran jasa dokter atau spesialis yang ditandatangani dan di stempel oleh petugas

yang berwenang dan beralamat jelas dengan nomor telepon. Untuk kuitansi dengan nominal di atas

Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;

3) Kuitansi asli pembayaran resep dokter atau spesialis beserta copy resep (itter tidak lebih dari 2 kali).

Untuk kuitansi dengan nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;

4) Pemberian obat penyakit akut maksimum pemberian 7 (tujuh hari), untuk penyakit kronis maksimum

pemberian 30 (tiga puluh) hari;

5) Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi copy rujukan dokter

yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit. Untuk kuitansi dengan nominal di atas

Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;;

6) Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang dijamin dalam Polis ini yang dilengkapi keterangan dokter.

Untuk kuitansi dengan nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;

7) Fotokopi kartu peserta dan fotokopi KTP.

TATA CARA PENGAJUAN



Pilar ke BRI Life.




REIMBURSEMENT<spasi>NAMAPESERTA<spasi>NOMORKARTU<spasi>NOMORPESERTA











Pengajuan klaim reimbursement akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima




23


KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Formulir Pengajuan Klaim menggunakan form klaim Rawat Jalan yang dapat diunduh di website

www.asuransiikanas.com

2) Kwitansi asli pembayaran jasa dokter gigi yang ditandatangani dan dicap oleh petugas yang

berwenang. Untuk kuitansi dengan nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;

3) Kwitansi asli pembayaran resep Dokter Gigi beserta copy resep. Untuk kuitansi dengan nominal di

atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;;

4) Kwitansi asli rincian biaya lainnya yang dijamin dalam Polis ini yang dilengkapi keterangan dokter

yang merawat. Untuk kuitansi dengan nominal di atas Rp.1 juta, dibubuhi meterai Rp.6000;

5) Fotokopi kartu peserta dan fotokopi KTP.

TATA CARA PENGAJUAN



Pilar ke BRI Life.




REIMBURSEMENT RAWAT GIGI<spasi>NAMA PESERTA<spasi>NOMOR KARTU<spasi>NOMOR PESERTA











Pengajuan klaim reimbursement akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima




24


SANTUNAN MENINGGAL DUNIA

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Surat Pengantar dari Pemegang Polis yaitu dari PT Pilar Mitra Proteksi dengan menghubungi PIC dari

Pilar

2) Surat Keterangan Ahli Waris

3) Surat Keterangan Kematian (jika Peserta meninggal di rumah sakit)

Form Surat Keterangan Dokter untuk Klaim Santunan Meninggal Dunia dapat diunduh di website


4) Surat Kronologis Kematian Dari Ahli Waris (jika Peserta meninggal di di rumah)

Form Kronologis Meninggal Dunia untuk Klaim Santunan Meninggal Dunia dapat diunduh di website


5) Fotokopi KTP dan fotokopi KTP Ahli Waris

6) Fotokopi Kartu Keluarga

TATA CARA PENGAJUAN



Pilar ke BRI Life.


Untuk santunan meninggal dunia yang nominalnya sampai dengan RP.10 juta, Peserta hanya cukup

mengirimkan email penyampaian klaim reimbursement ke alamat [email protected] dan ke

[email protected] dengan subjek atau judul email: SANTUNAN MENINGGAL<spasi>NAMA

PESERTA<spasi>NOMOR KARTU<spasi> NOMOR PESERTA.











Untuk nominal klaim dengan nilai di atas Rp.10.000.000 dalam satu kuitansi, Peserta menyampaikan via

pos/ekspedisi berupa hardcopy dokumen yang dipersyaratkan ke:






(tuliskan SANTUNAN MENINGGAL DUNIA di bagian ujung kanan depan amplop)





25


SANTUNAN RAWAT INAP COVID-19

DOKUMEN KELENGKAPAN

1) Formulir Pengajuan Santunan Rawat Inap karena Covid 19 menggunakan form klaim Rawat Inap yang

dapat diunduh di website www.asuransiikanas.com yang ditandatangani dan distempel pihak

RS/Klinik tempat rawat inap tersebut

2) Hasil pemeriksaan PCR/Swab test yang menunjukkan hasil Positif Covid19;

3) Fotokopi Kartu Peserta dan KTP

4) Dokumen lainnya yang diperlukan oleh BRI Life,

TATA CARA PENGAJUAN



Pilar ke BRI Life.


Peserta menyampaikan softcopy dokumen-dokumen diatas dalam bentuk satu file pdf ke alamat email

[email protected] dengan judul email SANTUNAN COVID 19<spasi>NAMA PESERTA<NOMOR

KARTU<spasi>NOMOR PESERTA.








26


COORDINATION OF BENEFIT (CoB) BPJS KESEHATAN

ATAU ASURANSI LAIN

Penggunaan COB (Coordinastion Of Benefit) jika terdapat ekses/kelebihan biaya ketika peserta dirawat

inap menggunakan BPJS Kesehatan atau asuransi swasta lainnya

DOKUMEN KELENGKAPAN

Jika ekses ketika dirawat inap menggunakan BPJS:

1) kuitansi asli dari ekses yang terjadi

2) copy rincian biaya

3) copy resume medis

4) copy hasil lab & keterangan medis yang menunjang diagnosa

5) copy resep

Seluruh dokumen di atas ditandatangani dan distempel (dilegalisir) pihak RS

Jika ekses ketika dirawat inap menggunakan asuransi lainnya:

1) kuitansi asli atau Surat Coordination Of Benefit dari asuransi pertama

2) copy rincian biaya

3) copy resume medis

4) copy hasil lab & keterangan medis yang menunjang diagnosa

5) copy resep

Seluruh dokumen kecuali dokumen nomor 1 di atas, ditandatangani dan distempel (dilegalisir) pihak RS

TATA CARA PENGAJUAN

Dokumen klaim CoB di atas sudah harus diterima Pilar Mitra Proteksi paling lambat 50 (lima puluh) hari

kalender setelah tanggal kuitansi, untuk selanjutnya diadministrasikan dan disampaikan oleh Pilar ke BRI

Life.


Peserta menyampaikan via pos/ekspedisi berupa hardcopy dokumen yang dipersyaratkan ke:






(tuliskan CoB IKANAS STAN di bagian ujung kanan depan amplop)

Pengajuan CoB akan diselesaikan dalam 10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh BRI Life

dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke rekening peserta.



27

Contoh Kuitansi untuk Pengajuan Klaim Reimbursement

28

Contoh Rincian Tagihan untuk Pengajuan Klaim Reimbursement

29

Contoh Hasil Laboratorium untuk Pengajuan Klaim Reimbursement

30

Contoh Kuitansi Pemeriksaan Dokter untuk Pengajuan Klaim Reimbursement

Diagnosa WAJIB ditulis oleh dokter Stempel dan Tanda Tangan Dokter

Nama Pasien

31

Contoh Dokumen Klaim Resep untuk Pengajuan Reimbursement

Data Apotik

Copy Resep

Nama Pasien Tanggal, Stempel Apotik dan tandatangan dari personel apotek

Stempel Apotik dan tandatangan dari personel apotek

32

Contoh Dokumen Kelengkapan Klaim Reimbursement yang Salah

Nota Tidak diterima sebagai kelengkapan klaim

Kwitansi tanpa Diagnosa

X

X

33

INFORMASI TAMBAHAN SETELAH KLAIM DIPROSES

a) Apabila telah dilakukan penolakan klaim oleh Asuransi BRI Life dikarenakan dokumen klaim yang

diberikan Peserta tidak lengkap atau Asuransi BRI Life meminta data pendukung lain yang

dibutuhkan untuk memproses klaim, maka Peserta atau Pemegang Polis diberikan jangka waktu 30

(tiga puluh) hari kalender dari tanggal konfirmasi Penanggung keluarkan untuk melengkapi

dokumen klaim atau data lainnya yang dibutuhkan Asuransi BRI Life.

b) Asuransi BRI Life dibebaskan dari kewajiban pembayaran apapun apabila dokumen klaim atau data

pendukung lainnya yang dibutuhkan Asuransi BRI Life diberikan oleh peserta melebihi jangka waktu

30 (tiga puluh) hari kalender.

c) Dalam hal telah dilakukannya penolakan klaim oleh Asuransi BRI Life dan kemudian ada

perbaikan/ralat/penarikan informasi terhadap diagnosa dan/atau keterangan lainnya yang sudah

diinformasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat Peserta kepada Penanggung, maka

perbaikan/ralat/penarikan informasi terhadap diagnosa dan/atau keterangan lainnya tersebut

dinyatakan tidak berlaku dan Penanggung tidak mempunyai kewajiban dalam bentuk apapun

untuk memenuhi klaim dari Peserta.

CATATAN

1. Asuransi BRI Life berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.

2. Untuk kuitansi lebih dari atau sama dengan Rp 1.000.000,- harus dilengkapi dengan meterai Rp.6000

dan distempel.

MENGHINDARI PROSES ULANG KLAIM REIMBURSEMENT

a. Cek kembali kelengkapan klaim anda.

b. Kirimkan berkas klaim secara bersamaan.

c. Untuk berkas kelengkapan klaim yang diberikan tidak bersamaan dengan formulir klaim harap

mencantumkan nomor polis/nama perusahaan, nama dan nomor ID Peserta, nama dokter serta

tanggal pengobatan guna melancarkan proses pembayaran.

d. Perhatikan keterangan yang diisi dokter pada formulir klaim terutama pada bagian anamnesa,

diagnosa dan tindakan. Formulir klaim yang tidak diisi lengkap, tidak dapat diproses dan akan

dikembalikan.

34

LAMPIRAN VI COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BRI LIFE

35

LAMPIRAN VII

PETUNJUK PENGGUNAAN APLIKASI MOBILE

BRI LIFE – MY MEDICAL

41

LAMPIRAN VIII

CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.asuransiikanas.com

Jangka waktu pendaftaran adalah 23 November – 9 Desember 2020.

1) Kunjungi website www.asuransiikanas.com

2) Klik menu Login.

3) Buat akun dengan memilih Daftar DIsini

42

Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi, kecuali isian nomor kartu

BPJS Kesehatan yang sifat isiannya opsional/boleh tidak diisi.

Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan “Apakah Anda

Alumni?” dapat dipilih pilihan “Tidak” dan otomatis isian “Tahun Masuk STAN” dan isian “Jurusan”

dan pilihan “Diploma” akan tertutup

Mohon klik kotak ini

juga isi captcha

43

4) Kemudian akan ada notifikasi via Whatsapp atau email yang berisi informasi username dan password

yang digunakan. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam. Akun yang

dibuat tersebut dapat langsung digunakan tanpa perlu aktivasi.

5) Selanjutnya silahkan login dengan mengetikkan alamat email dan password dan kode captcha,

kemudian klik Sign In.

6) Peserta akan masuk ke menu Dahboard pendaftar asuransi. Pada halaman utama akan ditampilkan

pilihan paket dan kemudian klik tombol “Daftar Program Asuransi” pada paket yang diinginkan.

Klik tombol ini sesuai pilihan paket yang diinginkan

44

7) Selanjutnya akan tampil isian data peserta utama sesuai profil yang diisikan pada saat membuat akun,

cek kembali semua data dan apabila sudah sesuai klik tombol Tambahkan ke dalam List.

8) Apabila isian tersebut belum sesuai maka edit profil akun dengan memilih tombol Profile di sebelah

kiri panel dan edit data pada menu tersebut. Setelah selesai edit data profil, klik tombol Simpan

Perubahan.

45

9) Selanjutnya akan tampil halaman Keranjang Pembelian. Bila tidak ada keluarga yang didaftarkan

(istri/suami/anak) maka lanjutkan dengan klik tombol Bayar.

10) Apabila akan mengganti paket yang dipilih, maka pilih tombol Hapus dan kemudian lakukan kembali

seperti langkah pada angka 6 dan 7 di atas.

46

11) Bila ada keluarga yang akan didaftarkan (istri/suami/anak) maka pilih menu Peserta Tambahan, pilih

Suami, Istri atau Anak dan isikan tanggal lahir. Kemudian klik tombol Daftar Asuransi Keluarga.

12) Selanjutnya akan tampil pilihan paket dimana otomatis sistem akan memilihkan paket yang sama

dengan pilihan paket peserta utama dan sesuai dengan profil usia anggota keluarga yang

didaftarkan

13) Kemudian akan ditampilkan data profil anggota keluarga yang didaftarkan, untuk diisikan di kolom

nama istri/suami/anak yang didaftarkan dan sebaiknya nomor kartu BPJS Kesehatan nya juga

diisikan. Setelah selesai, klik tombol “Tambahkan Ke Dalam List”

47

14) Setelah sudah selesai menginputkan data semua anggota keluarga (istri/suami/anak) yang akan

didaftarkan, pada halaman Keranjang Pembelian dapat dilanjutkan ke proses pembayaran dengan

mengklik tombol BAYAR PROGRAM ASURANSI

15) Selanjutnya akan muncul halaman invoice dan klik tombol Proses Pembayaran:

48

16) Selanjutnya akan diarahkan ke halaman payment gateway Doku untuk pilihan-pilihan cara

pembayaran (transfer ke Virtual Account atas nama Pilar Mitra Proteksi atau dengan

menggunakan kartu kredit Visa/Mastercard/JCB)

17) Apabila ingin mengganti pilihan paket, maka sebelum memilih tombol Bayar Program Asuransi di

menu Keranjang Pembelian, peserta dapat memilih tombol Hapus dan mengulang proses pemilihan

paket dari awal.

18) Untuk mengedit data profil anggota keluarga yang didaftarkan (misal data BPJS, tanggal lahir, data

lainnya) sebelum dilakukan proses Bayar di menu Keranjang Pembelian, maka perubahan data

tersebut melalui menu Profil – Kepesertaan

19) Apabila sudah memilih cara bayar dan telah terproses, maka perubahan paket atau perubahan data

dapat dilakukan setelah expired Invoice nya yaitu setelah 24 jam dari tanggal invoice awal.

49

LAMPIRAN IX

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT

Jangka waktu pembayaran premi adalah tanggal 23 November 2020 – 9 Desember 2020, dengan masa

efektif asuransi mulai 12 Desember 2020 – 11 Desember 2021.

Pilihan pembayaran ada 2 opsi yang disediakan yaitu Transfer Bank dan dengan Kartu Kredit.

Untuk pembayaran dengan Transfer Bank yaitu dengan Transfer ke Virtual Account sejumlah Bank yaitu

BRI, BNI, Bank Mandiri, Permata, CIMB, Danamon, Maybank dan Arta Jasa.

Biaya administrasi yang dikenakan kepada Peserta dengan metode Transfer Bank ini adalah Rp.4500

per transaksi atau per pembayaran.

A. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI

Biaya administrasi yang dikenakan kepada Peserta adalah Rp.4500 per transaksi.

Klik Bank Transfer untuk

dapat lanjut ke pilihan

selanjutnya

50

Klik Mandiri Virtual Account

Klik tombol Proses Pembayaran

Nomor virtual account Mandiri untuk

dibayarkan oleh Peserta

Klik tombol ini untuk mengubah

petunjuk pembayaran menjadi

berbahasa Indonesia atau untuk

mengganti menjadi berbahasa Inggris

Klik tombol ini untuk kembali ke

dashboard Peserta

51

Melalui ATM Mandiri:

1. Masukkan kartu ATM Mandiri, lalu masukkan PIN ATM.

2. Pilih menu "Bayar/Beli"

3. Pilih "Lainnya" dan pilih "Lainnya" kembali

4. Pilih "Multi Payment"

5. Masukkan 5 digit awal dari nomor Mandiri VA (Virtual Account) yang di dapat (contoh: 89022)

6. Masukkan keseluruhan nomor VA 8902296000000028

7. Masukkan jumlah pembayaran

8. Nomor VA, Nama dan Jumlah pembayaran akan ditampilkan di layar

9. Tekan angka 1 dan pilih "YA"

10. Konfirmasi pembayaran dan pilih "YA"

11. Transaksi selesai. Mohon simpan bukti transaksi.

Melalui Mandiri Online Apps

1. Install aplikasi Mandiri Online

2. Masukkan User ID dan PIN, kemudian login

3. Pilih Menu Pembayaran

4. Klik Buat Pembayaran Baru

5. Pilih Multi payment

6. Pilih "DOKU Merchant" pada bagian penyedia jasa

7. Masukkan Nomor VA 8902296000000028

8. Klik Go, kemudian masukkan nominal transaksi

9. Klik "Konfirmasi"

10. Klik "Lanjut"

11. Klik "Konfirmasi"

12. Masukkan MPIN (PIN SMS Banking)

13. Selesai dan Simpan Bukti Pembayaran Anda


52

B. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BRI


Klik Bank Transfer

untuk dapat lanjut ke

pilihan selanjutnya

Klik BRI Virtual Account


53

CARA PEMBAYARAN

Nomor virtual account BRI untuk







dashboard Peserta

54

Cara membayar di ATM

1. Masukkan kartu ATM BRI, lalu masukkan PIN ATM.

2. Pilih Menu "Transaksi Lain", kemudian pilih menu "Pembayaran".

3. Pilih Menu "Lainnya", lalu pilih menu "Briva".

4. Masukkan nomor rekening dengan nomor Virtual Account Anda 123621xxxxxxxxxx dan pilih Benar

5. Ketika muncul konfirmasi pembayaran, pilih "Ya" / "Lanjut".

6. Transaksi selesai dan ambil bukti transaksi.

Cara membayar melalui Internet Banking BRI

1. Login Internet Banking, kemudian pilih Menu "Pembayaran".

2. Pilih menu "Briva".

3. Masukkan nomor rekening dengan nomor Virtual Account Anda 123621xxxxxxxxxx kemudian klik

"Kirim".

4. Setelah itu, masukkan Password serta mToken internet banking

5. Transaksi selesai dan simpan bukti pembayaran anda.

Melalui Mobile Banking BRI

1. Login Mobile Banking, lalu pilih menu "Pembayaran".

2. Setelah itu pilih menu "Briva".

3. Masukkan nomor rekening dengan Nomor Virtual Account 123621xxxxxxxxxx, lalu masukkan

jumlah.

4. Masukkan "PIN Mobile Banking" dan klik "Kirim".

5. Transaksi selesai dan bukti pembayaran anda akan dikirimkan melalui notifikasi SMS.

Melalui Teller BRI

1. Datangi Teller BRI di kantor BRI.

2. Isi Form Setoran Tunai termasuk Nomor Virtual Account 123621xxxxxxxxxx dan jumlah sesuai

Tagihan.

3. Serahkan Form Setoran Tunai beserta uang tunai ke Teller BRI.

4. Transaksi selesai dan simpan Copy Slip Setoran Tunai sebagai Bukti Bayar.

Melalui ATM / Mobile Banking Bank Lain

1. Masukkan kartu ATM, lalu masukkan PIN ATM.

2. Pilih Menu "Transfer Antar Bank".

3. Masukan Kode Bank Tujuan : BRI (Kode Bank : 002) + Nomor Virtual Account 123621xxxxxxxxxx.

4. Masukan Jumlah.

5. Ketika muncul Konfirmasi Transfer, pilih "Ya" / "Lanjut".

6. Transaksi selesai dan ambil bukti transfer anda.


55

C. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BNI


Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik BNI Virtual Account


56

CARA PEMBAYARAN

Melalui ATM BNI

1. Masukkan kartu ATM BNI, lalu masukkan PIN ATM

2. Pilih menu "Transaksi Lain", kemudian pilih menu "Pembayaran"

3. Pilih Menu "Lainnya", lalu pilih menu "Pembayaran Lain-Lain".

4. Masukkan nomor rekening dengan nomor Virtual Account Anda 8291024xxxxxxxxxx dan pilih Benar.


6. Transaksi selesai dan ambil bukti transaksi.

Melalui BNI Internet Banking

1. Login ke Internet Banking BNI, masukkan User ID dan Password

2. Pilih Menu "Transfer" lalu pilih "Tambah Rekening Favorit"

3. Masukkan Nama dan nomor Virtual Account, lalu masukkan OTP

4. Kembali ke menu "Transfer"

5. Pilih "Transfer Antar Rekening BNI" kemudian pilih rekening tujuan

6. Pilih Rekening Debit dan ketik nominal, lalu masukkan OTP

7. Transaksi selesai. Simpan bukti transaksi.


Nomor virtual account BNI untuk







dashboard Peserta

57

D. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK PERMATA

Biaya administrasi yang dikenakan kepada Peserta adalah Rp.4500 per transaksi

Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik Permata Virtual Account


58

CARA PEMBAYARAN Cara membayar di ATM

1. Masukkan PIN

2. Pilih "Transfer". Apabila menggunakan ATM Bank Lain, pilih "Transaksi lainnya" lalu "Transfer"

3. Pilih "Ke Rek Bank Lain"

4. Masukkan Kode Bank Permata (013) diikuti 16 digit kode bayar 8856199xxxxxxxxxx sebagai rekening

tujuan, kemudian tekan "Benar"

5. Masukkan Jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan (Jumlah yang ditransfer harus sama

persis, tidak boleh lebih dan kurang). Jumlah nominal yang tidak sesuai dengan tagihan akan

menyebabkan transaksi gagal

6. Muncul Layar Konfirmasi Transfer yang berisi nomor rekening tujuan Bank Permata dan Nama beserta

jumlah yang dibayar, jika sudah benar, Tekan "Benar"

7. Selesai

Cara membayar di Internet Banking

Keterangan: Pembayaran tidak bisa dilakukan di Internet Banking BCA (KlikBCA)

1. Login ke dalam akun Internet Banking

2. Pilih "Transfer" dan pilih "Bank Lainnya". Pilih Bank Permata (013) sebagai rekening tujuan

3. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang di tagihkan

4. Isi nomor rekening tujuan dengan 16 digit kode pembayaran 8856199xxxxxxxxxx

5. Muncul layar konfirmasi Transfer yang berisi nomor rekening tujuan Bank Permata dan Nama beserta

jumlah yang dibayar. Jika sudah benar, tekan "Benar"

6. Selesai


Nomor virtual account Permata untuk







dashboard Peserta

59

E. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK CIMB NIAGA


Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik CIMB Virtual Account


60

Nomor virtual account CIMB Niaga

untuk dibayarkan oleh Peserta






dashboard Peserta

61

CARA PEMBAYARAN

Melalui ATM CIMB Niaga

1. Masukkan kartu ATM CIMB Niaga, lalu masukkan "PIN ATM".

2. Pilih menu "Transfer".

3. Pilih menu "Rekening CIMB Niaga".

4. Masukkan "Jumlah" lalu masukkan "Nomor Virtual Account".

5. Ketika muncul konfirmasi transfer, pilih "Ya" / "Lanjut".

6. Transaksi selesai dan simpan bukti transaksi.

Melalui Mobile Banking CIMB NIAGA

1. Login Mobile Banking CIMB Niaga.

2. Pilih menu "Transfer", lalu pilih "Rekening Ponsel/CIMB Niaga".

3. Pilih "Rekening sumber".

4. Pilih "Rekening Tujuan": CASA.

5. Masukkan "Nomor Virtual Account" dan "Jumlah".



Melalui Internet Banking CIMB Niaga

1. Login ke Internet Banking CIMB Niaga.

2. Pilih Menu "TRANSFER".

3. Pilih rekening sumber dana pada bagian "Transfer From", masukkan "Jumlah", lalu pada bagian

"Transfer To" pilih "Other Account (CIMB Niaga/Rekening Ponsel)", kemudian pilih "NEXT".

4. Pilih "BANK CIMB NIAGA", lalu masukkan Nomor Virtual Account di kolom "Rekening Penerima",

kemudian pilih "NEXT".

5. Masukkan "mPIN" lalu pilih "Submit".


Melalui ATM Bank Lain


2. Pilih Menu Transfer Antar Bank.

3.Masukan Kode Bank Tujuan : CIMB Niaga (Kode Bank : 022) + Nomor Virtual Account 5149171xxxxxxxx.

4. Masukan jumlah transfer sesuai Tagihan.

5. Ketika Muncul konfirmasi pembayaran, pilih "Ya" / "Lanjut".

6. Transaksi selesai dan ambil bukti transfer anda


62

F. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK DANAMON


Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik Danamon Virtual Account


63

CARA PEMBAYARAN

Melalui ATM Danamon

1. Masukkan kartu ATM Danamon, lalu masukkan PIN ATM.

2. Pilih menu "Pembayaran", kemudian menu "Lainnya".

3. Pilih menu "Virtual Account".

4. Masukkan Nomor Virtual Account 8922063xxxxxxxxxx.


6. Transaksi selesai. Simpan bukti transaksi.

Melalui ATM Bank Lain


2. Pilih menu "Transfer Antar Bank".

3. Masukan Kode Bank Tujuan : Danamon (Kode Bank : 011) + Nomor Virtual Account 8922063xxxxxxxxx.

4. Masukan jumlah sesuai tagihan.


6. Transaksi selesai dan ambil bukti transfer anda


Nomor virtual account Danamon







dashboard Peserta

64

G. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MAYBANK


Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik Maybank Virtual Account


65

Nomor virtual account Maybank







dashboard Peserta

66

CARA PEMBAYARAN

Cara membayar melalui ATM Maybank

1. Masukkan PIN ATM Anda

2. Pilih "Transfer"

3. Pilih "Virtual Account"

4. Masukkan Nomor Virtual Account (7867522xxxxxxxxxx)

5. Pilih "BENAR"

6. Pilih "YA"

7. Selesai

Cara membayar melalui ATM Bank Lain

1. Catat kode pembayaran di atas dan datang ke ATM Bersama, Prima atau ALTO terdekat

2. Masukkan kartu ATM Maybank dan PIN Anda

3. Pada layar ATM pilih menu "Transfer Antar Bank"

4. Pilih "Maybank (dh BII)" sebagai bank tujuan atau masukkan kode bank Maybank (dh BII) "016" +

nomor rekening Virtual Account sebagai nomor rekening tujuan. Contoh : 0167867522xxxxxxxxxx

5. Masukkan nominal transfer

6. Pada layar berikutnya, konfirmasi nama pemilik rekening Virtual Account dan jumlah yang akan

ditransfer akan ditampilkan

7. Apabila Anda setuju untuk melakukan transfer, tekan tombol "Ya" dan Anda akan mendapatkan struk

ATM sebagai bukti transaksi

Cara membayar melalui SMS+ Banking

1. Klik App Maybank SMS+ Banking

2. Input Passcode (jika ada)

3. Pilih media koneksi : SMS , USSD atau Data (lihat indikator koneksi pada pojok kanan atas)

4. Menu Utama, klik icon "Transfer"


6.Pada kolom Rekening Sumber, masukkan rekening sumber (Pada media koneksi USSD tidak

diperlukan)

7. Pada kolom Jumlah, Masukkan jumlah yang akan di bayarkan

8. Pada kolom No Ref/Berita, masukkan No Ref/Berita

9. Pada kolom Rekening Tujuan, Masukkan Nomor Virtual Account (7867522xxxxxxxxxx)

10. Klik tombol "Kirim"

11. Masukkan PIN yang dikirim melalui SMS

12. Transaksi selesai

Cara membayar melalui M2U Aplikasi M2U

1. Login Aplikasi M2U Menggunakan Fingerprint Atau Masukkan Password

2. Pilih "Transfer"


4. Pilih "Sumber Tabungan"

5. Masukkan Nomor Virtual Account (7867522xxxxxxxxxx), Klik "LANJUT"

6. Masukkan Jumlah Transfer, Klik "PROSES"

7. Klik "KONFIRMASI&MINTA TAC"

8. Masukkan "SMS Token/TAC", Klik "OK"

9. Selesai


67

H. PETUNJUK PEMBAYARAN KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT ARTA JASA (jaringan ATM Bersama)


Klik Bank Transfer


pilihan selanjutnya

Klik Arta Jasa Virtual Account


68

CARA PEMBAYARAN

Cara membayar di ATM berlogo ATM Bersama

1. Masukkan kartu debit berlogo ATM Bersama

2. Pilih menu transfer ke bank lain

3. Masukkan nomor 987 + 500900xxxxxxxxxx (kode bank 987 dan kode pembayaran)

4. Masukan nominal transaksi pemesanan anda (Jumlah harus sesuai dengan Total Purchase)

5. Konfirmasi data pembelian anda


Cara membayar di Other Channel / SMS Banking / Mobile Banking / Internet Banking

1. Masuk ke aplikasi bank anggota ATM Bersama

2. Pilih menu transfer ke bank lain

3. Masukkan nomor 987 + 5009000xxxxxxxxxx (kode bank 987 dan kode pembayaran)

4. Masukan nominal transaksi pemesanan anda (Jumlah harus sesuai dengan Total Purchase)

5. Konfirmasi data pembelian anda



Nomor virtual account Arta Jasa







dashboard Peserta

69

LAMPIRAN X

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI MENGGUNAKAN KARTU KREDIT

Biaya administrasi yang dikenakan kepada Peserta adalah 3% dari nilai transaksi (Bank Fee) dan Rp.2500

per transaksi (dari Doku selaku penyedia Payment Gateway).

Klik Credit Card untuk

dapat lanjut ke proses

selanjutnya


70

Selanjutnya sistem Bank penerbit kartu kredit akan mengirimkan 4 atau 6 digit kode OTP ke sms nomor handphone

pemegang kartu dan kemudian inputkan kode OTP tersebut dan klik OK

Apabila berhasil terdebet, maka akan ada notifikasi di layar bahwa transaksi berhasil

namun apabila tidak berhasil terdebet, maka pada layar akan notifikasi bahwa transaksi gagal dan untuk

menginputkan data kartu kredit lainnya atau dengan memilih bank transfer.

Biaya administrasi yang dikenakan kepada Peserta adalah 3% dari nilai transaksi (Bank Fee) dan

Rp.2500 per transaksi (dari Doku selaku penyedia Payment Gateway).

Ketikkan nomor kartu kredit

Ketikkan 2 digit angka tanggal dan

2 digit angka tahun daluwarsa kartu

Klik tombol

ini untuk

mengubah

petunjuk

pembayaran

menjadi

berbahasa

Indonesia

atau untuk

mengganti

menjadi

berbahasa

Inggris

Klik tombol ini untuk ke proses

selanjutnya

Ketikkan 3 digit angka CVV yang akan

di bagian belakang kartu kredit

Ketikkan nama lengkap pemegang kartu kredit yang tertera di kartu kredit

Ketikkan alamat email

Ketikkan nomor HP yang terdaftar di

Bank penerbit kartu kredit

71

LAMPIRAN XI

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL

1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut:

No Nama No KTP

Peserta

Utama

Tahun

masuk

STAN*

Jurusan di

STAN

Tgl Lahir Usia Jenis

Kelami

n

Hubungan

Keluarga

Nomor HP

Peserta

Utama

Alamat email

aktif Peserta

Utama

Kode

Paket

yang

dipilih

Premi Paket yang

dipilih

1 Abcde 12345678910

11121

1998 Akuntansi 09/06/1980 39 Laki-

laki

Peserta

Utama

08123456

789

aaaa@gmail.

com

2 Fghij 12345678910

11121

- - 08/10/1984 35 Perem

puan

Istri 08123456

789

aaaa@gmail.

com

3 Klmno 12345678910

11121

- - 29/01/2006 13 Perem

puan

Anak 08123456

789

aaaa@gmail.

com

4 Pqrstu 12345678910

11121

- - 09/09/2010 9 Laki-

laki

Anak 08123456

789

aaaa@gmail.

com

TOTAL PREMI

Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom “Tahun masuk STAN” dikosongkan atau diberikan tanda strip.

2) Mengirimkan form pendaftaran berformat excel tersebut di atas ke alamat email [email protected] dan ke [email protected] dengan judul email

DAFTAR ASURANSI IKANAS 2020.

3) Mohon tunggu email respon dari admin yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi.

4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening BNI nomor 0….. atas nama PT PILAR MITRA PROTEKSI.

5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke [email protected] dan ke [email protected]

dengan judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN.

di Indonesia dan di luar Indonesia · 2020. 11. 23. · pengajuan reimbursement dan detail...

Documents

Transcript of di Indonesia dan di luar Indonesia · 2020. 11. 23. · pengajuan reimbursement dan detail...