DENGUE HAEMORAGIC FEVER

Pembimbing Dr. Abdul Wahid Usman, Sp.Pd

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CIANJUR

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk ke peredaran darah manusia melalui gigitan nyamuk.

Epidemiologi

Virus dengue tipe 1, 2, 3 dan 4 yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus.Hidup di daerah tropis & subtropisVektor utama untuk arbovirus, bersifat

anthropophilic multiple biter•Sayap dan badannya belang-belang / garis putih• Berkembang biak di air jernih dan kotorterbang terutama pagi-siang harijarak terbang 100 m- 1 kmditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi

Etiologi

Patogenesis

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)

Komplemen menurun

Histamin dalam urin Permeabilitas kapiler meningkat

Perembesan plasma

Hipovolemia

Syok

Meninggal

AsidosisAnoksia

Ht meningkat

Natrium turun

Cairan dalam rongga serosa

30% kasus syok

Manifestasi KlinisSecara umum penderita dengue ditandai

dengan demam yang mendadak tinggi

dan terus- menerus. Secara klinis dibagi

3 Fase :Fase

FebrileFase Kritis

Fase Pemuliha

n

Fase febrile• Demam mendadak tinggi• Nyeri kepala• Nyeri otot seluruh badan• Nyeri sendi• Kemerahan pada wajah

(flushing) dan eritema kulit

Gejala non-spesifik• Anoreksia• Nausea• muntah

• Secara klinis sulit untuk membedakan kasus dengue berat dengan yang tidak berat.

• Leukopenia • Trombosit dan hematokrit

seringkali dalam batas normal• Fase ini berlangsung 2-7 hari

Fase Kritis

• Suhu tubuh mulai turun sampai mendekati

batas normal (hari ke 3-7) – paling sering hari ke

4-6 sejak dari mulai sakit

• Permeabilitas kapiler Hematokrit disertai

jumlah Trombosit (24-48 jam)

• Yg Tidak mengalami permeabilitas kapiler,

akan menunjukan perbaikan klinis menuju

kesembuhan, sebaliknya yg mangalami

Permeabilitas kapiler Terjadi perembesan

plasma, dan apabila tidak mendapat terapi cairan

akan terjadi syok + kematian

Fase pemulihan

• Perbaikan keadaan umum

• Nafsu makan pulih

• Hemodinamik stabil

• Diuresis cukup

• Fase ini dalam waktu 48-72 jam

• Nilai hematokrit akan mengalami penurunan

sampai stabil dalam rentang normal disertai

kenaikan jumlah trombosit secara tepat bila nilai

normal

Diagnosis Diagnosis Probable

Demam akut dengan dua atau lebih dari

• Nyeri kepala,

• Mialgia, Artalgia

• Ruam

• Manifestasi perdarahan

• Leukopenia (Leukosit< 5000/mm3)

• Trombositopenia (tombosit <

150.000/mm3)

• Hematokrit meningkat (5-10 %)

Diagnosis Confirmed

Kasus Probable ditambahkan setidaknya satu dari :

• Isolasi virus dengue dari darah, LCS, atau sampel

autopsi

• Titer serum IgG meningkat ≥ 4 x lipat (dengan tes

inhibisi hemaglutinasi) atau IgM antidengue

spesifik meningkat

• Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau

LCS melalui histokimia, imunofluoresens, atau

enzyme–linked immunosorbent assay

• Terdeteksinya virus bagian genomik melalui RT-PCR

Diagnosis DHF

Semua dari berikut ini :

• Demam akut dengan durasi 2-7 hari

• Manifestasi perdarahan: tes tourniquet (+),

petekia, ekimosis, atau purpura, atau

perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat

penyuntikan, atau tempat lain

• Trombosit ≤ 100.000/mm3

• Terdapat tanda kebocoran plasma akibat

permeabilitas vaskular meningkat yang

ditandai dengan :

hematokrit meningkat/hemokonsentrasi ≥ 20 % dari penurunan pada konvalesens atau terdapat kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia/hipoalbuminemia

Dengue Shock Syndrome

Kriteria DBD seperti di atas dengan tanda syok:

• Takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang,

nadi lemah, letargis, gelisah

• Tekanan nadi ≤ 20 mmHg dengan tekanan diastol

meningkat misal 100/80 mmHg

• Hipotensi menurut usia didefiniskan dengan

tekanan sistol < 80 mmHg untuk usia < 5 th atau

80-90 mmH untuk anak yang lebih besar dan

dewasa

Uji Tourniquet / rumple leed

• Ukuran manset 2/3 lengan atas

• Tentukan tekanan sistolik dan diastolik

• Setelah ditentukan, bagi dua, tahan <15 menit

• Positif bila petekie ≥ 20 / 2.5 cm2

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : - isolasi virus : kultur/pembiakan dan tes PRC (polymerase chain reaction)

-uji serologi : untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap infeksi virus dengue (igM dan igG)

-Darah lengkap : leukopenia, trombositopenia, hemokonsentrasi

-NS1

Jalur triase kasus tersangka infeksi dengue (WHO 2011)

Pentalaksanaan

Secara Suportif yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma

Pemberian antipiretik golongan

parasetamol agar suhu < 390C. Dengan

dosis 10-15 mg/kgBB/x sehari 3-4

pemberian

Kompres dg air hangat

TERSANGKA DBD

Demam tinggi, mendadak terus menerus < 7 hari tidak disertai infeksi saluran napas bagian atas, badan lemah dan lesu

Tidak ada kedaruratanAda kedaruratan

Tanda syok

Muntah terus menerus

Kejang

Kesadaran menurun

Muntah darah

Berak hitam

Periksa uji tourniquet

Uji tourniquet (+) Uji tourniquet (-)

Jumlah trombosit

< 100.000 /ul

Jumlah trombosit

> 100.000 /ul

Rawat jalan

Parasetamol

Kontrol setiap hari Sampai demam hilang

Rwat inap Nilai tanda klinis

Pariksa trombosit dan Ht bila demam

Menetap setelah hari sakit ke-3

Rawat jalan

Minum banyak 1,5-2 liter/hari

Parasetamol

Kontrol tiap hari sampai demam turun

Periksa Ht, Ht, trombosit tiap kali Perhatian untuk orang tua

Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, BAK kurang

Lab : Hb dan Ht naik, trombosit turun

Segera bawa ke RS

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatkan hematokrik

Pasien masih dapat minum

minum banyak 1-2 liter/hari tiap 5 menit. Jenis minuman : air putih, the manis, sirup, jus buah, susu, oralit. Bila suhu > 38,50C beri parasetamol. Bila kejang beri obat antikonvulsit

Monitor gejala klinis dan laboratorium

Perhatikan adanya syok, palpasi hati tiap hari, ukur diuresis setiap hari, awasi perdarahan, periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombosit turun

Perbaikan klinis dan laboratoris

PULANG

Infus ganti ringer laktat

Pasien tidak dapat minum

Pasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9% : dekstrosa 5%, tetesan rumatan sesuai berat badan. Periksa Hb, Ht, trombosit

tiap 6-12 jam

Tatalaksana DBD derajat IIdengan Peningkaan Ht ≥20 %

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 15 menit

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1ml/kgBB/jam

DBD syok

O2 2-4 l/menitPenggantian Vol cairan plasma :

RL/NaCL 0,9% : 20ml/kgbb secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi? ( pantau tanda Vital tiap 10 menit ).

YaTidak

Tetesan sesuaikan 10mg/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital, Diuresis,tanda perdarahan

HHTL

Stabil dlm 24 jam/Ht< 40Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi

Lanjutkan cairan 20mg/kgBB/jam + Dekstran/FPP 10-20ml/kgBB/jam ( max 30 )

Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Tidak teratasiTeratasi

Ht

turun naik

Koloid20ml/kgBB

Transfusi darah segar10 ml/kgBB diulangSesuai kebutuhan

Komplikasi Demam Dengue • Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik,

trombositopenia hebat, dan trauma.

Demam Berdarah Dengue• Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa

syok.• Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan

gagal ginjal akut.• Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat

overloading pemberian cairan pada masa perembesan plasma• Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &

perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)• Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat

syok berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

Pencegahan

1

2

3

3M- Fogging / pengasapan : mematikan nyamuk dewasa

- Bubuk abate pd penampungan air: mematikan jentik pada air

- Tidak membiasakan menggantung pakaian dalam kamar

- Memakai obat nyamuk

Kriteria Pulang• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik• Nafsu makan membaik• Tampak perbaikan klinis• Hematokrit stabil• Syok teratasi• Jumlah trombosit cenderung meningkat

(>50.000/ul)• Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan

oleh efusi pleura atau asidosis).

Prognosis

Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik.

Prognosis buruk jika sudah terjadi perdarahan berat dan komplikasi, dapat menyebabkan kematian jika syok tidak teratasi.