~DENGUE FEVER~Dewangga Primananda SusantoPENDAHULUANIndonesia dengan negara endemis Demam Dengue memiliki insiden 6-15 per 100 ribu orang penduduk. Pola penularan virus dengue diindonesia berada pada kisaran bulan januari hingga mei (jawa) yang mana dominan pada saat itu memiliki kelembaban udara tinggi dan musim panas. Sehingga tidak aneh tiap daerah memiliki pola waktu terjadinya penyakit Demam dengue yang beranekaragam tergantung iklim dan kelembaban udara dan yang memiliki ketinggian daratan kurang dari 1000 mdpl. sehingga nyamuk ini berada hampir disemua wilayah indonesia yang mana memiliki iklim tropis.Demam Dengue atau yang dikenal sebagai Dengue Fever merupakan penyakit demam aku yang disebabkan oleh virus kelompok arthopod borne virus (arbovirus) dengan genus flavivirus famili flaviviridae, mempunyai beberapa serotype DEN 1 DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang diperantarai oleh vektor nyamuk aedes aegypti atau aedes albopictus, dari ke 4 serotype yang ada DEN-3 merupakan serotype yang dominan terjadi di Indonesia dan berkaitan dengan kejadian yang berat terkait demam dengue. Infeksi oleh salah satu virus akan mendapatkan kekebalan terhadap serotype tersebut dan tidak memeiliki kekbalan terhadap serotupe yang lain sehingga tidak ayal bila seseorang yang tinggal didaerah endemis memiliki kekebalan terhadap beberapa serotype.Vektor penyakit yang menyebabkan dan menyebarkan virus dengue adalah nyamuk aedes agypti dewasa betina karena nyamuk jantan hanya menghisap sari sari bunga berbeda dengan betina yang memiliki kebiasaan mengisi berulang kali lambungnya dengan darah. Setelah penuh sang betina bersembunyi di tempat tempat gelap dan tergantung yang lembab sambil menungu proses pematangan sel telurnya dan meletakkan telurnya didinding dan permukaan air jernih untuk proses perkembangan, pada umumnya telur akan menetes menjadi jentik setelah berumur 2 hari kemudian menjadi kepompong dan menjadi nyamuk dewasa.Penularan dan Siklus InfeksiPenularan yang terjadi apabila nyamuk betina menghisap darah orang yang terjangkit Demam dengue yang sedang berada pada fase viremia (2 hari sebelum demam dan 5 hari setelah demam timbul). Dan nyamuk menjadi infektif 8-12 hari setelah nyamuk menghisap darah penderita hingga seumur hidup nyamuk tetap infektif. Setelah itu virus akan menyebar hingga kelenjar ludah nyamuk dan siap untuk meninfeksi manusia yang digigit. Masa inkubasi ditubuh manusia berkisar 4-6 hari timbul gejala awal penyakit secara mendadak yang ditandai demam, pusing myalgia hilangnya nafsu makan dan berbagai tanda dan gejala lainnya.Patogenesis dan patologis Seperti yang kita ketahui bahwa sistem pertahanan tubuh manusia yang mempengaruhi manifestasi klinis terjadinya Demam Dengue adalah1. Respon Humoral : Pembentukan antibodi terhadap virus dalam proses netralisasi virus menggunakan makrofag yang akan memfagistosis kompleks antibodi-virus dan virus akan bereplikasi di makrofag (Antibodi Dependent Enhancement)2. Respon Selular : Adanya CD4 dan CD 8 memiliki peran dalam diferesiansi menjadi TH1 dan TH 2 yang mana pada akhirnya TH1 akan memproduksi inteferon gamma , IL -2 dan limfokin sedangkan dan TH2 akan memprodusi IL -4, IL -5, IL-6. Pada fase ini interferon gama akan mengaktifasi monosit dan mengekskresikan mediator mediator inflamasi seperti TNF-a, IL -1 PAF (platelet activating factor) IL-6 dan Hitamin yang akan menyebabkan disfungsi endotel dan memprantarai kebocoran plasma. Ditambah dengan aktifasi komplemen c3a dan c5a yang memperparah kondisi kebocoran plasma yang ada (kurane & ennis 1994).Halstead (1973) mengajukan teori secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang dengan virus dengue tipe berbeda menyebabkan reaksi amnestic antibodi sehingga menyebabkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi di tubuh dan gagal untuk dinetralisir.Salah satu manifestasi klinis laboratorium yang terjadi adalah adanya trombositopenia pada pasien DF hal ini terjadi karena :1. Supresi sumsung tulang2. Desktruksi dan pemendekan masa hidup trombosit yang adaHal ini terlihat dari gambaran sumsung tulang yang mengalami hiposeluler dan supresi megakaryosit sehingga akan menyebabkan keadaan meningkatnya kadar trombopietin sebagai kompensasi.

Gambaran Klinis

a. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) Pada undifferentiated fever, yaitu demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan penyebab virus lain. b. Demam dengue (DD) Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot & sendi/tulang, nyeri retroorbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum. Pemeriksaan fisik Demam: 39-40C, berakhir 5-7 hari Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal, lengan atas dan tangan Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yg normal,dapat disertai rasa gatal Manifestasi perdarahan : Uji bendung positif dan/atau petekie , Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna (jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia) c. Demam berdarah dengue Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan masa penyembuhan (convalescence, recovery)

1. Fase demamDemam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut. Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam. 2. Fase kritisFase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) ditandai dengan Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar Tanda perembesan plasma Terjadi penurunan kadar albumin Tanda-tanda syok

3. Fase penyembuhan (convalescence, recovery)Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat ditemukan sinus bradikardia/aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD. d. Expanded dengue syndrome Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, ginjal, otak,dan jantung.Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta, komorbiditas, atau komplikasi darisyok yang berkepanjangan.

Diagnosis Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011). Kriteria klinisDemam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hariManifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena Pembesaran hatiSyok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20 mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.Kriteria laboratorium Trombositopenia (100.000/mikroliter)Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar / menurut standar umur dan jenis kelaminDiagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit20%. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma Dijumpai tanda perembesan plasmao Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)o Hipoalbuminemia PerhatianoPada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas, mendukung diagnosis DSS.o Nilai LED rendah (1,2 menunjukkan infeksi primer namun apabila IgM:IgG rasio 50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5 hari