DERMATOFITOSISDERMATOFITOSIS

Eko Riyanto

Sub. Dep. DERMATO – VENEROLOGYdr. RAMELAN NAVAL HOSPITAL

Surabaya

Dermatofitosis ( = Tinea, Ringworm)

Adalah infeksi jamur dermatofit (spesies Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton) yang menyerang epidermis bagian superfisialis (stratum korneum), kuku dan rambut

BATASANBATASAN

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

- Antropofilik

3 penularan : - Zoofilik

- Geofilik

1. Antropofilik ( dari manusia ke manusia )

Spesies antropofilik ( E. floccosum, M. audouinii, M. ferrugineum, T. mentagrophytes var. interdigitale = T. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans ) reaksi radang ringan dan kronis/ kambuh-kambuhan

2. Zoofilik ( dari binatang ke manusia )Spesies Zoofilik ( M. canis pada anjing dan kucing, T. mentagrophytes var. mentagrophytes = T. mentagrophytes pada binatang mengerat )

reaksi radang hebat/akut sembuh tidak kambuh

3. Geofilik ( dari tanah ke manusia )Spesies Geofilik ( M. gypseum ) Reaksi radang hebat/akut Sembuh tidak kambuh

REAKSI RADANG TERGANTUNG :

• Tempat infeksi• Imunitas penderita• Rambut halus (vilus) folikelnya sebagai

reservoir kambuh• Hanya di lapisan keratin ok adanya serum

faktor penghambat jamur dermatofit memasuki ruangan ekstravaskuler melindungi jaringan mencegah penetrasi ke lapisan lebih dalam

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Higiene sanitasi jelek2. Daerah tropis3. Faktor penyebab maserasi di pelipatan4. Sakit berat5. Penderita diabetes mellitus,

neurodermatitis, leukorrhoe

• Microsporum 5 dari 17 spesies menginfeksi manusia pada rambut dan kulit

• Trichophyton 11 dari 22 spesies menginfeksi manusia pada rambut, kulit dan kuku.

• Epidermophyton 1 dari 2 spesies menginfeksi manusia pada kulit dan jarang pada kuku

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

Ada 9 bentuk :- Tinea kapitis - Tinea favosa- Tinea korporis - Tinea imbrikata- Tinea kruris - Tinea unguium- Tinea pedis - Tinea manuum - Tinea barbae

• Infeksi dermatofit pada kepala, alis dan bulu mata• Umumnya pada anak-anak.

1. Infeksi ektothrikMiselium menjadi arthokonidia disekitar

batang rambut / bawah kutikula dan destruksi kutikula.

2 bentuk :a. Gray patch (antropofilik : M. ferrugineum )

- berskuama, + radang ringan- gatal ringan / sangat- rambut keabuan, kusut, rapuh terpotong

bbrp. milimeter diatas kepala alopesia- Lampu Wood (+) hijau terang

TINEA KAPITIS ( = Ring worm of the scalp and hair,

Tinea tonsurans, Herpes tonsurans)

b. Kerion ( Zoofilik )

a) Karena M. canis- Keradangan berat- Lampu Wood (+) hijau terang

b) Karena T. mentagrophytes dan T. verrucosum

- Kerion celsi- Nyeri, rambut mudah putus- Lampu Wood (-)

2. Infeksi endothrik

• Miselium menjadi arthokonidia didalam batang rambut

• Selalu antropofilik ( T.violaceum )• Lesi mutipel, banyak, terpencar, tidak

semua rambut di lesi terkena alopesia• Black dot : rambut putus tepat di

orifisium folikel rambut• Kronis dapat sampai dewasa• Lampu Wood : (-)

- Infeksi dermatofit pada kulit halus (glabrous skin)2 bentuk tersering :

1. Bentuk annular2. Bentuk iris

- Makula eritematus berbatas jelas, tepi polisiklis, aktif ( meninggi, ada papul, vesikel, meluas ), sembuh ditengah ( central healing ) tertutup skuama.

TINEA KORPORIS (= Ringworm of the body = Tinea circinata,

Tinea glabrosa, Scherende flechte, herpes circine, trichophytiques)

• Bentuk tinea korporis karena T. concentricum dan terdapatnya terbatas di daerah tertentu (pulau Pasifik, Asia tenggara, Amerika tengah dan selatan)

• Khas : polisiklik, makula papulo skuamous, tersusun cincin yang konsentris, meluas ke seluruh badan, stratum korneum terlepas dan tepi bebasnya menghadap tengah

• Kepekaan T. concentricum dipengaruhi gen autosomal resesif

TINEA IMBRIKATA ( = Tokelau, Indian ringworm, Tinea circinata tropical, Hanuman ringworm, Kaskado)

• Adalah infeksi dermatofit pada sela paha, perinium dan daerah perianal dapat meluas ke daerah gluteus dan pubis.

• Efloresensi = Tinea korporis • Bilateral tetapi tidak simetris, paha kiri lebih

luas• Skrotum dan penis tidak terkena• Skrotum sebagai reservoir kambuh-kambuh

TINEA KRURIS( = Ringworm of the groin, Dhobie itch,

Eczema marginatum, Jock itch, Gym itch )

adalah invasi dermatofit ke lempeng kuku.2 bentuk :1. Leukonykhia mykotika ( = Superficial White

Onychomycosis / SWO )• Bercak-bercak atau titik putih yang

lunak dan rapuh (seperti kapur) pada kuku superfisial

• Umumnya pada kuku kaki, mengenai satu kuku dan asimetris

TINEA UNGUIUM( = Ringworm of the nail,

Dermatophytic onychomycosis)

2. Invasif / Subungual dermatofitosis ( = Distal Lateral Subungual Onychomycosis / DLSO)Tepi lateral atau distal infeksi bawah lempeng kuku.

1. Diskromiaperubahan warna kuku permulaan putih/kuning hitam/coklat

2. Onikolisislepasnya lempeng kuku dari dasar kuku

3. Hipertropia unguiumpenebalan lempeng kuku

4. Subungual hiperkeratosis= Subungual debris khas T. unguium

• adalah infeksi dermatofit pada kaki, mengenai sela jari kaki dan telapak kaki• 4 bentuk :

1. Intertriginosa kronis• tersering• kulit mengelupas, maserasi dan pecah-pecah• tersering pd antara jari kaki IV & V dan III & IV• tertutup epidermis dan debris mati, putih,

maserasi• meluas ke telapak kaki, tumit & dorsum pedis• Khas hiperhidrosis dan bau khas tidak enak

TINEA PEDIS( = Foot ringworm, Athlete’s foot )

2. Bentuk hiperkeratotik papuloskuamosa kronis• Khas daerah kulit merah muda, tertutup

skuama putih keperakan• Bilateral, berupa bercak-bercak• Moccasin foot : bila mengenai seluruh kaki

3. Bentuk vesikular• Khas lesi vesikula, vesikulo pustula

dan dapat bulla• Jarang pada tumit dan daerah depan• Sepeti erisipelas• Sering + reaksi id

4. Bentuk ulseratif akut• Proses eksematoid vesikulopustula

dan penyebaran cepat• Disertai infeksi sekunder bakteri

• adalah infeksi dermatofit pada daerah interdigitalis, permukaan palmar dan dorsum manus

• ada 5 bentuk :1. Hiperkeratosis difusa tersering2. Cresentic exfoliating skin = Tinea pedis3. Bercak batas jelas dan vesikula4. Papula kemerahan dan bercak folikuler

yang teratur5. Skuama kemerahan

• Unilateral, dapat + 1 atau 2 kaki terkena• Kuku tidak / dapat terkena

TINEA MANUUM( = Ringworm of the hand )

• adalah infeksi dermatofit daerah janggut pada muka dan leher terbatas pada laki-laki dewasa

• 2 bentuk :

1. Superfisialis ringanseperti Tinea korporis, dapat alopesia

2. Follikulitis berat, dalam dan pustularseperti Tinea kapitis kerion

TINEA BARBAE

DERMATOFITOSIS REKALSITRAN

Dapat diketahui dengan adanya keradangan atau hiperkeratosis yang cukup jelas, proses skwuama menyeluruh pada kulit yang terus menerus atau sering kambuh-kambuh

TINEA INKOGNITO

Infeksi dermatofit yang berubah karena kortikosteroid sistemik atau topikal yang diberikan karena kelainan yang telah ada atau salah diagnosis tinea.

DERMATOFITOSIS PADA PENDERITA HIV / IMUNOKOMPROMAIS

• Biasanya sering kambuh • Tinea unguium tersering bentuk Superficial

White Onychomycosis (SWO) yang umumnya pada kuku kaki, maka akan mengenai juga kuku tangan

• Juga bentuk Proximal Subungual Onychomycosis (PSO)

1. Anamnesis dan gejala klinis khas2. Laboratorium :

2.1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20% / dapat + tinta Parker2.1.1. Dari kerokan kulit / skuama / kuku terlihat:

a. Hifa berseptagambaran double contour ( 2 garis lurus sejajar, transparan ) bersepta / sekat dan dikhotomi (cabang dua-dua)

b. Arthrokonidia / arthrospora.spora berderet, merupakan pecahan-pecahan ujung hifa

DIAGNOSISDIAGNOSIS

2.1.2. Dari rambut, terlihat salah satu :a. Arthrokonidia kecil-kecil / besar

pada ektothriks (diluar rambut)b. Arthrokonidia besar pada

endothriks (didalam rambut )

2.1.3. Hasil negatifTidak menyingkirkan diagnosis dermatofitosis

2.2. Kultur

dengan media :1. Sabouraud’s Dextrose Agar (SDA) +

khloramfenikol + sikloheksamid (Actidion) : Mycobiotik - Mycosel.Tumbuh rata-rata 10-14 hari

2. Dermatophyte Test Media (DTM)Tumbuh tampak perubahan warna merah dalam 2 hari

3. Cornmeal agar / Potato dextrose agar (differential media - sporalation media)

2.3. Pemeriksaan lampu Wood

• Pada Tinea kapitis

• Fluoresensi positif : warna hijau terang spesies Microsporum

• Fluoresensi negatif : karena spesies Trichopyton atau memang bukan karena Tinea kapitis

Tergantung lokasi kelainannya1. Dermatitis2. Pyoderma3. Kandidiasis4. Erythema anulare sentrifugum5. Erythema intertrigo6. Morbus Hansen MB7. Psoriasis vulgaris8. Pityriasis rosea9. Alopesia10. Trichotillomania11. Onykholysis12. Distrofik unguium

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

Tergantung lokasi yang terkena

1. Infeksi sekunder2. Alopesia3. Reaksi id4. Kekambuhan5. Hiperpigmentasi

PENYULITPENYULIT

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

1. Lesi basah / infeksi sekunder1.1. Kompres sol sodium khlorida 0,9% 3-5 hari1.2. Antibiotika oral 5-7 hari

2. Obat topikal2.1. Indikasi

Lesi tidak luas pada Tinea korporis, Tinea kruris, Tinea manuum dan Tinea pedis ringan

2.2. Obat2.2.1. Salep Whitfield

( =AAV I asidum salisilikum 3% + asidum bensoikum 6% ) 2x / hari

2.2.2. Salep 2-4 / 3-10( asidum salisilikum 2-3% + sulfur presipitatum 4-10% ) 2x / hari

2.2.3. Campuran undesilenik 2x / hari

2.2.4. Tolsiklat / Tolnaftat 2x / hari

2.2.5. Siklopiroksolamin 2x / hari

2.2.6. Haloprogen 2x / hari

2.2.7. Imidasola. Dioleskan 2x/hari

Klotrimasol, Mikonasol, Isokonasolb. Dioleskan 1x/hari

Ketokonasol, Tiokonasol, Bifonasol, Sulkonasol dan Sertakonasol

2.2.8. Alilamin / Bensilamina. Naftifin 2x/harib. Terbinafin 1x/haric. Butenafin 1x/hariKelompok obat fungisidal untuk dermatofit

Pengobatan umumnya minimal selama 3 minggu

(2 minggu sesudah KOH negatif /klinis membaik)

untuk mencegah kekambuhan pada obat fungistatik

2.2.9. Kombinasi obat topikal anti jamur dan kortikosteroid

a. Fungsi kortikosteroid• menghentikan proses infeksi dan

alergi / keradangan• mempercepat aktivitas obat anti

jamur pada stadium awal• Aktivitas anti pruritus lebih jelas

b. Sebaiknya kortikosteroid lemah• hidrokortison 1%

2.2. Obat2.2.1. Salep Whitfield

( =AAV I asidum salisilikum 3% + asidum bensoikum 6% ) 2x / hari

2.2.2. Salep 2-4 / 3-10( asidum salisilikum 2-3% + sulfur presipitatum 4-10% ) 2x / hari

2.2.3. Campuran undesilenik 2x / hari

2.2.4. Tolsiklat / Tolnaftat 2x / hari

2.2.5. Siklopiroksolamin 2x / hari

2.2.6. Haloprogen 2x / hari

2.2.7. Imidasola. Dioleskan 2x/hari

Klotrimasol, Mikonasol, Isokonasolb. Dioleskan 1x/hari

Ketokonasol, Tiokonasol, Bifonasol, Sulkonasol dan Sertakonasol

2.2.8. Alilamin / Bensilamina. Naftifin 2x/harib. Terbinafin 1x/haric. Butenafin 1x/hariKelompok obat fungisidal untuk dermatofit

Pengobatan umumnya minimal selama 3 minggu

(2 minggu sesudah KOH negatif /klinis membaik)

untuk mencegah kekambuhan pada obat fungistatik

2.2.9. Kombinasi obat topikal anti jamur dan kortikosteroid

a. Fungsi kortikosteroid• menghentikan proses infeksi dan

alergi / keradangan• mempercepat aktivitas obat anti

jamur pada stadium awal• Aktivitas anti pruritus lebih jelas

b. Sebaiknya kortikosteroid lemah• hidrokortison 1%

c. Pemakaian pada 1 minggu I obat topikal anti jamur

d. Indikasi :a). Infeksi jamur + inflamasi beratb). Intertrigoc). Napkin rashd). Dermatitis atopie). Dermatitis seborrhoik daerah fleksorf). Jangan dipakai untuk diagnosis tak jelas

3. Obat oral3.1. Indikasi :

3.1.1. Tinea kapitis, Tinea imbrikata, Tinea unguium dan Tinea barbae

3.1.2. Tinea korporis / kruris / pedis / manuum yang berat / luas / sering kambuh / tidak sembuh dengan obat topikal

3.2. Cara3.2.1. Tergantung obat oral yang dipakai,

lokasi dan penyebab3.2.2. Lamanya

a. Obat fungistatik

: 2-4 minggub. Obat fungisidal

: 1-2 minggu

3.3. Obat oral3.3.1. Griseofulvin

anak : 10 mg/kgBB/hari ( microsize )

5,5 mg/kgBB/hari (ultra microsize)dewasa : 500-1000 mg/hari

3.3.2. Ketokonasolanak : 3-6 mg/kgBB/haridewasa : 1 tablet ( 200mg )/hari

3.3.3. Itrakonasolanak : 3-5 mg/kgBB/haridewasa : 1 kapsul ( 100mg )/hari

3.3.4. Terbinafinanak : 3-6 mg/kgBB/hari10-20kg : 62,5 mg (1/4 tablet)/hari20-40kg : 124 mg (1/2 tablet )/haridewasa : 1 tablet ( 250mg )/hari

4. Keadaan khusus

4.1. Terapi denyut ( pulse treatment )• Pemberian obat dengan dosis tinggi

dalam waktu singkat sehingga menimbulkan efek fungisidal sekunder karena terjadi fungitoksik penderita akan lebih patuh dan tidak sering lupa kesembuhan lebih baik dan kekambuhan jarang terjadi

• Pada itrakonasol

4.1.1. Penatalaksanaan terapi denyuta. Tinea korporis

200 mg ( 2x1 kapsul)/hari 1 minggub. Tinea pedis / Tinea manuum

400 mg (2x2 kapsul)/hari 1 mingguc. Tinea kapitis

3-5 mg/kgBB/hari selama 1 minggu3 minggu istirahat / 1siklus,diulang 2-3 siklus

d. Tinea unguium400mg (2x2 kapsul)/hari untuk 1 mingguistirahat 3 minggu / siklus- kuku tangan : 2 siklus- kuku kaki : 3-4 siklus

4.2. Tinea kapitis4.2.1. Obat oral

a. Griseofulvin ( gold standard )20 mg/kgBB/hari (microsize)15 mg/kgBB/hari (ultra microsize)6-12 minggu

b. Terbinafin3-6 mg/kgBB/hari 4 minggu(M. canis : 6-8 minggu )

c. Itrakonasola) terapi denyut ( 4.1.1.c)b) 3-5 mg/kgBB/hari 4-6 minggu

4.2.2. Ajuvan

a. Shampo selenium sulfid 1-1,8%

b. Shampo ketokonasol 1-2 %

2 - 3x / minggu

c. Rambut tidak perlu dipotong/dicukur

4.3. Tinea unguium4.3.1. Obat topikal

a. Indikasia) SWO

dikerok dulub) DLSO terbatas pd kurang 2/3 bagian

distal ( terbaik 1/3 bagian distal ) dan yg terkena tak lebih dari 3 kuku

c) Kombinasi obat orald) Pencegahan kambuh

b. Macam obat topikal

a) Amarolfin 5% lacquerdioleskan 1-2 x / minggutangan : 4-6 bulankaki : 9-12 bulan

b) Ciclopirox 8% lacquer- 1 x / minggu 6 bulan- Bulan I : 3 x / minggu

Bulan II : 2 x / minggu

Bulan III : 1 x / minggu

4.3.2. Obat oral

a. Terbinafin : 1 tablet / haritangan : 6-8 minggukaki : 12-16 minggu

b. Itrakonasola) 2 kapsul / hari

tangan : 6 minggukaki : 12 minggu

b) Terapi denyut (4.1.1. d)

4.3.3. Bedah kuku

a. Curettagea) SWOb) Subungual debris mengurangi

beban kuku yang harus diobati oral

b. Pencabutan kuku tak dilakukan

4.4. Pada penderita HIV (+) / Imunokompromais= Tx pada orang normal, hanya sering kambuh

4.5. Dermatofitosis rekalsitrant4.5.1. Obat topikal

a. Pada infeksi ringan - sedang, obat oral tidak dapat diberikan

b. Krim terbinafin 2x/hari 4 mingguc. + pelembab (urea) / keratolitik (salisilik

asid) 1/2 jam sebelum terbinafin dioleskan4.5.2. Obat oral

a. Lesi luas / Tx topikal gagalb. Terbinafin 250mg/hari 2-4 mingguc. Itrakonasol 100 mg/hari 4 minggu

atau 400 mg/hari 1 minggud. + pelembab/keratolitik (4.5.1. c)

1. Sesudah mandi dikeringkan dan + bedak biasa/ bedak anti jamur ( pelipatan, kaki )

2. Pemakaian sepatu yang enak, tidak tertutup (kulit, sepatu sandal)

3. Pakaian longgar dan katun4. Kaos kaki katun5. Sering pakaian dan handuk direndam air

mendidih 15 menit / dry cleaning6. Desinfeksi sepatu / ganti sepatu baru7. Pakai sandal karet / plastik di tempat umum8. Hewan peliharaan yang terinfeksi jamur

(petal) diobati juga

PENCEGAHANPENCEGAHAN

1. Diagnosis yang tidak tepat2. Pemakaian obat yang tidak tepat

( memilih obat, dosis dan cara pemakaian )3. Obat tidak teratur4. Infeksi sekunder yang tidak diobati5. Reinfeksi6. Resistensi obat

Kegagalan pengobatan dipikirkan

Kegagalan pengobatan dipikirkan

… dan selamat bertanya….