OSLER

“WHO 2009, Dengue: Guideline for therapy management and control ”

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Program Pendidikan Profesi Kedokteran Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sragen

Disusun Oleh:

Bayu Rizky Prabowo

07711078 / 12712051

Pembimbing:

dr. Tunjung Respati, Sp.A, M.kes

Penguji:

dr. MTS Darmawan, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

RSUD SRAGEN

2012

Dengue: Guideline for therapy management and control

Virus Dengue telah mengalami peningkatan dalam 50 tahun terakhir ini, dalam rata- rata

tiap tahunnya, tidak kurang dari 50 juta kasus terjadi di seluruh dunia dan sekitar 2,5 milyar

penduduk dunia hidup dalam daerah yang rawan terjangkit demam dengue.

Dalam table yang dikeluarkan WHO terlihat peningkatan angka kejadian Dengue

fever dan dengue hemoragic fever mengalami peningkatan yang signifikan dalam kurun waktu

50 tahun terakhir. Dari 1,8 milyar populasi atau sebesar 70% populasi yang beresiko terkena

terjangkit virus dengue berada dalam regional asia tenggara atau daerah- daerah pasifik.

Dengue presentation

Virus dengue mempunyai spectrum gejala klinis yang luas, dengan hasil outcome

yang tidak dapat terduga. Sebagian pasien yang terkangkit emam dengue dapat sembuh dengan

sendirinya (self limited), sebagian menuju kea rah perburukan kondisi. Hal ini dipengaruhi oleh

kebocaran vaskularisasi plasma dengan atau tanpa hemoragic. Rehidrasi via intravena bisa

mengurangi fatality rate angka kejadian DHF, meskipun kelompok mana yang menuju ke arah

perburukan sulit untuk di tentukan dan dibedakan, namun kesadaran untuk memulai perawatan

yang supportif untuk mencegah kearah perburukan kondisi harus sudah mulai dipikirkan.

Memulai triage, pengobatan yang sesuai, dan pengambilan keputusan terapi mana

yang seharusnya diberikan, dipengaruhi oleh klasifikasi dengue yang dibuat untuk pelayanan

pelayanan medis. Perubahan epidemiologi dengue yang terjadi selama kurun waktu 50 tahun

terakhir ini, tentu saja menimbulkan masalah pada klasifikasi dengue yang telah ada sebelumnya,

hal ini tentu saja akan berakibat pada pengambilan keputusan di lapangan. Gejala virus dengue

mencakup tiga hal, undifferentiated fever, dengue fever dan dengue hemmoragic fever. Dengue

hemoragik fever, lebih lanjut, dibedakan menjadi empat kelas, dengan level III dan IV

diklasifikasikan sebagai dengu shock syndrome, namun penggunaan klasifikasi ini banyak

menuai kritik, dimana sulitnya membedakan fase klinik pada tiap- tiap fase di criteria yang ada

sebelumnya. Pada sat ini penggunaan DF/DHF/DSS lebih banyak digunakan.

Pada consensus yang diadakan di kuala lumpur pada tahun 2007, para ahli

menyepakati bahwa dengue adalah penyakit dengan berbeda beda manifestasi klinis dan sering

menghasilkan manifestasi klinis dan outcome yang berbeda. Untuk memahami klasifikasi

dengue saat ini dapat digambarkan seperti chart berikut ini

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh

empat serotipe virus dengue yaitu DEN 1, 2, 3, dan 4 dengan morbiditas dan mortalitas yang

tinggi di banyak daerah di dunia. Virus dengue dapat menyebabkan manifestasi klinis yang

bermacam-macam dari asimtomatik sampai fatal

Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan

bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan

mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua

peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai

factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui

endotel dinding itu. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya

faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan

hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF, Yang menentukan beratnya

penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume

plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara

akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding

pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak

diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian.

Gambar skema Perjalanan penyakit demam dengue

Penatalaksanaan

Menurut WHO tahun 2009, penatalaksanaan managemen demam dengue dimulai dari

identifikasi dini pada kasus kasus demam. Pasien harus ditanyakan apakah pasien sehabis

melakukan perjalanan ke daerah endemik demam berdarah, kapan mulai demam, bagaimana

hasil pemerikasaan darah dari leukosit, hematokrit maupun hemoglobinnya. Hal ini bisa

diterapkan pada negara- negara non endemik demam dengue, namun pada negara dengan kasus

endemik demam dengue tentunya anamnesis harus dilakukan dengan lebih dalam lagi.

Untuk pengambilan keputusan, WHO membagi pasien menjadi 3 kelompok, yaitu: pasien

yang bisa dipulangkan untuk dirawat di rumah, pasien yang harus dirawat di rumah sakit, pasien

dengan kegawatan segera.

Grup A (pasien yang bisa dipulangkan)

Pasien yang masih bisa minum dengan baik, masih bisa kencing paling tidak dalam 6 jam

terakhir, dan tidak terdapat warning sign. Pada pasien dengan Grup A harus diamati

progresifitas penyakitnya dari waktu ke waktu. Hasil lab harus dipantau terus oleh dokter

keluarga dan hasil bisa dikirim ke rumah untuk menentukan progresifitas penyakit

Pada pasien yang masuk dalam Grup A, motivasi banyak minum, apapun minumannya

dan pemakaian obat- obat penurun panas seperti paracetamol jika demam sudah dirasakan tidak

nyaman, harus diberikan agar keluarga juga turut berperan aktif dalam perawatan pasien dirumah

Beri motivasi agar membawa pasien kembali ke rumah sakit apabila tanda- tanda warning

sign ditemukan pada pasien.

Grup B

Pasien grup B adalah pasien yang perlu mendapatkan pengawasan lebih lanjut

karena sudah memasuki fase kritis atau pada pasien yang mengalami penyakit lain seperti

gagal ginjal, nyeri abdomen maupun pada kondisi kehamilan

Pasien yang tempat tinggalnya jauh dari fasilitas kesehatan, atau pada pasien yang

tinggal sendiri dimasukkan dalam kategori Grup B, pada pasien ini pengawasan dan

rawat inap mutlak diperlukan.

Penatalaksanaan pada grup B bisa dimulai dari pemberian Infus Nacl 0,9%

dengan 5-7 ml/kgBB selama 1-2 jam kemudian dikurangi 3-5 ml/kgBB selama 2-4 jam,

kemudian dikurangi lagi 2-3 ml/kgBB tergantung dari respon pemberian awal.

Pengamatan secara rutin wajib dilakukan seperti pengamatan vital sign setiap 1-4

jam sekali, urin output 4-6 jam sekali dan darah rutin terutama hematokrit selama 6 jam

sekali.

Grup C

Pada pasien dengan grup C adalah pasien- pasien dengan kondisi kegawatan, yang

harus ditangani dengan segera seperti kegagalan multi organ dan terutama shock.

Alur tatalaksana DHF

Tabel 1. Alur penatalaksanaan cairan pada kondisi shock yang terkompensasi