Tifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh kumansalmonella Thypi(Arief Maeyer, 1999 ).Tifoid adalah suatu penyakit pada usus yang menimbulkan gejala-gejala sistemik yang disebabkan olehsalmonella typhosa,salmonella typeA.B.C. penularan terjadi secara oral melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi (Mansoer Orief.M. 1999).Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakterimia,perubahan pada sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses dan ulserasi nodus peyer di distal ileum. (Soegeng Soegijanto, 2002)Anatomi dan Fisiologi Sistem GastrointestinalSusunan saluran pencernaan terdiri dari : Oris (mulut), faring (tekak), esofagus (kerongkongan), ventrikulus (lambung), intestinum minor (usus halus), intestinum mayor (usus besar ), rektum dan anus. Pada kasus demam tifoid,salmonella typiberkembang biak di usus halus (intestinum minor). Intestinum minor adalah bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada seikum, panjangnya 6 m, merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan absorbsi hasil pencernaan yang terdiri dari : lapisan usus halus, lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (muskulus longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar).Usus halus terdiri dari duodenum (usus 12 jari), yeyenum dan ileum. Duodenum disebut juga usus dua belas jari, panjangnya 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung ke kiri pada lengkungan ini terdapat pankreas. Dari bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir yang membukit yang disebut papila vateri. Pada papila vateri ini bermuara saluran empedu (duktus koledikus) dan saluran pankreas (duktus wirsung/duktus pankreatikus). Dinding duodenum ini mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar, kelenjar ini disebut kelenjar brunner yang berfungsi untuk memproduksi getah intestinum.Yeyenum dan ileum mempunyai panjang sekitar 6 meter. Dua perlima bagian atas adalah yeyenum dengan panjang 2 meter dari ileum dengan panjang 4 5 m. Lekukan yeyenum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior dengan perantaraan lipatan peritonium yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium.Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri dan vena mesenterika superior, pembuluh limfe dan saraf ke ruang antara 2 lapisan peritonium yang membentuk mesenterium. Sambungan antara yeyenum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas.Ujung dibawah ileum berhubungan dengan seikum dengan perantaraan lubang yang bernama orifisium ileoseikalis. Orifisium ini diperlukan oleh spinter ileoseikalis dan pada bagian ini terdapat katup valvula seikalis atau valvula baukhim yang berfungsi untuk mencegah cairan dalam asendens tidak masuk kembali ke dalam ileum.Didalam dinding mukosa terdapat berbagai ragam sel, termasuk banyak leukosit. Disana-sini terdapat beberapa nodula jaringan limfe, yang disebut kelenjar soliter. Di dalam ilium terdapat kelompok-kelompok nodula itu. Mereka membentuk tumpukan kelenjar peyer dan dapat berisis 20 sampai 30 kelenjar soliter yang panjangnya satu sentimeter sampai beberapa sentimeter. Kelenjar-kelenjar ini mempunyai fungsi melindungi dan merupakan tempat peradangan pada demam usus (tifoid). Sel-sel Peyers adalah sel-sel dari jaringan limfe dalam membran mukosa. Sel tersebut lebih umum terdapat pada ileum daripada yeyenum. ( Evelyn C. Pearce, 2000).Absorbsi makanan yang sudah dicernakan seluruhnya berlangsung dalam usus halus melalui dua saluran, yaitu pembuluh kapiler dalam darah dan saluran limfe di sebelah dalam permukaan vili usus. Sebuah vili berisi lakteal, pembuluh darah epitelium dan jaringan otot yang diikat bersama jaringan limfoid seluruhnya diliputi membran dasar dan ditutupi oleh epitelium.Karena vili keluar dari dinding usus maka bersentuhan dengan makanan cair dan lemak yang di absorbsi ke dalam lakteal kemudian berjalan melalui pembuluh limfe masuk ke dalam pembuluh kapiler darah di vili dan oleh vena porta dibawa ke hati untuk mengalami beberapa perubahan. Fungsi usus halus :1. Menerima zat-zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kapiler darah dan saluran saluran limfe.2. Menyerap protein dalam bentuk asam amino.3. Karbohidrat diserap dalam betuk monosakarida.Didalam usus halus terdapat kelenjar yang menghasilkan getah usus yang menyempurnakan makanan. Enzim yang bekerja ialah :1. Enterokinase, mengaktifkan enzim proteolitik.2. Eripsin menyempurnakan pencernaan protein menjadi asam amino.3. Laktase mengubah laktase menjadi monosakarida.4. Maltosa mengubah maltosa menjadi monosakarida.5. Sukrosa mengubah sukrosa menjadi monosakarida,2.EtiologiPenyebab demam tifoid dan demam paratifoid adalahS.typhi, S.paratyphi A, S.paratyphi B danS.paratyphi C. (Arjatmo Tjokronegoro, 1997). Ada dua sumber penularansalmonella typhiyaitu pasien dengan demam tifoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekresi salmonella typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.3.Patofisiologi / Patway Demam Tipoid KumanSalmonella typi masuk tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnakan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. KumanSalmonella Typikemudian menembus ke lamina propia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertrofi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini salmonella typi masuk ke aliran darah melaluiductus thoracicus. Kumansalmonella typilain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus.Salmonella typibersarang di plaque peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial. Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian ekperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksinsalmonella typiberperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempatsalmonella typiberkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karenasalmonella typidan endotoksinnya merangsang sintesis dan penglepasan zat pirogen oleh zat leukosit pada jaringan yang meradang. Masa tunas demam tifoid berlangsung 10-14 hari. Gejala-gejala yang timbul amat bervariasi. Perbedaaan ini tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di daerah yang sama dari waktu ke waktu. Selain itu gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang tidak terdiagnosis, sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian hal ini menyebabkan bahwa seorang ahli yang sudah sangat berpengalamanpun dapat mengalami kesulitan membuat diagnosis klinis demam tifoid. Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitufood(makanan),fingers(jari tangan/kuku),fomitus(muntah),fly(lalat), dan melalui feses. Feses dan muntah pada penderitatyphoiddapat menularkan kumansalmonella thypikepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kumansalmonella thypimasuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk kedalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masukke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kumanberkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-selretikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkanbakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu. Semula disangka demam dan gejala toksemia padatyphoiddisebabkan oleh endotoksemia.Tetapi berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakanpenyebab utama demam padatyphoid. Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karenamembantu proses inflamasi lokal pada usus halus. Demam disebabkan karenasalmonella thypidan endotoksinnya merangsang sintetis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Masa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari)bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalamkeadaan asimtomatis. (Soegeng soegijanto, 2002).Patway4.Manifestasi Klinik1. Masa tunas 10 20 hari yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari.2. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan kurang.3. Demam. Pada kasus yang khas demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam, pada minggu ketiga suhu berangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.4. Gangguan pada saluran pencernaan. Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan.5. Gangguan kesadaran, umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang terjadi stupor atau koma (kecuali penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan).6. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam.5.KomplikasiKomplikasi demam thypoid dibagi dalam :1. a.Komplikasi IntestinalI. Pendarahan ususII. Perforasi ususIII. Ileus paralitik1. b.Komplikasi ektra-intestinal2. Komplikasi kardiovaskulerKegagalan sirkulasi perifel (renjatan sepsis) miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.3. Komplikasi darahAnemia hemolitik, trombositoperia dan sidroma uremia hemolitik.4. Komplikasi paruPneumonia, emfiema, dan pleuritis5. Komplikasi hepair dan kandung empeduHepatitis dan kolesistitis6. Komplikasi ginjalGlomerulonefritis, periostitis, spondilitis, dan arthritis7. Komplikasi neuropsikiatrikDelirium, meningismus, meningistis, polyneuritis perifer, sindrom, katatoni6. Test Diagnostik a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah untuk kultur (biakan empedu)Salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah penderita pada minggu pertama sakit, lebih sering ditemukan dalam urine dan feces dalam waktu yang lama. Pemeriksaan widalPemeriksaan widal merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan diagnosis thypoid abdominalis secara pasti. Pemeriksaan ini perlu dikerjakan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. (diperlukan darah vena sebanyak 5 cc untuk kultur dan widal) b. Pemeriksaan sumsum tulang belakangTerdapat gambaran sumsum tulang belakang berupa hiperaktif Reticulum Endotel System (RES) dengan adanya sel makrofag.7. Penatalaksanaan Medik a. PerawatanPasien thypoid perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan, observasi dan diberikan pengobatan yakni : Isolasi pasien. Desinfeksi pakaian. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah, anoreksia dan lain-lain. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu normal kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk jika tidak panas lagi, boleh berdiri kemudian berjalan diruangan. b. Diet Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas, susu 2 gelas sehari, bila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan biasa.c. Obat Obat anti mikroba yang sering digunakan : CloramphenicolCloramphenicol masih merupakan obat utama untuk pengobatan thypoid.Dosis untuk anak : 50 100 mg/kg BB/dibagi dalam 4 dosis sampai 3 hari bebas panas/minimal 14 hari. KotrimaksasolDosis untuk anak : 8 20 mg/kg BB/hari dalam 2 dosis sampai 5 hari bebas panas/minimal 10 hari. Bila terjadi ikterus dan hepatomegali : selain Cloramphenicol juga diterapi dengan ampicillin 100 mg/kg BB/hari selama 14 hari dibagi dalam 4 dosis.