KASUS 3

RUANG 2

1

KATA KUNCI2 Identitas

Anak laki-laki, 10 tahun BB 27 kgKeluhan Nyeri sendi besar berpindah-pindah Demam SesakPemeriksaan JVP 5+4 mmH2O Lab : LED meningkat Foto Dada : Kardiomegali

PERTANYAAN3

1. Pada anamnesis, hal apa saja yang perlu ditanyakan?

2. Pada pemeriksaan fisik, apa saja yang perlu diperiksa?

3. Apa diagnosis dan DDnya?4. Etiologi, epidemiologi, patofisiologi dari

kasus ini?5. Perjalanan Klinis dan Gambaran Klinis ?

4

6. Mengapa nyeri sendi berpindah-pindah?

7. Pemeriksaan Penunjang?8. Farmakologi dan non farmakologi?9. Prognosis dari kasus ini?

ANAMNESIS5

Menanyakan identitas pasien Apakah anak ibu sulit menelan saat

makan/minum? Apakah anak ibu sering panas sebelumnya? Apakah anak ibu sulit bernapas? Apakah anak ibu sering mengalami nyeri

pada sendi sampai bengkak? Apakah nyeri tersebut berpindah-pindah tempat?

6

Apakah anak ibu sering mengalami keterbatasan saat beraktivitas misalkan saat berjalan akibat nyeri yang dirasakan?

Apakah anak ibu timbul kemerahan pada badan dan tangan?

Apakah anak ibu memperlihatkan gangguan pada pergerakan mis. tangan bergerak tidak beraturan atau anak sulit menulis?

Apakah anak ibu mengalami penurunan berat badan selama sebulan terakhir?

PEMERIKSAAN FISIK7

Inspeksi Keadaan umum anak Melihat ictus cordis pada dinding dada Memperhatikan gerakan-gerakan lain pada

dinding dada Pada anak dengan penyakit DR ditemukan

sesak napas, batuk-batuk, pembengkakan pada ektremitas tersering bagian bawah.

8

Palpasi Memastikan ictus cordis yang mungkin

terlihat pada inspeksi Meraba denyut jantung Melihat apakah kuat angkat atau tidak

9

Perkusi Mengetahui batas-batas jantung Bila ada kardiomegali maka batas jantung

akan semakin luasAuskultasi Mendengarkan bunyi-bunyi jantung Pada kasus ada gangguan pada katub

mitral dan aorta sehingga bunyi jantung S1 dan S2 terganggu

Diagnosis 10

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan didapati bahwa si anak menderita penyakit demam rematik. Diagnosis ini berdasarkan pada Kriteria Jones.Demam Rematik adalah proses peradangan sistemik tidak bernanah, sering kambuh, yang terutama sering dihubungkan dengan infeksi Streptococcus hemolyticus grup A.

DD11

1. INFEKSI PIOGENIK PADA SENDI2. REUMATOID ARTRITIS3. SLE4. PURPURA HENOCH SCONLEIN5. ENDOKARDITIS BAKTERIAL

SUBAKUT6. ANEMIA SEL SABIT

Epidemiologi12

Penyakit DR : Dapat menyerang semua usia Sering ditemukan pada anak-anak usia 5-15

tahun Sering ditemukan pada negara-negara

berkembang Data terakhir mengenai prevalensi demam

rematik di Indonesia untuk tahun 1981 – 1990 didapati 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah dan jauh lebih rendah dibanding negara berkembang lainnya 5,13

ETIOLOGI13

Disebabkan infeksi Streptococcus beta hemolyticus Grup A. Selain itu terdapat predisposisi:Interaksi individuLingkunganJenis kelaminIklim : kosmopolit, sedang dan tropisGolongan etnik dan ras Etnik : kulit hitam Umur : 5-15 tahun ( 8 tahun )Kurang gizi

PATOGENESIS14 Perjalanan penyakit demam rematik

diawali dengan adanya infeksi bakteri Streptococcus beta-hemolyticus golongan A pada kerongkongan. Infeksi ini menyebabkan penderita mengeluh nyeri kerongkongan dan demam. Bila infeksi pada tahap ini tidak diobati, bakteri Streptococcus yang ada akan melakukan perlengketan yang kuat (adherence) di daerah sekitarnya dan merangsang pengeluaran protein antibodi anti Ig-G. Antibodi yang dihasilkan akan mengikat kuman Streptococcus dan membentuk suatu kompleks imun yang memiliki kemampuan menyebar. Bila proses ini tidak dihalangi atau diobati, kompleks imun yang terbentuk akan memasuki darah dan menyebar ke seluruh tubuh, terutama ke jantung, sendi, dan susunan saraf.

Kriteria derajat penyakit demam reumatik

15

Derajat Tanda-Tanda Derajat 1 artritis atau korea tanpa

karditis Derajat 2 karditis tanpa kardiomegali Derajat 3 karditis disertai gagal jantung Derajat 4 karditis yang disertai gagal

jantung

Berdasarkan pada Kriteria Jones (Updated 1992)

16

Manifestasi Mayor Manifestasi Minor  Karditis Klinis Poliartritis - Artralgia Korea - Demam Eritema marginatum Laboratorium Nodulus subkutan Peninggian reaksi fase

akut

(LED meningkat dan /PCR)

Interval PR memanjang

DitambahDisokong adanya bukti infeksi Streptokokus sebelumnya berupa kultur apus tenggorok yang positip atau tes antigen streptokokus yang cepat atau titer ASTO yang meningkat.

17

Untuk diagnosis diperlukan : LEBIH SM DENGAN DARI 2 KRITERIA

MAYOR, ATAU 1 MAYOR DAN LEBIH SM DENGAN 2

MINOR ADANYA RIWAYAT INFEKSI SBHGA

(ASTO MENINGKAT DAN USAP TENGGOROK +)

Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan LED :18 Eritrosit Jumlah eritrosit darah < normal Ukuran eritrosit l,ebih besar dari normal Eritrosit mudah beraglutinasi

Plasma Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin

mempermudah pembentukan roleaux Petunjuk adanya penyakit/kerusakan jaringan yang katif

Teknik Kesalahan dalam pemeriksaan dan pembacaan hasil LED

Fisiologi Haid Kehamilan

Pemeriksaan Penunjang19

Pemeriksaan daraha. LED tinggi sekalib. Lekositosisc. Nilai hemoglobin dapat rendah

d. PCR meningkat Pemeriksaan bakteriologi

Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya kuman streptococcus.

Pemeriksaan serologi

Peningkatan Titer ASTO, Antistreptokinase, Anti hyaluronidase

Elektrokardiogram

Adanya pemanjangan interval P-R menunjukkan adanya keterlambatan abnormal sistem konduksi pada nodus atrioventrikel

PENATALAKSANAAN20

FARMAKOLOGI Pencegahan Primer dengan eradikasi untuk memusnahkan

kuman Streptokokus.

Penisilin G Benzatin

Dosis:

BB > 30 kg 1,2 juta

BB< 30 kg 600.000 Pencehgahan Sekunder yang diajukan The American Heart

Association dan WHO yaitu dengan pemberian suntikan penisilin berdaya lama setiap bulan seperti Penisilin V, Eritromisin dan Sulfadiazin.

Penggunaan obat-obat lain sesuai dengan gejala yang timbul

21

NON FARMAKOLOGI Tirah Baring Diet Istirahat Edukasi ke Orang Tua

- Usahakan situasi ruangan yang tenang

- Berikan suasana gembira, mengalihkan perhatian penderita dari rasa nyeri dengan memberikan kesempatan pada anak untuk berkomunikasi dengan teman/ orang terdekat, melakukan aktifitas lain, anak dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

Untuk mencegah penyebaran kuman streptokokus, dapat dilakukan dengan cara

- Mencegah pengotoran oleh debu, ventilasi yang baik, saringan udara, sinar ultra violet, dan pemakaian aerosol.

- Susu sapi harus selalu di pasteurisasikan untuk mencegah penyebaran dari hewan ke manusia.

Prognosis22

Prognosis demam rematik tergantung pada stadium saat diagnosis ditegakkan, umur, ada tidaknya dan luasnya kelainan jantung, pengobatan yang diberikan, serta jumlah serangan sebelumnya. Prognosis pada umumnya buruk pada penderita dengan karditis pada masa kanak-kanak. Serangan ulang dalam waktu 5 tahun pertama dapat dialami oleh sekitar 20% penderita dan kekambuhan semakin jarang terjadi setelah usia 21 tahun.

23