Definisi murmur

Bunyi jantung abnormal, atau murmur ( bising jantung ) biasanya ( tetapi tidak selalu ) berkaitan dengan penyakit jantung. Murmur yang tidak berkaitan dengan patologi jantung, yang disebutmurmur fungsional, lebih sering dijumpai pada orang berusia muda.Dalam keadaan normal darah mengalir secara laminar; yaitu, cairan mengalir dengan mulus dalam lapisan-lapisan yang berdampingan satu sama lain. Namun, apabila aliran darah menjadi turbulen ( bergolak ), dapat terdengar bunyi. Bunyi abnormal tersebut disebabkan oleh getaran yang terbentuk di struktur-struktur di sekitar aliran yang bergolak tersebut.Bising jantung (cardiac murmur) timbul akibat aliran turbulen dalam bilik (dinding jantung) dan pembuluh darah jantung, sumbatan terhadap aliran atau adanya aliran dari diameter kecil ke diameter yang lebih besar. Aliran turbulen ini terjadi bila melalui struktur yang abnormal (penyempitan lubang katup, insufisiensi katup,atau dilatasi segmen arteri), atau akibat aliran darah yang cepat sekali melalui struktur yang normal, atau akibat aliran darah balik yang abnormal (regurgitasi) Turbulensi menyebabkan arus berlawanan (eddies) yang memukul dinding dan menimbulkan getaran yang didengar pemeriksa sebagai bising. Bising dapat pula timbul bila sejumlah besar darah mengalir melalui lubang normal. Dalam keadaan ini lubang normal relatif stenotik untuk volume yang bertambah itu.Bising jantung digambarkan menurut:1. Waktu relatifnya terhadap siklus jantung2. Intensitasnya3. Lokasi atau daerah tempat bunyi itu terdengar paling keras dan4. Sifat-sifatnya

Macam murmur

1. Systolic

Suatu murmur yang terjadi antara bunyi jantung I dan II ( lub-murmur-dup, lub-murmur-dup ) sesudah bunyi jantung I mengisyaratkan murmur sistolik. Bising sistolik dianggap sebagai bising ejeksi, yaitu bising selama mid-diastolik sesudah fase awal kontraksi isovolumetrik, atau bisa juga dianggap sebagai bising insufisiensi yang terjadi pada seluruh sistolik.Macam murmur sistolik, yaitu :

Tipe pansistolik ( pansystolic ) : timbul akibat aliran balik yang melalui bagian jantung yang masih terbuka dan mengisi seluruh fase sistolik, misal : pada insufisiensi mitral.

Bising holosistolik (Tipe pansistolik)

Timbul sebagai akibat aliran yang melalui bagian jantung yang masih terbuka

(seharusnya dalam keadaan tertutup pada kontraksi jantung) dan mengisi seluruh fase

sistolik. Bising dimulai bersamaan dengan bunyi jantung I, terdengar sepanjang fase

sistolik dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung II, terdapat pada defek septum

ventrikel, insufisiensi mitral, atau insufisiensi trikuspid.

Bising sistolik dini

Bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi jantung I dekresendo, dan berhenti

sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat pada defek septum ventrikel kecil,

biasanya jenis muskular.

Bising ejeksi sistolik (ejection systolic)

Timbul akibat aliran darah yang dipompakan melalui bagian yang menyempit dan

mengisis sebagian fase sistolik. Misalnya pada stenosis aorta, dimana bising tersebut

mempunyai punctum maximum di daerah aorta dan mungkin menjalar ke apeks

kordis. Bising dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat kresendo-dekresendo, dan

berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat pada bising inosen, bising

fungsional, stenosis pulmonal atau stenosis aorta, defek septum atrium, atau tetralogi

fallot.

Bising sitolik akhir

Bising mulai setelah pertengahan fase sistolik, kresendo, dan berhenti bersama dengan

bunyi jantung II; terdapat pada insufisiensi mitral kecil dan prolaps katup mitral.

2. Diastolic

Jika terjadi antara bunyi jantung II dan I ( lub-dup-murmur, lub-dup-murmur ) sesudah BJ II merupakan murmur diastolik. Macam-macam murmur diastolik, yaitu :

Early diastolic : terdengar segera sesudah bunyi jantung II. Apabila bising ini terutama terdengar di daerah basal jantung, mungkin sekali disebabkan insufisisensi aorta timbul akibat aliran balik pada katup aorta. Bising mulai bersamaan dengan bunyi jantung II, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada insufisiensi aorta atau insufisiensi pulmonal.

Mid-diastolic : terdengar pada pertengahan fase diastolic. Terjadi akibat aliran darah berlebih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid), misalnya pada defek septum ventrikel besar, duktus ateriosus persisten yang besar, defek septum atrium besar, insufisiensi mitral/ trikuspid berat. Terdengar kurang lebih pada pertengahan fase diastolik. Bila terdengar dengan punctum maximum di apeks, menunjukkan adanya stenosis mitral.

Pre-systolic : Dimulai pada pertengahan fase diastolik, kresendo dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I (terdengar pada akhir fase distolik, tepat sebelum bunyi jantung I). Bising jantung tersebut terdapat pada stenosis mitral organik dengan punctum maximum-nya biasanya di apeks kordis.

Bunyi murmur menandakan apakah murmur tersebut bersifat stenotik ( bunyi siulan ) atau insufisien ( bunyi derik ).

3. Bising Diastolik dan Sistolik

a. Bising Kontinu

Bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat krescendo, mencapai puncaknya

pada bunyi jantung II kemudian dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I

berikutnya; terdapat pada duktus arteriosus persisten, fistula, atau pirau ekstrakardial

lainnya.

b. Bising to and fro

Merupakan kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising diastolik dini; terdapat pada

kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta, stenosis pulmonal dan insufisiensi

pulmonal.

Pada penjalaran bising yang dicari ialah ke arah mana bising paling baik dijalarkan. Bising

mitral biasanya menjalar baik ke lateral/aksila, bising pulmonal ke sepanjang tepi kiri

sternum, dan bising aorta ke apeks dan daerah karotis.

Nada dan kualitas bising sebaiknya juga diperhatikan. Bising dengan nada rendah (low

pitched) pada umumnya berkualitas kasar (rumblling quality), bising dengan nada tinggi

(high pitched) kadang-kadang juga berkualitas seperti bunyi tiupan. Kadang-kadang bising

jantung sedemikian nyaringnya sehingga terdengar seperti musik. Bising semacam ini disebut

sea-gull (elang laut) murmur.

Derajat Intensitas Murmur ( Bising Jantung ) :

Derajat 1 : bising yang sangat lemah Derajat 2 : bising yang lemah tetapi mudah terdengar Derajat 3 : bising agak keras tetapi tidak disertai getaran bising Derajat 4 : bising cukup keras dan disertai getaran bising Derajat 5 : bising sangat keras yang tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan

sebagian saja pada dinding dada Derajat 6 : bising paling keras dan tetap terdengar meskipun stetoskop diangkat dari

dinding dada

MURMUR JANTUNG yang DISEBABKAN oleh KELAINAN KATUP

Murmur pada Stenosis AortaPada stenosis aorta darah disemburkan dari ventrikel kiri melalui sebuah lubang yang sempit di katup aorta. Akibat tahanan terhadap semburan, kadang2 tekanan dalam ventrikel kiri meningkat sampai setinggi 300 mmHg, sedangkan tekanan di aorta tetap normal. Jadi, terbentuk pengaruh pipa semprot yang terjadi selama sistol, dengan darah yang disemburkan dengan kecepatan sangat tinggi melalui lubang kecil di katup. Keadaan ini menyebabkan turbulensi hebat pada darah di pangkal Aorta. Darah turbulen yang mengenai dinding aorta menimbulkan getaran yang hebat, dan murmur yang keras dihantarkan sepanjang Aorta bagian atas dan bahkan ke dalam arteri-arteri

besar di leher. Suara ini kasar dan pada stenosis berat kadang-kadang demikian kerasnya sehingga dapat terdengar beberapa kaki dari pasien.

Murmur pada Regurgitasi Katup AortaPada regurgitasi Aorta tidak terdengar selama sistol, tetapi selama diastole, darah mengalir balik dari Aorta ke Ventrikel kiri, menimbulkan murmur”seperti suara meniup”. Yang relative bernada tinggi dan mendesis, serta terdengar secara maksimal diatas ventrikel kiri. Murmur ini disebabkan oleh darh turbulen yang menyembur balik dengan darah yang telah berada dalam ventrikel kiri.Murmur pada Regurgitasi Katup MitralPada regurgitasi mitral, darah mengalir balik melalui katup mitral ke dalam atrium kiri selama sistol. Keadaan ini juga menimbulkan suara “seperti tiupan” berfrekuensi tinggi dan mendesis yang serupa dengan regurgitasi katup aorta, dan terutama dihantarkan keras ke atrium kiri. Namun atrium kiri terletak dalam sekali di rongga dada sehingga sukar sekali untuk mendengar suara ini tepat diatas atrium. Akibatnya, suara pada regurgitasi mitral dihantarkan ke dinding dada terutama melalui ventrikel kiri, dan biasanya terdengar paling baik di apek jantung.

Murmur pada Stenosis Katup MitralPada stenosis katup mitral, darah mengalir susah payah melalui katup mitral yang mengalami stenosis dari atrium kiri ke ventrikel kiri, dank arena tekanan dalam atrium kiri jarang meningkat diatas 30 mmHg kecuali untuk jangka waktu pendek, selisih dari tekanan yang besar yang mendorong darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri tidak pernah terjadi. Akibatnya bunyi abnormal yang terdengar pada stenosis katup mitral biasanya lemah dan dengan frekuensi sangat rendah sehingga sebagian besar spectrum suara berada di bawah frekuensi terendah dari pendengaran manusia.Selama bagian awal diastol, ventrikel mengandung sedikit sekali darah dan dindingnya demikian lunak sehingga darah tidak memantul bolak balik diantara dinding-dinding ventrikel. Karena alas an ini, bahkan pada stenosis katup mitral yang hebat sekalipun, sama sekali tidak terdengar murmur selama sepertiga awal diastole. Kemudian, setelah sepertiga awal diastole berlalu ventrikel sudah cukup teregang sehingga darah dipantulkan bolak-balik, dan seringkali mulai terjadi murmur yang bergemuruh rendah. Pada stenosis ringan, murmur hanya berlangsung selama separuh pertama pada bagian kedua dari ketiga bagian diastole, tetapi pada stenosis berat, murmur bias lebih awal dan menetap selama sisa diastole.

IKHTISAR PENEMUAN AUSKULTASI pada BEBERAPA KELAINAN JANTUNG:

A. Bising Inosen

Bising inosen adalah bising yang tidak berhubungan dengan kelainan organik atau

kelainan struktural jantung. Bising ini sering sekali ditemukan pada anak normal; pada

lebih dari 75% anak normal pada suatu saat dapat ditemukan bising inosen. Bising ini

dibedakan dari bising fungsional, yaitu bising akibat hiperaktivitas fungsi jantung,

misalnya pada anemia atau tirotoksikosis.

Karakteristik bising inosen:

1. Hampir selalu berupa bising ejeksi sistolik, kecuali dengan vena (venous hum) dan

bising a. Mamaria (mammary soufle) yang bersifat bising kontinu

2. Berderajat 3/6 atau kurang, sehingga tidak disertai getaran bising

3. Penjalarannya terbatas, meskipun kadang-kadang dapat terdengar pada daerah luas di

prekordium

4. Cenderung berubah intensitasnya dengan perubahan posisi; biasanya bising ini

terdengar lebih baik bila pasien terlentang dan menghilang atau melemah bila pasien

duduk, kecuali pada dengung vena yang justru baru dapat terdengar bila pasien duduk

5. Tidak berhubungan dengan kelainan struktural jantung

B. Defek Septum Atrium

Pada defek septum atrium bunyi jantungI normal, atau mengeras bila defek besar. Bunyi

jantung II terdengar terpecah lebar dan menetap (wide and fixed split). Beban volume

jantung kanan akibat pirau dari atrium kiri ke atrium kanan menyebabkan waktu ejeksi

ventrikel kanan memanjang, sehingga bunyi jantung II terpecah lebar. Variasi akibat

pernafasan tidak terjadi, karena setiap perubahan volume di atrium kanan akan

diimbangi oleh perubahan besarnya pirau dari atrium kiri ke atrium kanan.

C. Defek septum ventrikel

Pada defek septum ventrikel tanpak komplikasi, bunyi jantung I dan II normal. Bunyi

jantung III dapat terdengar cukup keras apabila terdapat dilatasi ventrikel. Bising yang

khas aialah bising pansistolik di sela iga ke-3 dan ke-4 tepi kiri sternum yang menjalar

ke sepanjang tepi kiri sternum. Biasanya makin kecil defek makin keras bising yang

terdengar, karena arus turbulen lebih nyata. Kebanyakan bising bersifat meniup, bernada

tinggi, berderajat 3/6 samapi 6/6. Pada defek septum muskular yang kecil, bising

mungkin hanya terdengar pada awal fase sistolik oleh karena kontraksi miokardium akan

menutup defek. Pada defek septum ventrikel besar sering terdengar bising mid-diastolik

di apeks akibat stenosis mitral relatif. Karena resistensi vaskular paru yang masih tinggi,

maka pada bayi baru lahir dengan defek septum ventrikel belum terdengar bising. Bising

baru terdengar bila resistensi vaskular paru telah menurun (menurun 2-6 minggu).

D. Duktus Arteriosus Persisten

Pirau dari aorta ke a. Pulmonalis menyebabkan terjadinya bising kontinu di sela iga ke-2

tepi kiri sternum yang menjalar ke daerah infraklavikular, daerah karotis, bahkan sampai

ke punggung. Bunyi jantung I dan II biasanya normal, meskipun bunyi jantung II sulit

diidentifikasi karena tertutup oleh puncak bising. Pada bayi baru lahir, karena resistensi

vaskuler paru yang masih tinggi, sering hanya terdengar bising sistolik. Bising mid-

diastolik di apeks juga dapat terdengar bila pirau kiri ke kanan besar.

E. Stenosis pulmonal

Bunyi jantung I normal, bunyi jantung II terpecah agak lebar dan lemah, bahkan pada

stenosis berat bunyi jantung II terdengar tunggal karena P2 tidak terdengar. Bising ejeksi

sitolik terdengar di sela iga ke-2 di tepi kiri sternum. Pada stenosis pulmonal valvular

sering terdengar klik; bunyi abnormal ini tidak terdengar pada stenosis infundibular atau

stenosis valvular berat. Makin berat stenosisnya, makin lemah P2 dan makin panjang

bising yang terdengar, sampai mungkin menempati seluruh fase sistolik.

F. Tetralogi fallot

Karakteristik bunyi dan bising jantung pada tetralogi fallot mirip dengan bunyi dan

bising jantung pada stenosis pulmonal, tetapi makin berat stenosisnya makin lemah

bising yang terdengar, karena lebih banyak dialihkan ke ventrikel kiri dan aorta dari pada

ke a. Pulmonalis. Pada tetralogi fallot dapat terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta.

G. Stenosis aorta

Pada stenosis aorta berat dapat terjadi reversed splitting, artinya A2 mendahului P2 dan

terdengar lebih jelas pada saat ekspirasi. Bising yang terdengar ialah bising ejeksi

sistolik di sela iga ke-2 tepi kanan atau tepi sternum dan menjalar dengan baik ke apeks

dan daerah karotis, biasanya disertai getaran bising. Pada stenosis valvular terdengar klik

yang mendahului bising.

H. Insufisiensi pulmonal

Pada insufisiensi pulmonal bising diastolik dini terdengar akibat regurgitasi darah dari a.

Pulmonalis ke ventrikel kanan pada saat diastole. Bising terdengar di sela iga ke-2 tepi

kiri sternum. Bising diastolik dini pada insufisiensi pulmonal yang menyertai hipertensi

pulmonal berat disebut bising graham steele, bunyi jantung II biasanya mengeras dengan

split sempit.

I. Insufisiensi aorta

Karakteristik bising pada insufisiensi aorta mirip dengan bising pada insufisiensi

pulmonal, dengan nada yang kadang-kadang sangat tinggi hingga baru terdengar jelas

apabila membran stetoskop ditekan cukup keras pada dinding dada. Pada insufisiensi

aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di apeks yang disebut bising Austin-

Flint.

J. Insufisiensi mitral

Insufisiensi mitral lebih sering merupakan gejala sisa penyakit jantung reumatik. Pada

insufisiensi ringan bunyi jantung I normal, sedangkan pada insufisiensi berat bunyi

jantung I melemah. Bising yang khas ialah bising pansistolik bersifat meniup, terdengar

paling keras di apeks yang menjalar ke aksila dan mengeras bila pasien miring ke kiri.

Derajat bising dari 3/6 samapai 6/6. Pada insufisiensi berat dapat terdengar bising mid-

diastolik bernada rendah di apeks. Pada valvulitis mitral akibat demam reumatik akut

bising jantung yang sering terdengar ialah kombinasi bising pansistolik dan mid diastolik

di daerah apeks (disebut bising carrey-coombs).

K. Stenosis mitral

Bunyi jantung I pada stenosis mitral organik sangat mengeras, bunyi jantung II dapat

normal atau terpecah sempit dengan P2 keras bila sudah terjadi hipertensi pulmonal.

Bising yang khas ialah bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik (bising

presistolik) bernada rendah, berkualitas rumbling seperti suara guntur, dan terdengar

paling baik di apeks.

L. Prolaps katup mitral

Bunyi jantung I dan II pada pasien prolaps katup mitral biasanya normal. Bising yang

terdengar adalah bising sistolik akhir, mirip dengan bising pada insufisiensi mitral

ringan, dan biasanya didahului oleh klik sistolik, oleh karena itu kelainan ini disebut juga

click murmur syndrome. Pada sebagian kasus hanya dapat ditemukan klik sedangkan

bising tidak terdengar. Prolaps katup mitral lebih sering terdapat pada wanita remaja,

atau dewasa muda, dan pada sebagian besar kasus etiologinya tidak diketahui.

M. Bunyi Gesekan Perikard (Pericardial Friction Rub)

Bunyi gesekan perikard terdengar baik pada fase sistolik maupun fase diastolik,

terdengar seolah-olah dekat di telinga pemeriksa dan makin jelas bila diafragma

stetoskop ditekan lebih kuat di dinding dada. Intensitas bunyi ini bervariasi pada fase

siklus jantung. Keadaan ini dapat terdengar pada perikarditis, terutama pada perikarditis

tuberkulosa dan perikarditis reumatik. Suara sejenis yang bervariasi dengan siklus

pernapasan disebut friksi pleuroperikardial; keadaan ini lebih sering berarti normal,

akibat dekatnya jantung dengan paru, akan tetapi mungkin pula menunjukkan

terdapatnya adhesi pleuroperikardium.

A. Presystolic murmur• Mitral/Tricuspid stenosis

B. Mitral/Tricuspid regurg.C. Aortic ejection murmurD. Pulmonic stenosis (spilling through S20E. Aortic/Pulm. diastolic murmurF. Mitral stenosis w/ Opening snapG. Mid-diastolic inflow murmurH. Continuous murmur of PDA