BAB I

PENDAHULUAN

Celah bibir dan langit-langit (Cleft Lip and Palate / CLP) adalah suatu kelainan/ cacat

bawaan berupa celah pada bibir, gusi, dan langit-langit. Kelainan ini terjadi karena adanya

gangguan pada kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terganggunya proses tumbuh

kembang janin. Faktor yang diduga dapat menyebabkan terjadinya kelainan ini adalah akibat

kekurangan nutrisi, obat-obatan, infeksi virus, radiasi, stress pada masa kehamilan, trauma, dan

faktor genetik.8

Sejak ratusan tahun yang silam, usaha manusia untuk menyembuhkan cacat sumbing

bibir-langitan telah dirintis, kemudian dikembangkan. Apa yang dicapai sekarang tetap menjadi

tantangan untuk menyempurnakannya. 3, 9, 13

Masalah pada penderita celah bibir dan langit-langit (CLP) sudah muncul sejak penderita

lahir. Derita psikis yang dialami keluarga dan kelak dialami pula oleh penderita setelah

menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. Secara fisik adanya celah akan membuat kesukaran

minum karena daya hisap yang kurang dan banyak yang tumpah atau bocor ke hidung, gangguan

pada penampilan dan gangguan bicara berupa suara yang sengau. Penyulit yang juga mungkin

terjadi pada penderita CLP adalah infeksi telinga tengah, gangguan pendengaran, serta gangguan

pertumbuhan gigi dan rahang.8

Penanganan kecacatan pada celah bibir dan langit-langit tidaklah sederhana, melibatkan

berbagai unsure antara lain, ahli Bedah Plastik, ahli Ortodonti, ahli THT untuk mencegah dan

menangani timbulnya otitis media dan control pendengaran, Speech therapist untuk fungsi

bicara. Setiap spesialisasi punya peran yang tidak tumpang tindih, tapi saling melengkapi dalam

menangani penderita CLP secara paripurna.8

2.1 Embriologi

Celah bibir dan langitan terjadi ketika jaringan yang membentuk bibir dan langit-langit

gagal bersatu selama perkembangan embrio. Terdapat dua tipe celah yaitu celah bibir dengan

atau tidak diikuti dengan celah langitan dan celah langitan terisolasi. Keduanya adalah akibat

fusi pada dua tahap perkembangan orofacial yang berbeda. 8

Celah bibir berasal dari gagalnya fusi pada usia 4-6 minggu dalam kandungan antara

prosesus nasalis medialis, lateralis dan premaksila sedangkan celah langitan berasal dari

gagalnya fusi pada usia 8 minggu dalam kandungan antara pembengkakan palatum lateral/

palatal shelves.8

2.1.1 Perkembangan bibir dan langit-langit

Untuk mengetahui pathogenesis terjadinya celah bibir dan langitan adalah penting untuk

mengetahui proses perkembangan embriologi orofacial yang normal.8

Gambar 1. Wajah dilihat dari aspek Frontal. A, Embrio 5 minggu. B, Embrio 6 minggu. Tonjol nasal sedikit demi sedikit terpisah dari tonjol maxila dengan alur yang dalam. C, gambaran embrio 6 minggu dengan Scanning electron

micrograph

2.1.2 Pembentukan palatum primer

Pada akhir minggu keempat, terbentuk lima buah tonjolan pada daerah wajah yang

mengelilingi satu rongga mulut primitif yang disebut stomodeum. Tonjolan wajah ini disebut

juga prosesus fasialis terdiri dari dua buah tonjolan maksila / prosesus maxillaris (terletak

dilateral stomodeum), dua buah tonjolan mandibula/ prosesus mandibularis (arah kaudal

stomodeum) dan tonjolan frontonasalis / prosesus frontonasalis (ditepi atas stomodeum).8

Prosesus fasialis ini merupakan akumulasi sel mesenkim di bawah permukaan epitel,

yang berperan besar dalam tumbuh kembang struktur orofasial. Adapun kelima prosesus tersbut

memiliki peran penting dalam pembentukan wajah yaitu prosesus frontonasalis membentuk

hidung dan bibir atas, prosesus maksilaris membentuk maksila dan bibir dan prosesus

mandibularis membentuk mandibula dan bibir bawah. 8

Pada minggu ke lima di daerah inferior prosesus frontonasalis akan muncul nasal

placode. Proliferasi mesenkim pada kedua sisi nasal placode akan menghasilkan pembentukan

prosesus nasalis medialis dan lateralis. Diantara pasangan prosesus tersebut akan terbentuk nasal

pit yang merupakan lubang hidung primitif. Prosesus maxilaris kanan dan kiri secara bersamaan

akan mendekati prosesus nasalis lateral dan medial. Selama dua minggu berikutnya prosesus

maxillaris akan terus tumbuh ke arah tengah dan menekan prosesus nasalis medialis ke arah

midline. Kedua prosesus ini kemudian akan bersatu dan membentuk bibir atas. Prosesus nasalis

lateralis tidak berperan dalam pembentukan bibir atas tetapi berkembang terus membentuk ala

nasi.8

Kegagalan fusi sebagian atau seluruh prosesus maxillaris dengan prosesus nasalis

medialis dapat menyebabkan celah pada bibir dan alveolus baik unilateral maupun bilateral.8

Gambar 2. A, Embrio 7 bulan. B, Embrio 10 bulan. Tonjol maksila berangsur-angsur bergabung dengan lipatan nasal dan alur terisi dengan mesenkim. C, gambaran embrio 7 minggu dengan Scanning electron micrograph.8

2.1.3 Pembentukan Palatum Sekunder

Pada minggu keenam terbentuk lempeng palatum / palatal shelves dari prosessus

maxillaris. Kemudian pada minggu ketujuh lempeng palatum akan bergerak kearah medial dan

horizontal dan berfusi membentuk palatum sekunder. Dibagian anterior, kedua palatal shelves ini

akan menyatu dengan palatum primer. Pada daerah penyatuan ini terbentuklah foramen

insisivum. Proses penyatuan lempeng palatum dan palatum primer ini terjadi antara minggu ke 7

sampai minggu ke 10. 8

Pada anak perempuan, proses penyatuan ini terjadi satu minggu kemudian. Hal ini yang

menyebabkan celah langitan / cleft palate lebih banyak terjadi pada anak perempuan. 8

Celah pada palatum primer terjadi karena kegagalan mesoderm invaginasi ke dalam celah

diantara prosesus maxillaris dan prosesus nasalis medialis sehingga proses penggabungan

diantara keduanya tidak terjadi. Sedangkan pada celah pada palatum sekunder diakibatkan

karena kegagalan palatal shelves berfusi satu sama lain.8

Gambar 3. Gambaran Frontal Embrio Usia 61/2 Minggu-10 Minggu. A) Gambaran frontal embrio usia 61/2 minggu. Palatine shelves berada di posisi vertical pada tiap sisi lidah. B) Gambaran ventral embrio usia 61/2 minggu. C)

gambaran Palatine shelves berada di posisi vertical pada tiap sisi lidah dengan Scanning electron micrograph, D) Gambaran ventral embrio usia 61/2 minggu dengan Scanning electron micrograph

Gambar 4. Gambaran frontal kepala embrio usia 71/2 minggu. Lidah sudah bergerak turun dan lempeng langit-langit mencapai posisi horizontal. Gambaran ventral kepala embrio usia 71/2 minggu.4

Gambar 5. A) Gambaran frontal kepala embrio usia 10 minggu. B) Kedua lempeng langit-langit sudah bersatu satu sama lain juga dengan nasal septum. C) gambaran penutupan palatum komplit dengan Scanning electron

micrograph4

Definisi

Bibir sumbing adalah kelainan berupa celah pada bibir atas yang serring disertai celah palatum, yaitu terdapat celah pada atap/ langit-langit mulut sehingga terdapat hubungan langsung antara hidung dan mulut.1

Bibir sumbing adalah cacat bawaan yang menyebabkan banyak masalah dan merupakan tantangan khusus untuk komunitas medis. Diperlukan perawatan khusus untuk pasien dengan sumbing langit-langit. Cara bicara, makan, pertumbuhan rahang atas, gigi dan hanya beberapa tahap perkembangan penting yang mungkin akan terpengaruh.2

Epidemiologi

Insiden bervariasi pada etnis yang berbeda. Insiden bibir sumbing terjadi sebanyak 2 dalam 1000 kelahiran pada etnis asia, 1 dalam 1000 pada etnis kaukasia, dan 0,41 pada etnis afrika-amerika. Sumbing bibir saja ditemukan pada 21% penderita, sumbing bibir dan palatum 46% dan sumbing palatum (isolated cleft palate) 33 % dari seluruh penderita.1

Menurut Michael Dickson et.all, CLP mempengaruhi sekitar 1/700 kelahiran hidup, dengan variabilitas luas di seluruh asal geografis, kelompok ras dan etnis, serta paparan lingkungan dan status sosial ekonomi. Pada populasi umum, Asia dan Amerindian memiliki tingkat prevalensi kelahiran dilaporkan tertinggi, sering setinggi 1/500, populasi Eropa yang diturunkan memiliki tingkat prevalensi menengah di sekitar 1/1000, dan populasi Afrika yang diturunkan memiliki tingkat prevalensi terendah di sekitar 1 / 2500. Pengamatan ini menunjukkan kontribusi relatif dari gen kerentanan individu mungkin berbeda-beda di populasi yang berbeda. Frekuensi CLP juga berbeda berdasarkan jenis kelamin dan lateralitas: ada 2: 1 laki-laki untuk rasio wanita untuk celah yang melibatkan bibir dan sekitar 1: 2 laki-laki untuk rasio wanita untuk celah-celah langit-langit saja; dan ada 2: 1 rasio kiri ke celah sisi kanan antara unilateral kasus bibir sumbing.6

Etiologi

Dasar genetik cacat sumbing kemungkinan besar heterogen dan multifaktorial, Autosomal resesif, autosomal dominan, dan pola pewarisan terkait X telah dijelaskan di berbagai literatur. Untuk semua orang tua, kemungkinan memiliki anak dengan sumbing adalah 1:700. Dalam keluarga di mana tidak ada kerabat yang terkena, tingkat kejadian untuk terjaidnya bibir sumbing atau langit-langit pada anak berikutnya adalah 2,5%. Ketika salah satu kerabat mengalami bibir sumbing, tingkat kejadian untuk terjadinya bibir sumbing berkisar 10%. Tingkat kejadian yang sama (10-12%) terjadi pada keturunan orang lahir dengan cacat sumbing. Jika sumbing adalah bagian dari sindrom autosomal dominan, tingkat kejaidan berkisar 50%. Lebih dari 400 sindrom dengan cacat sumbing sebagai salah satu karakteristik telah dijelaskan.2

Etiologi bibir sumbing belum dapat dipahami dengan baik; Namun, beberapa bukti bahwa faktor eksternal mungkin memainkan peran.2

Bibir sumbing terjadi secara multifactorial, faktor-faktor penyebab pada bibir sumbing adalah:1

Keturunan Obat-obatan tertentu (Fenitoin,Talidomid,Isotretinoin) Alkohol Rokok Defisiensi Asam folat Defisiensi Vitamin B6 Defisiensi Zinc

Faktor Resiko

Terdapat banyak faktor resiko yang berhubungan dengan bibir sumbing, faktor resiko pada bibir sumbing adalah:1

Riwayat penyakit keluarga (contoh: Sindrom Van der Woude), tingkat rekurensi 2-6% tergantung pada riwayat keluarga

Etnik/Ras : Asia > Kaukasia Penggunaan antikonvulsan pada penderita epilepsy dan pada ibu hamil Usia orang tua : usia kedua orang tua > 30 tahun, resiko semakin meningkat Riwayat sumbing pada orang tua/ keluarga

Patofisiologi

Pengembangan bibir atas ditandai dengan fusi prominences maxilaris dengan prominences nasailis lateral dan medial. Proses ini dimulai pada minggu keempat kehamilan dan selesai pada minggu ketujuh. Kegagalan migrasi mesenchymal untuk menyatukan satu atau kedua prominences maksila dengan prominences nasalis medial dan akan berkembang menjadi bibir sumbing unilateral atau bilateral.2

A. Timbul bila ada gangguan saat perkembangan wajah di usia kehamilan 3-8 minggu (terutama pada usia kehamilan 5-6 minggu)

B. Terjadi akibat: a. Gagalnya penyatuan tonjolan nasal medial dan tonjolan maksila pada satu sisi

(sumbing bibir unilateral) ayau pada kedua sisi (sumbing bibir bilateral)b. Gagalnya penyatuan tonjolan palatum median (berasal dari tonjolan Frontonasal

dan tonjolan Nasal Medial) dan tonjolan palatum lateral (berasal dari tonjolan maksila) yang menyebabkan sumbing palatum.1

Klasifikasi

Klasifikasi dari bibir sumbing dibagi menjadi 3 yaitu :1

1) Sumbing bibir unilateral :a. Microform Cleft Lipb. Incomplete Cleft Lipc. Complete Cleft Lip

2) Sumbing bibir bilateral :a. Incomplete Bilateral Cleftb. Complete Bilateral Cleft

3) Sumbing palatum :a. Unilateral Cleft Lip and Palateb. Isolated Cleft Palatec. Submucous Cleft Palate

Sistem yang dirancang untuk menangkap pola fenotipe sumbing berdasarkan morfologi, embriogenesis, dan patogenesis biasanya mencakup konfigurasi yang berbeda dari, dan hubungan antara, sumbing bibir atas, alveoulus, dan langit-langit keras dan lunak. Sebagai contoh, Davies-Ritchie (Davis dan Ritchie, 1922) dan Iowa (Hanson dan Murray, 1990) memungkinkan untuk klasifikasi sumbing unilateral atau bilateral (misalnya, "Group1" di kedua sistem), sedangkan Veau , Pruzansky, Ross, dan Johnston, dan ICPR (Veau, 1931; Pruzansky 1953; Ross dan Johnston, 1972; Millard, 1976) menggabungkan CL dalam kategori yang mencakup celah dari alveolus dan langit-langit sekunder (keras, dan / orsoftpalate) (lihat Table1). Tak satu pun dari sistem ini dirancang untuk memberikan rincian spesifik tentang karakteristik sumbing. Misalnya, sebagian besar tidak membedakan antara sumbing complete dan incomplete.5

Manifestasi Klinik

Sebagian besar kasus celah bibir merupakan kasus yang nonsyndromic. Orang tua harus diyakinkan dan diedukasi dengan baik. Pada kunjungan awal yang harus ditinjau adalah apakah terdapat kesulitan pada menyusui dan kemampuan pasien dalam menghisap saat menyusui.2

Celah pada langit-langit keras dan / atau langit-langit lunak biasanya terdeteksi saat lahir dan sering dimanifestasikan oleh kesulitan makan. Sumbing, terutama bila dikaitkan dengan hipoplasia mandibula (seperti dengan urutan Pierre Robin), juga dapat menyebabkan kesulitan nafas karena lidah prolapses melalui celah ke dalam rongga hidung dan orofaring posterior.3

Celah parsial dari langit-langit lunak atau celah submukosa dapat terlewatkan pada neonatus karena mereka mungkin asimtomatik. Manifestasi awal termasuk refluks hidung cairan atau makanan. Kemudian, saat pasien belajar bicara dapat ditemukan hypernasal speech atau nasal emmison3

Diagnosis

A. Bibir Sumbing (dengan atau tanpa sumbing palatum/ cleft palate)a. Jaringan yang terlibat:

i. Dapat meliputi hanya batas vermilionii. Beberapa kasus sampai pada palatmu dan dasar hidung

b. Dapat dihubungkan dengan gangguan/abnormalitas gigic. Sumbing dapat unilateral dan bilaterald. Sering dihubungkan dengan abnormalitas kolumela

B. Sumbing Langit-Langit/Palatoschizis (sumbing palatum)a. Defek garis tengah berawal dari uvulab. Dapat melibatkan jaringan lunak dan keras palatum serta foramen insisivus

Kondisi yang Berhubungan

A. Pierre Robin Syndromea. Micrognathia (mandibular yang kecil)b. Sumbing palatum berbentuk U-shapedc. Glossoptosis/tertariknya lidah ke posterior

B. Sindrome EEC ( Ectrodactyl-Ectodermal dysplasia-Cleft)a. Ectrodactyl (absenya 1 atau lebih dari jari tengah pada tangan atau kaki)b. Ectodermal dysplasia (kelainan pada struktur ectodermal yang melibatkan kulit,

kuku dan gigi)c. Sumbatan bibir pada palatum (Cleft)

C. Sindrom Trisomi 13a. Holoprosencephaly dan Microcephalyb. Amnion Rupture Sequence : (Cleft, Cleft Palate, kelainan pada ekstremitas)

D. Abnormalitas Hypotalamus dan Pituitarya. Defisit hormone Hipotalamusb. Panthypopituarism

c. Septo-optic Dysplasiad. Sindrom Kallman

Tatalaksana

Pada pasien sumbing, jika ditatalaksana dengan baik dan teratur dapat mendapatkan hasil (penampilan,bicara) seperti pada orang normal.1

A. Sebelum pembedahan (Setelah lahir)a. Mengatasi masalah pemberian nutrisinya agar usia 3 bulan pasien dapat menjalani

operasi yang pertama, pemberian nutrisi dapat melalui:i. Air Susu Ibu

Proses laktasi untuk bayi dengan bibir sumbing atau palatum baik diberikan, bila perlu dibantu dengan penekanan pada payudara

ii. Botol susu bayi1. Pertimbangkan obturator plastic untuk menutup palatum2. Putting buatan halus dengan lubang besar3. Menggunakan botol dengan ujung yang bisa dipencet

b. Pengunaan alat bantu berupa NAM (Nasovalveolar molding) untuk membentuk lengkung alveolar dan mendekatkan celah yang terbentuk pada bibir

B. Operasi bibir sumbing (3 Bulan)a. Metode Rotation Advancment merupaka dasar dari desain operasib. Dapat dikerjakan pada usia sektar 3 bulan, berat badan > 5kg, Hb >10 gr%c. Dapat dikerjakan bersamaan dengan revisi dari hidung ( primary rhinoplasty)

C. Operasi Langit-Langit (1-2 Tahun)a. Untuk menutup celah pada langit-langit dan mengatasi masalah bicarab. Dengan menggunakan teknik Gentur (dengan meninggalkan sebagian periosteum

dan soft tissue disisi lateral pallatum0 terbukti dapat menghasilkan penyembuhan luka yang lebih cepat

c. Setelah operasi dilakukan speech therapy dan evaluasi terhadap terjadinya VPI (velopharyngeal issuficiency).

D. Operasi Lengkung Alveolus/ Alveoular bone graft (7-9 tahun)a. Untuk memperbaiki lengkung alveoulus dan tempat gigi permanen caninus untuk

tumbuhb. Dapat menggunakan dari tulang cancellous dari iliac ataupun menggunakan bone

graft subtitus seperti hydroxyapatiteE. Lefort Osteotmy

Karena pada pasien cleft kebanyakan terjadi hipolasia maksila, maka untuk menyempurnakan bentuk wajah terkadang dilakukan tindakan memajukan tukang wajah ditengah (midface) kedepan dengan menggunakan teknik Lefort 1 Osteotomy.1

Minimal tiga sampai empat operasi akan dilakukanuntuk memperbaiki deformitas. Operasi dilakukan pada waktu tertentu sesuai dengan tahap perkembangan pasien:4

• perbaikan bibir sumbing pada 3 bulan• perbaikan sumbing langit-langit sebelum 1 tahun, atau sebelum perkembangan bicara

dimulai• cangkok tulang alveolar ketika pertumbuhan gigi permanen dimulai dan setelah persiapan

ortodontik• Kemungkinan dilakukanya septorhinoplasty pada tahun-tahun remaja akhir• Kemungkinan dilakukanya revisis mulut dan/atau hidung• LeFort I maxillary advancement, jika diindikasikan• prosedur sekunder untuk perbaikan spech di 15% kasus

Macam-macam operasi bibir sumbing

a. unilateral cleft lip

Pada complete cleft lip Banyak metode telah digunakan untuk perbaikan deformitas bibir sumbing . Teknik awal yang terlibat penutupan garis lurus, dan prosedur ini masih dapat diterapkan dalam perbaikan cleft microform (forme fruste). Perbaikan melibatkan gabungan lip flap atas dan bawah yang dianjurkan oleh Skoog dan Trauner dan Trauner. Perbaikan modern memiliki kesamaan penggunaan lip flap lateral mengisi defisit medial, sebuah konsep yang dapat diakreditasi untuk Mirault. The LeMesurier repair melibatkan lateral, quadrilateral flap, sedangkan perbaikan Tennison menggunakan flap segitiga lateral. Kedua prosedur menyatukan jaringan di bagian bawah bibir.7

Pada tahun 1955, Millard menjelaskan konsep terbaru flap lateral ke bagian atas bibir dikombinasikan dengan rotasi ke bawah segmen medial. Teknik ini mempertahankan kedua cupid bow dan lesung philtral, dan memiliki keuntungan tambahan dari menempatkan ketegangan penutupan di bawah dasar alar, sehingga mengurangi flare dan mempromosikan molding lebih baik dari alveolar processus yang mendasari.7

Pada incomplete cleft lip ditatalaksana dengan teknik bedah yang sama dan diseksi yang digunakan untuk bibir sumbing lengkap, tetapi dengan beberapa modifikasi. Dibandingkan dengan complete cleft lip repair, incomplete cleft repair tidak melibatkan Insisi intranasal. Jika memungkinkan, nasal sill tidak dilanggar oleh sayatan vertikal. Jika dasar hidung lebar dibandingkan dengan sisi yang normal, irisan kecil dapat dihilangkan dari nasal sill untuk membuat simetri. Jika ada nasal sill direseksi, eksisi yang dilakukan harus minimal , karena overresection dengan jaringan parut akan menghasilkan recalcitrant micronostril deformity7

Pada microform cleft, Faktor penting ketika mengevaluasi microform cleft adalah ketinggian vertikal bibir. Jika ketinggian vertikal dari sisi yang terkena mendekati tinggi dari sisi normal, ketidaksempurnaan dalam vermilion sepanjang alur kulit dapat dihilangkan dengan eksisi elips dan perbaikan garis lurus. Triangular flaps dapat digunakan untuk menyeimbangkan penutupan. Ketika perbedaan vertikal melebihi 1 sampai 2 mm,modified Mohler rotation-advancement repair dapat digunakan. 7

Penaganan Post Operative :

• Bayi difiksasi dengan soft arm restraints selama 2 minggu setelah operasi sumbing.

• Infraorbital nerve block dengan bupivacaine dapat dgunakan untuk meminimalisir kebutuhan analgetik

• Obeservasi dengan baik agar tidak ada penggunaan morphine yang berlebihan pada pasien

• Diet yang diberikan dapat berupa ASI atau susu formula• Pemberian makanan dapat menggunakan kateter selama 10 hari post operative

untuk meminimalisir beban pada otot dan jahitan kulit untuk mencegah trauma pada repaired velum

• Perawatan daerah bekas operasi dapat dilakukan dengan pembersihan rutin menggunakan halfstrength hydrogen peroksida diikuti dengan pengolesan salep polymyxin B–bacitracin.

• Jahitan dibuka pada hari ke 5 sampai hari ke 7 setelah operasi

b. Bilateral Cleft Lip

Bilateral cleft lip repair lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan unilateral cleft lip repair. Hal ini dikarenakan oleh struktur anatomi yang rumit sehingga menyulitkan operator

dalam melakukan perbaikan bibir sumbing bilateral. Beberapa dekade terakhir, telah diteliti dan diakui bahwa kontribusi nasal tip cartilages terhadap deformitas dari sumbing. Perpindahan dari teknik operatif berbasis kulit menjadi teknik operatif berbasis kartilago telah menimbulkan berbagai macam teknik baru dengan hasil yang lebih baik.

Secara garis besar terdapat 3 jenis tindakan operatif yang dilakukan dalam memperbaiki bibir sumbing bilateral, yaitu :

• Konstruksi dari Central Lip Vermilliono Manchester : using the mucosa visible on the inferior aspect of the prolabial skin

to form the central vermilion o Millard : use the vermilion tissue from the lateral lip segments to create the

central vermilion• Skin Paradigm of Bilateral Cleft Lip and Repair• Cartilage Paradigm of Bilateral Cleft Lip and Nose Repair

c. Cleft Pallate

Komplikasi

Komplikasi Awal1

A. JebolB. InfeksiC. Kematian karena penyulit pembiusan maupun kelainan metabolic yang sukar dideteksi

sebelumnya

Komplikasi Hasil Akhir1

A. Asimetris bibir atau nostrilB. Parut yang tidak baikC. Bicara sengau atau tidak mampu mengucapkan huruf/suara tertentuD. Hipoplasia maksila dan maloklusi geligi

BAB III

KESIMPULAN

Dafpus1. buku saku2. Medscape cleft lip3. Medscape cleft palate4. Sabiston5. Jurnal klasifikasi6. Jurnal embriologi7. Grab and Smith

1. 8. Langman J. Medical embryology. 8th ed. Baltimore: The Williams & Wilkins Company