Definisi

Disfagia merupakan gejala atau keluhan yang diakibatkan adanya kelainan di dalam saluran pencernaan yang paling atas, yaitu orofaring dan esophagus.

Masalah ini paling sering terjadi pada orang yang memiliki kelainan pada otot volunter (otot kerangka) atau persarafannya, yaitu penderita :

- Dermatomiositis (polimiosiis yang disertai dengan peradangan pada kulit)

- Miastenia gravis (kelemahan otot)

- Distrofi otot (penyakit otot turunan dimana serat-serat otot sangat rentan rusak)

- Polio

- Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

- Kelainan otak dan sumsum tulang belakang seperti penyakit parkinson dan sklerosis lateral amiotropik

- Orang yang meminum fenotiazin (obat antipsikosa) juga bisa memiliki kesulitan menelan karena obatnya mempengaruhi otot tenggorokan.

Gejala dan Tanda

- Sulit menelan.

- Batuk dan sering tersedak.

- Merasa lebih mudah untuk makan perlahan-lahan.

- Menyimpan makanan di mulut cukup lama.

Etiologi

- Disfagia mekanik, terjadi karena sumbatan rongga esophagus oleh masa, peradangan, penyempitan, atau penekanan dari luar.

- Disfagia motorik, karena adanya kelainan pada system saraf yang berperan dalam proses menelan.

- Disfagia karena gangguan emosi berat/disfagia psikogenik

- Kelainan congenital (bawaan)

- Trauma

- Benda asing

- Penyakit degenerative

Fisiologi Menelan

Selama proses menelan, otot-otot diaktifkan secara berurutan dan secara teratur dipicu dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses menelan dimulai, jalur aktivasi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral menuju kebawah. Jaringan saraf, yang bertanggung jawab untuk menelan otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat. Batang otak, termasuk nucleus tractus solitarius dan nucleus ambiguus dengan formatio retikularis berhubungan dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat.

Patofisiologi

Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang dipengaruhinya.

Fase Oral

Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:

- Tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya pengatupan bibir.

- Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah.

- Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan koordinasinya.

- Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula.

- Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena berkurangnya tonus otot bibir.

- Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan lidah atau pengurangan pengendalian lidah.

- Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya sensibilitas mulut.

- Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena apraxia untuk menelan.

- Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

- Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah.

- Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah.

- Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah.

- Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas.

- Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan lidah.

- Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease.

- Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar.

- Piecemeal deglutition.

- Waktu transit oral tertunda

Fase Faringeal

Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasienmungkin tidak akan mampu menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:

- Penundaan menelan faringeal

- Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal

- Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada dasar lidah

- Osteofit Cervical

- Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi bilateral faringeal

- Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah

- Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan faringeal

- Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring

- penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas

- Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring

- Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal anterior

Fase Esophageal

Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis, gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut:

- Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal

- Tracheoesophageal fistula

- Zenker diverticulum

- Reflux

Aspirasi

Aspirasi adalah masuknya makanan atu cairan melalui pita suara. Seseorang yang mengalami aspirasi beresiko tinggi terkena pneumonia. Beberapa faktormempengaruhi efek dari aspirasi : banyaknya, kedalaman, keadaan fisik benda yang teraspirasi, dan mekanisme pembersihan paru. Mekanisme pembersihanpasu antara lain kerja silia dan reflek batuk. Aspirasi normalnya memicu refleks batuk yang kuat. Jika ada gangguan sensosris, aspirasi dapat terjadi tanpa gejala.

Pemeriksaan Fisik

- Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.

- Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

- Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.

- Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan.

- Periksa mukosa dan gigi geligi mulut

- Periksa reflek muntah.

- Periksa fungsi pernapasan

- Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda.

Pemeriksaan Penunjang Penting

Pemeriksaan spesifik untuk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik :PenunjangKegunaan

Barium Swallow (Esofagogram)

CT Scan

MRI

Laringoskopi direk

Esofagoskopi

Endoskopi ultrasound

Menilai anatomi dan fs otot faring/esofagus, deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,web, akalasia, divertikulum

Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada

Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke, degeneratif proses diotak

Menilai keadaan dan pergerakan otot laring

Menilai lumen esofagus, biopsi

Menilai lesi submukosa

Pemeriksaan penunjang untuk menilai fungsi menelan :Penunjang Kegunaan

1. Modified barium swallow

2. Leksible fiber optic faringoskop

3. Video floroscopy recording

4. Scintigraphy

5. EMG

6. Manometri pH metri 24 jam Menilai keadaan kedua sfingter esofagus, menganalisa transfer dysphagia

Menilai pergerakan faring dan laring

Menilai pergerakan faring dan laring

Menilai gangguan orofaring, esofagus, pengosongan lambung dan GERD (Gastroesophageal refluks disease)

Menilai defisiensi fungsi saraf kranial

Menilai gangguan motilitas peristaltik

Pemeriksaan refluks esofagitis

No Penyakit DisfagiaEtiologi

mekanik Neurogenik Psikogenik

O F E O F E O F E

1 Atresia

v/s

K

2 Fistula trakeoesofagus

v/s

K

3 Stenosis/web

v/s

K

4 Divertikulum zenker

v

K

5 Korpal V v v

B

6 Disfagia lusoria

v/t

K

7 Akalasia

v/a

u/k

8 Spasme difus esophagus

v/s

P

9 Striktur

v

T/R

10 Esofagitis

v

R

11 Karsinoma/tumor V v v v v v

N

12 Globus histerikus

v/s P

13 Serebral palsy

v v

S

14 GERD

v

P

Penatalaksanaan

Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama dokter dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat optik, yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan. Pemeriksaan lain, termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman pasien dalam menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam tubuh, dapat secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.

Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.

Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untuk meninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Meniapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan minuman mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.

Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal.

Berbagai pengobatan telah diajukan untuk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.

Modifikasi diet

Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat. Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal.

Suplai Nutrisi

Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi.

Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.

Hidrasi

Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi

Pembedahan

- Pembedahan gastrostomy

Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal.

- Cricofaringeal myotomy

Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama dari PES.

Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.

Pohon Masalah Disfagia

Konsep ASKEP Disfagia

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Disfagia

A. Pengkajian Keperawatan

- Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)

- Lama dan progresifitas keluhan disfagia

- Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat, cair, stress psikis dan fisik)

- Keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas, batuk, perasaan mengganjal/menyumbat di tenggorokan.

- Penyakit penyerta : eksplorasi neurologik degeneratif, autoimun, kardiovaskuler dll)

- Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi, muskulorelaksan pusat)

- Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan

- Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya

B. Pemeriksaan Fisik

- Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.

- Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

- Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.

- Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan.

- Periksa mukosa dan gigi geligi mulut.

- Periksa reflek muntah.

- Periksa fungsi pernapasan.

- Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda.

C. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan menelan karena penyempitan esofagus akibat peradangan, trauma

2. Gangguan menelan karena kelemahan/kelainan saraf menelan

3. Gangguan menelan karena pengaruh psikis

D. Intervensi Keperawatan

1. Ganguan menelan b/d penyempitan esofagus akibat peradangan, trauma

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam tidak terjadi gangguan intake nutrisi

Kriteria hasil:

- Tingkat energy pasien adekuat

- Intake nutrisi cukup

- Nyeri pasien berkurang atau hilang

- Tidak terjadi infeksi lanjutan

- Pasien mampu melakukan perawatan diri di rumah

Intervensi:

- Menyarankan pasien untuk

· Mengunyah makanan dengan lembut

· Makan dengan posisi semi fowler/duduk

· Jika perlu makan sambil mimun air

· Makan dengan porsi sedikit tapi sering

· Makan makanan yang tidak iritatif

· Tetap duduk setelah makan

- Memposisikan pasien semi fowler

- Mempersiapkan makanan dengan sajian menarik

- Memberikan makanan dengan suhu yang optimal

- Melakukan manajemen nyeri

- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik

2. Gangguan menelan karena kelemahan/kelainan saraf menelan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2 x 24 jam pasien mampu mempertahankan status nutrisi yang adekuat

Intervensi:

- Menyarankan pasien untuk

· Mengunyah makanan dengan lembut

· Makan dengan posisi semi fowler/duduk

· Jika perlu makan sambil mimun air

· Makan dengan porsi sedikit tapi sering

· Makan makanan yang tidak iritatif

· Tetap duduk setelah makan

- Memposisikan pasien semi fowler

- Mempersiapkan makanan dengan sajian menarik

- Memberikan makanan dengan suhu yang optimal

- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi

- Kaji tingkat nyeri pasien

- Melakukan manajemen nyeri

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi terhadap gangguan menelan pasien

3. Gangguan menelan karena pengaruh psikis

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2 x 24 jam pasien mampu mempertahankan status nutrisi yang adekuat

Intervensi:

- Menyarankan pasien untuk

· Mengunyah makanan dengan lembut

· Makan dengan posisi semi fowler/duduk

· Jika perlu makan sambil mimun air

· Makan dengan porsi sedikit tapi sering

· Makan makanan yang tidak iritatif

· Tetap duduk setelah makan

- Memposisikan pasien semi fowler

- Mempersiapkan makanan dengan sajian menarik

- Memberikan makanan dengan suhu yang optimal

- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi

- Kaji tingkat nyeri pasien

- Melakukan manajemen nyeri

- Kaji tingkat stress pasien

- Lakukan manajemen stres

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi psikotropika