Demam Berdarah Dengue

1. Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan demam mendadak antara 2-7 hari disertai dengan

artralgia pada sendi-sendi di seluruh tubuh. Pola demam memiliki siklus seperti

pelana kuda, yang mana panas mendadak kemudian diikuti dengan penurunan panas.

Penurunan panas ini harus diwaspadai karena merupakan fase kritis karena terjadi

manifestasi perdarahan sehingga dapat berakibat kepada syok dan kematian.

Selain itu, pasien mengalami sesak nafas karena perembesan plasma oleh pembuluh

darah paru di pleura dan epistaksis serta perdarahan gusi akibat manifestasi

perdarahan. Pada kulit pasien perlu ditanaya apakah terdapat peteki atau purpura.

Pada tinja pasien, didapat tinja yang berwarna merah kehitaman juga karena

manifestasi perdarahan. Perlu ditanyakan juga apakah terdapat muntah, jika iya

apakah disertai dengan darah?. Hal ini perlu dikoreksi karena manifestas perdarahan

juga terjadi pada sistem gastrointestinal.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda vital: Pasien tampak lemas, tekanan darah rendah (hipotensi), pada

pernafasan diketahui terjadi peningkatan frekuensi pernafasan (takipnea)

disertai dengan usaha bernafas melalui mulut, nadi teraba cepat (takikardi)dan

teratur tetapi teraba lemah, dan suhu meningkat lebih dari 38,50C.

b. Pemeriksaan Thoraks: terdapat bunyi redup pada perkusi dan bunyi nafas

yang lemah dengan auskultasi pada daerah lateral bawah toraks. Hal ini

menjadi gambaran telah terjadi efusi pleura.

c. Pemeriksaan abdomen: terdapat hepatomegali dan asites.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Dari hasil pemeriksaan darah, diketahui pasien mengalami trombositopenia

( trombosit <100.000/ µl), peningkatan nilai hematokrit >20%, peningkatan nilai

hemoglobin, dan terjadi pemanjangan PT dan aPTT. Pada pemeriksaan kadar albumin

darah, terjadi penurunan (hipoalbuminemia) akibat kebocoran plasma. Selain itu, juga

terdapat peningkatan kadar ureum dan kreatinin apabila terjadi gangguan fungsi

ginjal. SGOT dan SGPT dapat meningkat akibat gangguan fungsi hati.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan uji torniket (Rumpled test), tampak

petekie di dawah fosa cubiti >20.

5. Diagnosis

Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan mengetahui beberapa kriteria diagnosis

berdasarkan WHO, yaitu:

a. Kriteria klinik

i. Demam tinggi mendadak

ii. Manifestasi perdarahan

1) Uji Torniket positif

2) Terdapat petekie, ekimosis, purpura

3) Perdarahan mukosa, epistaksis, dan gusi

4) Hematemesis atau melena

iii. Hepatomegali

iv. Syok

b. Kriteria Laboratorium

i. Trombositopenia (<100.000)

ii. Hemokonsentrasi (Ht >20%)

Diagnosis DBD dapat ditegakkan apabila terdapat minimal 2 tanda klinis ditambah

dengan 1 tanda laboratorium.

6. Tata laksana

a. Protokol 1 Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok.

Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan

pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat

dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang

yang tersangka menderita DBD diruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan

hemoglobin (Hb), hematokrit(Ht), dan trombosit,bila:

i. Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100000-150.000,

pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke

Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan

Hb,Ht leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita

memburuk segera kembali ke Instalasi Gawat Darurat.

ii. Hb, Ht, normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk di rawat

iii. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun, juga dianjurkan

untuk dirawat.

b. Protokol 2 Pemberian cairan pada tersangkan DBD dewasa di ruang gawat.

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok

maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus

berikut ini:

1500 + {20 x ( BB dalam kg – 20 )}

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Ht, Hb tiap 24 jam:

i. Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit < 100.000 jumlah

pemberian cairan tetap seperti diatas tetapi pemantauan Hb,Ht, trombo

dilakukan tiap 12 jam.

ii. Bila Hb, Ht meningkat >20 % dan trombosit < 100.000 maka pemberian

cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan

peningkatan Ht > 20 %

c. Protokol 3 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%.

Meningkatnya Ht > 20 % menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan

sebanyak 5 %. Pada keadan ini, terapi awal pemberian cairan adalah dengan

memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian

dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai

dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil,

produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam.

Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap

menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus kembali dikurangi menjadi 3

ml/kg/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan

dapat diberhentikan 24-48 jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kg/jam tadi keadaan tetap

tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan

darah turun <20 mmHg, produksi urin menurun, maka jumlah cairan infus

dinaikkan menjadi 10ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan

kembali dan bila membaik jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam, tetapi

bila tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infus di naikkan menjadi

15 ml/kgBB/jam.

d. Protokol 4 Penataksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa.

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah: perdarahan

hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,

perdarahan saluran cerna (hematemesis/melena atau hematokezia), perdarahan otak

dan perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5

ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan

tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, urin,

nadi, pernafasan dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan

trombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pmeriksaan HB,Ht, dan

trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratorium didapatkan

tanda-tanda koagulasi intravaskular disseminata (KID). Transfusi komponen darah

diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor

pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai HB kurang

dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan

perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai

atau tanpa KID. Pemberian transfusi trombosit juga harus dilakukan hati-hati

dengan melihat komponen sistem pembekuan darah yang lain. Oleh karena itu,

jumlah trombosit yang rendah bahkan lebih rendah dari 20.000 tanpa perdarahan

yang signifikan bukan merupakan indikasi dilakukan transfusi trombosit.

e. Protokol 5 Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa.

Bila kita berhadapan dengan Sindroma Syok Dengue (SSD) maka hal pertama

yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu

penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka

kematian sindrome syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita

DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita

DBD mendapatkan pertolongan /pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tetap

termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan

penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat. Pada kasus SSD cairan kristaloid

adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga

diberikan oksigen 2-4 l/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus kadar

natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.

IPD

Secara gejala klinis infeksi dari bakteri, virus dan parasit sulit dibedakan. Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk menentukan penyebab infeksi. Namun biakan mikroorganisme untuk menentukan penyebab infeksi secara pasti biasanya membutuhkan waktu 3 hari, sedangkan pasien tidak bisa menunggu lebih lama lagi untuk mendapat antibiotik jika memang terinfeksi bakteri.

akan tetapi ada beberapa hal yang umum untuk menbedakan demam karena infeksi bakteri parasit ataupun virus:

1. Gejala Demam: pada infeksi virus biasanya demam yang dialami sangat tinggi bahkan mencapai suhu 40 derajat celcius, tetapi pada infeksi bakteri tidak sampai setinggi itu

2. Lekosit (sel darah putih): sel ini merupakan sel pertahanan tubuh, pada infeksi bakteri kecenderungan lekositnya normal atau turun sedikit, pada infeksi bakteri lekosit penderita dapat meningkat drastis bahkan diatas 20.000/mm3 atau turun hingga dibawah 2000/mm3

3. Demam pada anak 90-95 persen disebabkan oleh virus, hanya 5-10 persen disebabkan oleh bakteri. Demam dengan suhu tinggi (di atas 39 derajat Celsius) dan durasi yang lama (di atas 3 hari) lebih banyak disebabkan oleh infeksi bakteri dibanding infeksi virus.

4. Peningkatan polimorfonuklear lebih akurat menentukan adanya infeksi bakteri. 5. Eosinofil : sel ini akan meningkat jika terdapat infeksi dari parasit, misal cacing6. Lokasi demam: Demam yang terlokalisasi di satu organ biasanya disebabkan oleh

bakteri, sedangkan jika melibatkan banyak organ (biasanya berhubungan dengan saluran napas) lebih sering dipicu oleh virus sehingga tidak perlu diberi antibiotik.

7. Laju Endap Darah (LED): biasanya akan meningkat pada infeksi2 kronis, misal bakteri TBC