Dbd

Artikel AsliSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011 335

Sejak pertama kali ditemukan pada tahun 1823

hingga kini infeksi virus dengue menunjukkanpeningkatan insidens Selama ini sebagaiacuan klinis diagnosis dan klasifikasi infeksidengue digunakan kriteria WHO tahun 1986 dandiperbaharui tahun 1997 Kriteria WHO 1997

Perbandingan Kemampuan Kriteria WHO 1997dan Klasifikasi DENCO dalam Diagnosis dan1048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622104862210486221048622Kiki MK Samsi Evelyn Phangkawira Tatang K SamsiFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara- Rumah Sakit Sumber Waras JakartaLatar belakang Sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan spektrum klinis infeksi dengue semakin luas danbervariasi yang diikuti oleh beberapa klasifikasi infeksi dengue baru Sejauh mana Kriteria WHO-1997 danklasifikasi baru ini mampu mendeteksi infeksi dengue pasien di RS Sumber Waras belum pernah dinilaiTujuan Membandingkan kesesuaian antara hasil konfirmasi laboratorium untuk infeksi dengue dengankriteria WHO-1997 Klasifikasi DENCO dan modifikasi WHO-1997 di RS Sumber Waras Selain itudinilai kemampuan ketiga kriteriaklasifikasi dalam mengelompokkan spektrum klinis infeksi dengueMetode Merupakan penelitian diskriptif retrospektif dengan menggunakan data penelitian kami terdahulu(cluster study untuk dengue)Hasil Dalam periode tahun 2004-2008 terdapat 107 subjek penelitian terdiri 98 kasus infeksi virus dengue(serologi danatau virology positif) dan 9 sakit namun bukan kasus infeksi virus Data menunjukkanbahwa dari 98 kasus terbukti infeksi dengue 96 sesuai dengan Kriteria WHO 1997 97 sesuai KlasifikasiDenco dan 97 sesuai Modifikasi WHO-1997 di RS Sumber Waras Terdapat 24 subjek yang tidak dapatdiklasifikasikan dengan kriteria WHO 1997 yang ternyata 19 subjek dengue dengan tanda peringatan dan5 subjek dengue berat berdasarkan Klasifikasi DENCO sedangkan dengan modifikasi WHO-1997 RSSW(perdarahan bukan syarat mutlak) didapat 19 subjek DBD SSD 2 subjek DBD ensefalopati 1 subjekdan SSD ensefalopati 2 subjekKesimpulan Kriteria WHO-1997 masih merupakan kriteria yang sesuai dalam diagnosis infeksi denguenamun untuk dapat mengelompokan spektrum klinis infeksi dengue perlu dipertimbangkan agar manifestasiperdarahan tidak digunakan sebagai syarat mutlak Sari Pediatri 201112(5)335-41Kata kunci dengue kriteria WHO DENCO

Alamat korespondensiDr Kiki MK Samsi SpA Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah SakitSumber Waras Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta336Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011hingga 2008 Subjek terdiri dari kasus indeks danpartisipans komunitas Kasus indeks adalah pasienyang dirawat di RS Sumber Waras dan terbukti secaraklinis serta laboratoris menderita infeksi virus dengueSelanjutnya peneliti mendatangi tempat tinggal pasiendan mengikut sertakan 20 warga sekitar untuk menjadisubjek penelitian (partisipan komunitas)Konfirmasi diagnosis infeksi virus dengueditegakkan melalui pemeriksaan Elisa IgM antidengue hemaglutination inhibition RT-PCR danisolasi virus yang dilakukan pada hari-hari yangberbeda14 Tes Elisa IgM dan hemaglutinationinhibition dinyatakan positif bila terdapat kenaikantiter antibodi sebesar 4 kali antara masa akut dankonvalesen Pasien infeksi virus dengue adalah kasusindeks dan partisipan komunitas dengan buktiadannya viremia virus dengue sedangkan subjekbukan pasien infeksi virus dengue adalah partisipankomunitas yang sakit namun tidak ditemukan adanyaviremia virus dengue15 16

Klasifikasi infeksi dengue yang ditelitiKlasifikasi yang diuji adalah Kriteria WHO 1997Klasifikasi DENCO dan modifikasi kriteria WHO1997 RSSW (Tabel 1a1b1c)mengklasifikasikan infeksi dengue menjadi demamdengue demam berdarah dengue dan sindrom syokdengue1 Namun sejalan dengan peningkatan kualitaspelayanan kesehatan kemajuan ilmu pengetahuan dibidang virologi dan pemahaman interaksi virus denganrespons tubuh maka spektrum klinis infeksi denguemenjadi semakin bervariasi yaitu infeksi asimtomatikdemam dengue demam berdarah dengue manifestasiperdarahan berat gangguan organ spesifik yang berat(gagal hati ensefalopatiensefalitis dengueAlamat korespondensipankreatitis transveres myelitis miokarditis infarkmyocardium irreversible myositis)2 3 4-6 Kondisi tersebutmenyebabkan keraguan akan akurasi Kriteria WHO1997 dan beberapa ahli kemudian memodifikasi kriteriaWHO 1997 termasuk klasifikasi DENCO yang berbedadengan klasifikasi WHO 1997 dan diusulkan menjadikriteria baru WHO5 7-12 Sampai saat ini di RS SumberWaras belum diteliti apakah Kriteria WHO 1997 masihsesuai dengan konfirmasi laboratorium untuk diagnosisinfeksi dengue dan mampu mengelompokan spektrumklinis infeksi dengue serta membandingkannya denganklasifikasi DENCOMengingat perlunya kesepakatan dalam menerapkan

kriteria diagnosis dan kriteria manifestasi klinisinfeksi dengue diberbagai tingkat sarana kesehatandi Indonesia khususnya di RS Sumber Waras makakami melakukan penelitian dengan membandingkankesesuaian antara hasil konformasi laboratorium untukinfeksi dengue dengan ketiga kriteriaklasifikasi yaitukriteria WHO 1997 DENCO study dan kriteria WHO1997 yang lazim digunakan oleh klinisi di RS SumberWaras (modifikasi WHO 1997 di RS Sumber Waras)Disamping itu akan didiskriptifkan kemampuan ketigakriteriaklasifikasi dalam mengelompokan spektrumklinis infeksi virus dengueMetodeTelah dilakukan penelitian diskriptif yang menggunakandata rekam medis dan data penelitian clusterpenyakit infeksi dengue di RS Sumber WarasSubjek penelitianSubjek penelitian diambil dari subjek penelitiancluster study yang telah dilaksanakan sejak tahun 2005Gambar 1 Alur pemilihan subjek penelitian pada clusterstudy13

337Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011Pengolahan dataPerbandingan kesesuaian antara hasil konfirmasilaboratorium untuk infeksi dengue dengan ketigaklasifikasi dan kemampuan ketiga kriteriaklasifikasidalam mengelompokkan spektrum klinis infeksi virusdengue akan dianalisis secara diskriptifHasilDalam kurun waktu 2004-2008 telah dirawat 107 kasusmemenuhi kriteria penelitian yaitu 98 kasus infeksivirus dengue (serologi danatau virologi positif ) dan 9kasus sakit namun bukan pasien infeksi virus dengue(serologi dan virologi negatif ) dengan hasil uji diagnosistertera pada Tabel 2Pengelompokan spektrum klinis infeksi virusdengueBerdasarkan kriteria WHO 1997 dari 98 kasus infeksidengue terdapat 38 pasien demam dengue 28 DBDderajat I-II 6 SSD 2 bukan infeksi dengue dan 24subjek tidak dapat diklasifikasikan (Tabel 3a dan 3b)Berbeda dengan kriteria WHO 1997 pada klasifikasiDENCO dan modifikasi kriteria WHO 1997 di RSSumber Waras semua pasien dapat diklasifikasikan(Tabel 3a 3b 3c)Tabel 1a Kriteria WHO 19971

i Demam dengue (kasus probable)Pasien dengan demam tinggi akutmendadak denganminimal dua dari gejala berikut ini Sakit kepala nyeriretroorbital nyeri otot nyeri sendinyeri tulang rashmanifestasi perdarahan (Tes tourniquet positif petekieepistaksis) leukopenia Kriteria laboratorium antibodiHI 10486221280 atau tes ELISA IgMIgG positif pada masa

konvalesens atau adanya konfirmasi kasus dengue didaerah yang samaii Demam berdarah denguePasien dengan 2 gejala klinis dan 2 gejala laboratoriumsebagai berikut Demam tinggi mendadak selama2-7 hari manifestasi perdarahan minimal torniketpositif jumlah trombosit di bawah 100000cumm hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit104862220) atau adanya bukti kebocoran plasma lainseperti asites efusi pleura kadar proteinalbuminkolesterol serum yang rendah Albumin 104862235 ngatau kolesterol lt100 mg pada pasien anak nonmalnutrisidipertimbangkan sebagai bukti tidaklangsung adanya kebocoran plasma Hepatomegalitidak dimasukkan di dalam definisi kasus karenabergantung dari waktu pemeriksaan dan berbedabedaantar pemeriksaiii Sindroma syok dengueMemenuhi semua (ke-4) kriteria DBD ditambah denganbukti adanya kegagalan sirkulasi yang ditunjukkandengan adanya nadi yang cepat dan lemah dan tekanannadi yang menyempit (lt20mmHg (27kPa)) ataudengan manifestasi hipotensi (berdasarkan nilai normaluntuk umur) akral dingin sembab dan gelisahTabel 1b Klasifikasi DENCO12

i Diagnosis presumtif dengue adalah dengan ditemukannyademam dan dua dari kriteria berikut anoreksiadan mual ruam pegal-pegal atau nyeri tandaperingatan leukopenia tes torniket (+) ditambahdengan adanya riwayat orang sekitar yang terinfeksidengue atau tinggal di bepergian ke daerah endemisdengueii Dengue tanpa tanda peringatan memenuhi kriteriauntuk diagnosis presumtif dengue tanpa tandaperingataniii Dengue dengan tanda peringatan memenuhi kriteriauntuk diagnosis presumtif dengue dimana salah satumanifestasinya termasuk dalam tanda peringatanyaitu nyeri perut atau tegang pada perut muntah yangpersisten secara klinis didapatkan adanya akumulasicairan perdarahan mukosa letargi atau gelisahpembesaran hati gt 2cm secara laboratorium didapatkanadanya peningkatan hematokrit yang bersamaan denganturunnya trombosit secara drastisiv Infeksi dengue berat- Kebocoran plasma berat yang mengakibatkan- Syok (sindrom syok dengue)- Akumulasi cairan dengan distres pernafasan- Perdarahan hebat- Gangguan organ spesifik yang berat- Hati peningkatan AST atau ALT 10486221000- SSP gangguan kesadaran- Jantung dan organ-organ lainnya338Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011Dari 24 subjek yang tidak dapat diklasifikasikandengan kriteria WHO 1997 ternyata 19 pasientergolong dengue dengan tanda peringatan dan 5 pasien

dengue berat berdasarkan Klasifikasi DENCO Subjekyang tidak dapat diklasifikasikan dengan Kriteria WHO1997 adalah subjek yang memenuhi definisi demamdengue terdapat bukti kebocoran plasma namuntidak terdapat manifestasi perdarahan Manifestasiperdarahan menjadi persyaratan kriteria WHO 1997untuk klasifikasi demam berdarah dengue (derajat IndashIV) sedangkan penelitian ini mendapatkan bahwadari 58 subjek mengalami kebocoran plasma (sesuaiuntuk demam berdarah dengue) hanya 32 subjek yangmengalami perdarahan sedangkan 26 pasien mengalamikebocoran plasma tanpa ada perdarahanModifikasi kriteria WHO 1997 di RS SumberWaras dapat mengelompokan 24 pasien kebocoranplasma menjadi 19 pasien demam berdarah denguesindrom syok dengue 2 pasien demam berdarahdengue ensefalopati 1 pasien dan sindrom syok dengueensefalopati 2 pasienPembahasanSeiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuanTabel 2 Kesesuaian hasil konfirmasi laboratorium dengan kriteria WHO 1997 klasifikasi DENCO dan WHO1997 di RS Sumber WarasKriteriaKlasifikasiKonfirmasi laboratorium (virologi serologi)Terbukti infeksi dengue (n=98) Tidak terbukti infeksi dengue (n= 9)Kriteria WHO 1997 96 5Klasifikasi DENCO 97 4Modifikasi kriteria WHO 1997 diRS Sumber Waras97 8Tabel 1c Modifikasi kriteria WHO 1997 di RS SumberWarasminus Modifikasi ini mewakili Kriteria dengue dari WHO1997 yang digunakan oleh para klinisi di RS SumberWaras dalam praktek sehari-hari berdasarkan penelitianpenelitiankami sebelumnyaminus Selain Kriteria WHO 1997 diagnosis klinis infeksidengue di RS Sumber Waras juga mempertimbangkankecenderungan peningkatan hematokrit disertaidengan penurunan trombosit kejadian luar biasa atauendemisitas daerah tempat tinggalminus Trombositopenia untuk infeksi dengue mempertimbangkanadanya kecenderungan penurunan trombositdengan cut point 1048622150000μLminus Diagnosis demam berdarah dengue berdasarkan adanyakebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatanhematokrit 104862220 (Hematokrit tertinggi dikurangihematokrit pada masa konvalesen) danatau ditemukanadanya akumulasi cairan di jaringan (efusi pleura ascitesdan pembengkakan kandung empedu) Pasien dengangejala demam tanpa manifestasi perdarahan disertaitrombositopenia dan hemokonsentrasi ditegakkandiagnosis klinis (presumptive) demam berdarah dengueminus Sindroma syok dengue Tidak ada perbedaan denganKriteria WHO 1997minus Manifestasi lain adanya ensefalopati atau keterlibatan

organ spesifik lainnya (misalnya pankreatitis)Tabel 3a Perbandingan kriteria WHO 1997 dengan klasifikasi DENCO dalam mengelompokan spektrum klinis infeksivirus dengueKriteria WHO 1997Klasifikasi DENCOBukandengueDengue tanpatanda peringatanDengue dengantanda peringatanDengue berat TotalBukan infeksi dengue 1 - 1 - 2Demam dengue - 14 24 - 38Demam berdarah dengue - - 28 - 28Sindrom syok dengue - - - 6 6Infeksi dengue tidak terklasifikasikan - - 19 5 24Total 1 14 72 11 98339Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011di bidang patogenesis penyakit dan laboratoriumvirologi-serologi para klinisi mendapatkan spektrummanifestasi klinis infeksi dengue menjadi lebih luasdan bervariasi17 Hal ini menyebabkan kesulitandalam mendiagnosis infeksi dengue dan menimbulkankeraguan terhadap kemampuan (akurasi) kriteriaWHO 199759111819 DENCO Study membuatkriteria baru dalam upaya meningkatkan akurasidiagnosis infeksi virus dengue12 Sedangkan di bagianIlmu Kesehatan Anak RS Sumber Waras hanyamemodifikasi kriteria WHO 1997 yang didasari ataspenelitian-penelitian kami terdahulu Elisa IgM antidengue hemaglutination inhibition RT-PCR danisolasi virus dari bahan darah subjek yang diambilsecara serial dalam beberapa hari16

Penelitian kami menunjukkan bahwa kriteriaWHO 1997 masih memiliki kemampuan yangbaik dalam mendeteksi pasien terbukti infeksi virusdengue (true positive) Bahkan secara klinis sebandingdengan kesesuaian dua kriteriaklasifikasi lainnya yaituklasifikasi DENCO dan modifikasi kriteria WHO1997 di RS Sumber WarasMeskipun kriteria WHO 1997 mampu men de tek sipasien infeksi virus dengue kami mendapatkan kesulitandalam mengelompokan 24 subjek yang sesuai de nganinfeksi dengue demam 2-7 hari trombosit lt100000Ul disertai kebocoran plasma (hemokonsentrasiatau bukti penumpukan cairan di jaringan) tetapitidak menunjukkan manifestasi perdarahan KriteriaWHO 1997 mensyaratkan minimal 2 manifestasiklinis dan 2 hasil laboratories (demam perdarahangangguan sirkulasi trombositopenia lt100000uLhemokonsentrasi atau penumpukan cairan di jaringan)maka ke-24 subjek ini tidak dapat diklasifikasikan

dengan kriteria WHO 1997 Klasifikasi DENCO danmodifikasi WHO 1997 di RSSW tidak menjadikanmanifestasi perdarahan sebagai syarat mutlak sehinggasemua subjek yang terbukti menderita infeksi denguedapat diklasifikasikanJika kita menilai kembali dari sejarahnya penyakitinfeksi dengue pertama kali dilaporkan pada tahun1823 saat terjadi outbreak (kejadian luar biasa) di dae-Tabel 3b Perbandingan kriteria WHO 1997 dengan modifikasi kriteria WHO 1997 di RS sumber waras dalammengelompokan spektrum klinis infeksi virus dengueKriteria WHO 1997Modifikasi Kriteria WHOBukandengueDemamdengueDBD SSDDBDensefalopatiSSDensefalopatiTotalBukan infeksi dengue 1 1 - - - - 2Demam dengue - 38 - - - - 38Demam berdarah dengue - - 28 - - - 28Sindrom syok dengue - - - 6 - - 6Infeksi dengue tidak terklasifikasikan - - 19 2 1 2 24Total 1 39 47 8 1 2 98Tabel 3c Perbandingan kriteria WHO 1997 dengan klasifikasi denco dalam mengelompokanspektrum klinis infeksi virus dengueModifikasi Kriteria WHO1997 di RSSWKlasifikasi DENCOBukandengueDenguetanpatandaperingatanDenguedengan tandaperingatanDengueberat TotalBukan infeksi dengue 1 - - - 1Demam dengue - 14 25 - 39Demam berdarah dengue - - 47 - 47Sindrom syok dengue - - - 8 8DBD ensefalopati - - - 1 1SSD ensefalopati - - - 2 2Total 1 14 72 11 98340Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011rah Indie Barat dan Afrika Timur yang dikenal dengannama penyakit denga (aneh) Kemudian pada tahun

1897-1931 selama terjadi epidemi penyakit dengadi Australia Yunani dan Taiwan dengan manifestasiklinis yang umumnya berat yaitu syok manifestasiperdarahan sampai dengan kematian Pada tahun1950 di Rumah Sakit Siriraj di Bangkok (Thailand)dilaporkan kasus-kasus yang terjadi setiap musimhujan yang kenal sebagai ldquopurpura trombositopeniadengan kolaps kardiovaskularrdquo Manifestasi klinis inimirip dengan apa yang kita kenal sekarang sebagaisindrom syok dengue Pada tahun 1954 Filipinajuga melaporkan kasus yang serupa yang kemudiandiberi nama Phillipines Hemorrhagic Fever Baru padatahun 1964 WHO menamakan penyakit yang sudahdilaporkan selama ini dengan nama dengue hemorrhagicfever (demam berdarah dengue) Rangkaian sejarahinilah yang menyebabkan kriteria WHO hingga saatini menjadikan manifestasi perdarahan sebagai syaratklasifikasi untuk demam berdarah denguePengetahuan tentang patogenesis akhirnyamenunjukkan bahwa penyebab terjadinya syok padademam berdarah adalah adanya kebocoran plasmaBahkan penelitian terbaru menunjukkan bahwakebocoran plasma terjadi akibat adanya peregangantight junction endotel yang bersifat reversible danterjadi dalam waktu 24-72 jam saja Segera setelahvirus dapat dieliminasi dan sitokin (IL-8 TNF-1048622)20-

22 dapat dinetralisasi maka kontraksi otot endotelmenghilang dan tight junction kembali seperti semulaPemahaman ini didukung oleh hasil penelitian patologianatomi yang menemukan bahwa pembuluh darahkasus infeksi dengue yang mengalami kebocoranplasma hanya menujukkan adanya edema ringantanpa adanya kerusakan pembuluh darah (fragilitaskapiler) Patogenesis kebocoran plasma berbeda denganpatogenesis perdarahan yang disebabkan oleh adanyapeningkatan fragilitas kapiler Proses peningkatanfragilitas kapiler sebagai akibat kerusakan pembuluhdarah melibatkan respon inflamasi yang lebih kompleks(peran I-CAM V-CAM dan komplemen) Dengankata lain perbedaan patogenesis memungkinkanadanya kasus demam berdarah dengue (didasaribukti kebocoran plasma) yang tidak menunjukkanadanya manifestasi perdarahan22 Penelitian kamimendapatkan bahwa manifestasi perdarahan tampakpada 61 (684) di antara 107 subjek terbukti positifinfeksi dengue Bahkan dari 58 subjek yang mengalamikebocoran plasma hanya 34 (586) subjek yangmengalami perdarahan Hal ini mendasari pemikiranapakah manifestasi perdarahan masih relevan untukdimasukkan ke dalam syarat mutlak kriteria demamberdarah dengue WHO 1997Perbedaan pengelompokan juga terjadi pada subjekdemam dengue (menurut Kriteria WHO 1997 danModifikasi Kriteria WHO 1997 di RSSW) karena

mengalami nyeri perut dikelompokkan sebagai denguedengan tanda peringatan Kami memberikan terapisesuai protokol demam dengue dan selama perawatansubjek ini tidak mengalami kebocoran plasma ataupunkelainan lain yang mengancam jiwa Kami memandangperlunya penjelasan detail dalam klasifikasi DENCOtentang bentuk nyeri perut yang menunjukkantanda peringatan Selain itu kami juga menemukansubjek yang menderita ensefalopatiensefalitis dandikelompokan sebagai DBD ensefalopati dan SSDensefalopatiKriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCOmemiliki spesifisitas yang rendah dan lebih rendahdaripada Modifikasi Kriteria WHO 1997 di RSSW23

Baik Kriteria WHO 1997 ataupun Klasifikasi DENCOtidak mencantumkan penurunan trombosit sebagaisyarat sedangkan klasifikasi infeksi dengue oleh stafmedis di RS Sumber Waras menggunakan penurunantrombosit dengan cutpoint 1048622150000μL sebagai salahsatu pertimbangan1 12

Sampai saat ini Kriteria WHO 1997 masihmemiliki kemampuan yang baik dalam menegakkandiagnosis infeksi dengue Namun untuk dapatmengelompokan semua kasus yang terbuki infeksidengue perlu dipertimbangkan agar manifestasiperdarahan tidak digunakan sebagai syarat mutlakDaftar pustaka1 Organization WH Dengue Hemorrhagic Fever diagnosistreatment prevention and control Second edition edGeneva WHO 19972 Lum LC Lam SK Choy YS George R Harun FDengue encephalitis a true entity Am J Trop Med Hyg199654256-93 Soares CN Cabral-Castro MJ Peralta JM FreitasMR Puccioni-Sohler M Meningitis determined byoligosymptomatic dengue virus type 3 infection reportof a case Int J Infect Dis 201014e150-24 Lum LC Lam SK George R Devi S Fulminant hepatitisin dengue infection Southeast Asian J Trop Med Public341Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011Health 199324467-715 Balmaseda A Hammond SN Perez MA Cuadra RSolano S Rocha J dkk Short report assessment of theWorld Health Organization scheme for classificationof dengue severity in Nicaragua Am J Trop Med Hyg2005731059-626 Khan NA Azhar EI El-Fiky S Madani HH AbuljadialMA Ashshi AM dkk Clinical profile and outcome ofhospitalized patients during first outbreak of dengue inMakkah Saudi Arabia Acta Trop 200810539-447 Phuong CX Nhan NT Kneen R Thuy PT van ThienC Nga NT dkk Clinical diagnosis and assessment ofseverity of confirmed dengue infections in Vietnamesechildren is the world health organization classificationsystem helpful Am J Trop Med Hyg 200470172-98 Setiati TE Mairuhu AT Koraka P Supriatna M MacGillavry MR Brandjes DP dkk Dengue disease severityin Indonesian children an evaluation of the World

Health Organization classification system BMC InfectDis 20077229 Deen JL Harris E Wills B Balmaseda A HammondSN Rocha C dkk The WHO dengue classificationand case definitions time for a reassessment Lancet2006368170-310 Ng CF Lum LC Ismail NA Tan LH Tan CP Cliniciansrsquodiagnostic practice of dengue infections J Clin Virol200740202-611 Kabra SK Jain Y Pandey RM Madhulika Singhal TTripathi P dkk Dengue haemorrhagic fever in childrenin the 1996 Delhi epidemic Trans R Soc Trop Med Hyg199993294-812 Organization WH Dengue Guidelines for diagnosistreatment prevention and control Edisi ke-1 GenevaWHOTDR 200913 Charmagneg Beckett HK Indrafaisal NurhayatiRatnatan Susanawidjaja dkk Early Detection ofDengue Infections Using Cluster Sampling AroundIndex Cases Am J Trop Med Hyg 200572614 Pervin M Tabassum S Islam MN Isolation andserotyping of dengue viruses by mosquito inoculationtechnique from clinically suspected cases of dengue feverBangladesh Med Res Counc Bull 200228104-1115 Chan SY Kautner I Lam SK Detection and serotypingof dengue viruses by PCR a simple rapid method forthe isolation of viral RNA from infected mosquito larvaeSoutheast Asian J Trop Med Public Health 199425258-6116 Kuno G Gomez I Gubler DJ An ELISA procedurefor the diagnosis of dengue infections J Virol Methods199133101-1317 Murgue B Deparis X Chungue E Cassar O RocheC Dengue an evaluation of dengue severity in FrenchPolynesia based on an analysis of 403 laboratoryconfirmedcases Trop Med Int Health 19994765-7318 Bandyopadhyay S Lum LC Kroeger A Classifyingdengue a review of the difficulties in using the WHOcase classification for dengue haemorrhagic fever TropMed Int Health 2006111238-5519 Gupta P Khare V Tripathi S Nag VL Kumar R KhanMY dkk Assessment of world health organizationdefinition of dengue hemorrhagic fever in North IndiaJ Infect Dev Ctries 20104150-520 Talavera D Castillo AM Dominguez MC GutierrezAE Meza I IL8 release tight junction and cytoskeletondynamic reorganization conducive to permeabilityincrease are induced by dengue virus infection ofmicrovascular endothelial monolayers J Gen Virol2004851801-1321 Dewi BE Takasaki T Kurane I In vitro assessmentof human endothelial cell permeability effects ofinflammatory cytokines and dengue virus infection JVirol Methods 2004121171-8022 Lei HY Yeh TM Liu HS Lin YS Chen SH Liu CCImmunopathogenesis of dengue virus infection J BiomedSci 20018377-8823 Martinez RA Diaz FA Villar LA Evaluation of theworld health organization clinical definition of dengueBiomedica 200525412-6

Demam Dengue11 Virus DengueDemam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengueyang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genusFlavivirus famili Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4 Serotipe virus dengue (DEN-1 DEN-2 DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satudengan lainnya tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi olehsalah satu tipe Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia SerotipeDEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasiklinik yang beratGambar 11 Virus Dengue dengan TEM micrographKlasifikasi VirusGroupGroup IV ((+)ssRNA)FamilyFlaviviridaeGenusFlavivirusSpeciesDengue virus12 VektorVirus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti Selain itudapat juga ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lainyang merupakan vektor yang kurang berperan Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis dansubtropis dengan suhu 28-32OC dan kelembaban yang tinggi serta tidak dapat hidup di ketinggian 1000m Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter antropofilik dapat hidup di alam bebasterbang siang hari (jam 0800-1000 dan 1400-1600) jarak terbang 100 m ndash 1 km dan ditularkan oleh

nyamuk betina yang terinfeksiGambar 12 Nyamuk Aedes aegypti13 Cara PenularanVirus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan Kemudian virusbereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya seperti makrofag monosit dan sel Kuppferkemudian menginfeksi sel-sel darah putih dan jaringan limfatik Virus dilepaskan dan bersirkulasidalam darah Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari sebelummenimbulkan penyakit Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusia Kemudianvirus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamukVirus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepadamanusia lainnya Periode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hari Sekali virus dapat masukdan berkembangbiak dalam tubuh nyamuk nyamuk tersebut akan dapat emnularkan virus selamahidupnya (infektif)14 EpidemiologiInfeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylondokter berkebangsaan Belanda Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenalsebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi(knokkel koorts) Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertaidengan nyeri pada sendi nyeri otot dan nyeri kepalaDi Indonesia pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengandaerah-daerah yang lain Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ketahun dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya Akan tetapi dalam tahuntahunterakhir ini penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaanBerdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkenaialah 5 ndash 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD Saat inijumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25100000 penduduk namun angka kematian telahmenurun bermakna lt 2Gambar 142 Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006 Merah epidemic dengue Biru nyamuk Aeaegypti

15 PatogenesisVirus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup Maka demikelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu terutama dalammencukupi kebutuhan akan protein Beberapa faktor resiko yang dilaporkan pada infeksi virus dengueantara lain serotipe virus antibodi dengue yang telah ada oleh karena infeksi sebelumnya atau antibodimaternal pada bayi genetic penjamu usia penjamu resiko tinggi pada infeksi sekunder dan resikotinggi bila tinggal di tempat dengan 2 atau lebih serotipe yang bersirkulasi tinggi secara simultanAda beberapa patogenesis yang dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teorisecondary heterologous infection) teori virulensi dan hipotesis antibody dependent enhancement(ADE) Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalamiinfeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yanglebih besar untuk menderita DBDberat Antibodi heterolog yang ada tidak akan menetralisasi virusdalam tubuh sehingga virus akan bebas berkembangbiak dalam sel makrofag Hipotesis antibodydependent enhancement (ADE) adalah suatu proses dimana antibodi nonnetralisasi yang terbentuk padainfeksi primer akan membentuk kompleks antigen-antibodi dengan antigen pada infeksi kedua yangserotipenya heterolog Kompleks antigen-antibodi ini akan meningkatkan ambilan virus yang lebihbanyak lagi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel monosit Teorivirulensi menurut Russel 1990 mengatakan bahwa DBD berat terjadi pada infeksi primer dan bayiusia lt 1 tahun serotipe DEN-3 akan menimbulkan manifestasi klinis yang berat dan fatal dan serotipeDEN-2 dapat menyebabkan syok Hal-hal diatas menyimpulkan bahwa virulensi virus turut berperandalam menimbulkan manifestasi klinis yang beratPatogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder yang dirumuskan oleh Suvattetahun 1977 Sebagai akibat infeksi sekuder oleh tipe virus dengue yang beralinan pada seorang pasienrespon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasidan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody IgG anti dengue Disamping itu replikasi

virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat etrdapatnya virus dalamjumlah banyak Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnyaakn mengakibatkan aktivasi system komplemen Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruangintravascular ke ruang ekstravaskular Perembesan plasma ini terbeukti dengan adanya peningkatankadar hematokrit penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusipleura asites) Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan asidosis dan anoksiayang dapat berakhir dengan kematianKompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga menyebabkan agregasitrombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah Agregasitrombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombositmengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit melekat satu sama lainAdanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES (retikuloendotelial system) sehingga terjaditrombositopenia Agregasi trombosit juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkanterjadinya koagulasi intravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogendegradation product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan Agregasi trombosit jugamengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyaktidak berfunsgi baik Di sisi lain aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hagemansehingga terjadi aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapatmempercepat terjadinya syok Jadi perdarahan massif pada DBD disebabkan oleh trombositopeniapenurunan factor pembekuan (akibat koagulasi intravascular deseminata) kelainan fungsi trombositdan kerusakan dinding endotel kapiler Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi16 Diagnosis161 Spektrum Klinis (WHO 1977)171 Spektrum Klinis (WHO 1977)172 Demam Dengue (DD)1721 Tanda dan Gejala

Masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari) Setelahnya akan timbul gejala prodromal yang tidak khasseperti nyeri kepala nyeri tulang belakang dan perasaan lelah Tanda khas dari DD ialah peningkatansuhu mendadak (suhu pada umumnya antara 39-400C bersifat bifasik menetap antara 5-7 hari)kadang disertai menggigil nyeri kepala muka kemerahan Dalam 24 jam terasa nyeri retroorbitaterutama pada pergerakan mata atau bila bola mata ditekan fotofobia dan nyeri otot serta sendi Padaawal fase demam terdapat ruam yang tampak di muka leher dada Akhir fase demam (hari ke-3 atauke-4) ruam berbentuk makulopapular atau skarlatina Pada fase konvalesens suhu turun dan timbulpetekie yang emnyeluruh pada kaki dan tangan Perdarahan kulit terbanyak adalah uji turniket positifdengan atau tanpa petekie1222 LaboratorisFase akut (awal demam) akan dijumpai jumlah lekukosit yang normal kemudian menjadi leukopeniaselama fase demam Jumlah trombosit pada umumnya normal demikian pula semua faktor pembekuanTetapi saat epidemi dapat dijumpai trombositopenia Serum biokimia pada umumnya normal namunenzim hati dapat meningkat1223 Diagnosis BandingInfeksi virus chkungunya demam tifoid leptospirosis dan malaria123 Demam Berdarah Dengue (DBD)1 Kriteria Diagnosis (WHO 1997) Kriteria Klinis1 DemamDiawali dengan demam tinggi mendadak kontinu bifasik berlangsung 2-7 hari naik-turun tidakmempan dengan antipiretik Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun perlu hati-hati karenadapat sebagai tanda awal syok Fase kritis ialah hari ke 3-5Gambar 1631 Kurva Suhu DBD2 Terdapat manifestasi perdarahan Uji turniket positif berarti fragilitas kapiler meningkat Hal ini juga dapat dijumpai padacampak demam chikungunya tifoid dll Dinyatakan positif bila terdapat gt 10 petekie dalamdiameter 28 cm (1 inchi persegi) di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti Petekie Ekimosis Epistaksis Perdarahan gusi Melena Hematemesis3 HepatomegaliUmumnya bervariasi mulai dari hanya sekedar dapat diraba sampai 2-4 cm dibawah lengkungan iga

kanan Proses hepatomegali dari yang sekedar dapat diraba menjadi terba jelas dapat meramalkanperjalanan penyakit DBD Derajat pemebsaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeritekan pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan4 Kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan elmah serta penurunan tekanan nadi (le 20mmHg) hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) akral dingin kulit lembab danpasien tampak gelisah Kriteria laboratoris1 Trombositopenia (le 100000μl)2 Hemokonsentrasi dapat dilihat dari peningkatan Ht ge 20 Diagnosis pasti DBD = dua kriteria klinis pertama + trombositopenia + hemokonsentrasi sertadikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasiGambar 1632 Perubahan Ht Trombosit dan LPB dalam perjalanan penyakit DBD1232 Derajat Penyakit (WHO 1997) Derajat I demam disertai gejala tidak khas + uji turniket (+) Derajat II derajat I + perdarahan spontan di kulit perdarahan lain Derajat III didapat kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan elmah serta penurunan tekanannadi (le 20 mmHg) hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) sianosis di sekitarmulut akral dingin kulit lembab dan pasien tampak gelisah Derajat IV syok berat (profound shock) yaitu nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidakterukur1233 Pemeriksaan Laboratorium Leukopenia dengan limfositosis relatif yang ditandai dengan peningkatan limfosit plasma biru gt4 di darah tepi yang dijumpai pada hari ke-3 sampai ke-7 Albumin menurun sedikit dan bersifat sementara Penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen protrombin factor VIII factor XIIdan antitrombin III Kasus berat dijumpai disfungsi hati dijumpai penurunan kelompok vitamin K-dependentprotrombin seperti factor V VII IX dan X PT dan APTT memanjang Serum komplemen menurun Hiponatremia Hipoproteinemia SGOTSGPT meningkat Asidosis metabolic dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok berkepanjangan Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan1234 Pemeriksaan Radiologis

Foto dada dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu namun perlu diingatbahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40 (2) pemantauan klinissebagai pedoman pemberian cairan Kelainan radiologi dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan hemitorakskanan lebih radioopak dibandingkan kiri kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kiri danefusi pleura terutama hemitoraks kanan Foto dada dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan(pasien tidur di sisi kanan) USG efusi pleura kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli124 Diagnsosis Serologis Uji hemaglutinasi inhibisi (uji HI) Tes ini adalah gold standard pada pemeriksaan serologis sifatnya sensitive namun tidak spesifikartinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi Antibody HI bertahan dalam tubuhlama sekali (gt 48 tahun) sehingga uji ini baik digunakan pada studi sero-epidemiologi Untukdiagnosis pasien kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau titer tinggi (gt 1280)baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtif (+) atau diduga keras positifinfeksi dengue yang baru terjadi Uji komplemen fiksasi (uji CF) Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh tenagaberpengalaman Antibody komplemen fiksasi bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2-3 tahun) Uji neutralisasi Uji ini paling sensitive dan spesifik untuk virus dengue Biasanya memakai cara PlaqueReduction Neutralization Test (PNRT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadiAntibody neutralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dnegan antibody HI tetapi lebih cepatdari antibody komplemen fiksasi dan bertahan lama ( gt 4-8 tahun) Prosedur uji ini rumit dan butuhwaktu lama sehingga tidak rutin digunakan IgM Elisa (Mac Elisa IgM captured ELISA) Banyak sekali dipakai Uji ini dilakukan pada hari ke-4-5 infeksi virus dengue karena IgMsudah timbul kemudian akan diikuti IgG Bila IgM negative uji ini perlu diulang Apabila hari sakitke-6 IgM masih negative maka dilaporkan sebagai negative IgM dapat bertahan dalam darah

sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi Sensitivitas uji Mac Elisa sedikit di bawah uji HI dengankelebihan uji Mac Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesifitas yang samadengan uji HI IgG Elisa Isolasi Virus Identifikasi Virus dengan fluorescence antibody technique test secara indirek dengan menggunakanantibody monoclonal Cara diagnostik baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR) sifatnyasangat sensitive dan spesifik terhadap serotype tertentu hasil cepat didapat dan dapat diulangdengan mudah Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen yang berasal dari darahjaringan tubuh manusia dan nyamuk Sensitivitas PCR sama dengan isolasi virus namun pada PCRtidak begitu dipengaruhi oleh penanganan specimen yang kurang baik bahkan adanya antibodydalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR125 Diagnosis banding Awal perjalanan penyakit demam tifoid campak influenza hepatitis demam chikungunyaleptospirosis dan malaria Demam chikungunya (DC) Serangan demam mendadak masa demam lebih pendek suhu lebih tinggi hampir selaludisertai ruam makulopapular injeksi konjungtiva lebih sering dijumpai nyeri sendi biasanyamenyerang seluruh anggota keluarga dan penularannya mirip influenza Tidak ditemukan adanyaperdarahan gastrointestinal dan syok Perdarahan juga terjadi pada penyakit infeksi seperti sepsis dan meningitis meningokokus Pada sepsis pasien tampak sakit berat dari semula demam naik turun ditemukan tanda-tandainfeksi leukositosis disertai dominasi sel polimormonuklear Pada meningitis meningokokus jelasterdapat gejala rangsang meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis ITP dengan DBD derajat II Pada ITP demam cepat menghilang (atau bisa tanpa demam) tidak ada leucopenia tidak adahemokonsentrasi tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis Pada fase konvalesen DBDjumlah trombosit lebih cepat kembali ke normal daripada ITP Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik

Pada leukemia demam tidak teratur kelenjar limfe dapat teraba anak sangat anemis dan apusdarah tepisumsum tulang menujukkan peningkatan sel blast Pada anemia aplastik anak sangatanemic demam timbul karena infeksi sekunder dan pansitopenia13 Komplikasi131 Ensefalopati DengueUmumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan tetapi dapat jugaterjadi pada DBD tanpa syok Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatissomnolen dapatdisertai kejang Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral kelainan metabolic dandisfungsi hati Tatalaksana dengan pemberian NaCl 09 D5=13 untuk mengurangi alkalosisdexametason o5 mgkgBBx tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila adaperdarahan salcerna) vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati GDS diusahakan gt60 mg bila perlu berikan diuretik untuk mengurangi jumlah cairan neomisin dan laktulosa untukmengurangi produksi amoniak132 Kelainan GinjalGagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasidengan baik Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahuiapakah syok telah teratasi Dieresis diusahakan gt 1 mlkg BBjam133 Edema ParuAdalah komplikasi akibat pemberian cairan yang berlebih14 TatalaksanaKetentuan umum tatalaksana DBD Perawatan sesuai derajat penyakit Der I II Puskesmas ruang rawat sehari Der III IV Rumah Sakit bila perlu ICU (syok berkepanjangan syok berulang perdarahansaluran cerna ensefalopati) Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah Terapi suportif Perembesan plasma terjadi pada 24-48 jam setelah suhu reda (time of fever defervescence) Penggantian volume plasma (volume replacement) Pemilihan jenis cairan Kristaloid Ringer laktat Ringer asetat NaCl 09 Koloid Dextran Gelatin HES steril FFP Untuk resusitasi syok digunakan RLRA dekstran kontraindikasi

Indikasi pemberian plasmakoloid- Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)- Dosis 20-30 mlkgBBjam- Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL- 25 kasus DBD syok memerlukan koloid Pemberian obat atas indikasi Perlu monitor berkala pemantauan tanda vital (kesadaran tekanan darah freknadi jantung nafas)pembesaran hati nyeri tekan hipokondrium kanan diuresis (gt1mlkgBBjam) kadar HtHasil tidak memuaskan perbaiki oksigenasi Syok menyebabkan hipoksia Hipoksiaakegagalan mengalirkan O2akerusakan jaringan Oksigen 2-4 litermenit mutlak diberikan Hipoksia memicu DICaperdarahan gangguan asam basa amp elektrolitKoreksi asidosis dengan Analisis gas darah (bila ada) segera koreksi gangguan asam basa resusitasicairan dengan RL (Derajat III asidosis diatasi dengan RL Derajat IV perlu + bikarbonat) Perdarahan Tanda adanya perdarahan penurunan Ht dan tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikanterapi cairan yang cukup pasien gelisah adanya nyeri di hipokondrium kanan perut yang semakinmembuncit dan lingkar perut yang bertambah Yang diberikan bisa whole blood atau komponen (PRC FFP trombosit) Indikasi pemberian trombosit klinis terdapat perdarahan harus disertai pemberian FFP(kadang + PRC) jumlah trombosit rendah bukan indikasi dan suspensi trombosit tidak pernahdiberikan sebagai profilaksisPengobatan DD Dapat berobat jalan Tirah baring selama demam Kompres hangat atau antipiretik (hanya parasetamol asetosal merupakan kontraindikasi) Analgesik bila perlu (anak besar)

Alamat korespondensiDr Kiki MK Samsi SpA Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah SakitSumber Waras Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta336Kiki MK Samsi dkk Perbandingan kriteria WHO 1997 dan klasifikasi DENCO infeksi dengueSari Pediatri Vol 12 No 5 Februari 2011hingga 2008 Subjek terdiri dari kasus indeks danpartisipans komunitas Kasus indeks adalah pasienyang dirawat di RS Sumber Waras dan terbukti secaraklinis serta laboratoris menderita infeksi virus dengueSelanjutnya peneliti mendatangi tempat tinggal pasiendan mengikut sertakan 20 warga sekitar untuk menjadisubjek penelitian (partisipan komunitas)Konfirmasi diagnosis infeksi virus dengueditegakkan melalui pemeriksaan Elisa IgM antidengue hemaglutination inhibition RT-PCR danisolasi virus yang dilakukan pada hari-hari yangberbeda14 Tes Elisa IgM dan hemaglutinationinhibition dinyatakan positif bila terdapat kenaikantiter antibodi sebesar 4 kali antara masa akut dankonvalesen Pasien infeksi virus dengue adalah kasusindeks dan partisipan komunitas dengan buktiadannya viremia virus dengue sedangkan subjekbukan pasien infeksi virus dengue adalah partisipankomunitas yang sakit namun tidak ditemukan adanyaviremia virus dengue15 16

Klasifikasi infeksi dengue yang ditelitiKlasifikasi yang diuji adalah Kriteria WHO 1997Klasifikasi DENCO dan modifikasi kriteria WHO1997 RSSW (Tabel 1a1b1c)mengklasifikasikan infeksi dengue menjadi demamdengue demam berdarah dengue dan sindrom syokdengue1 Namun sejalan dengan peningkatan kualitaspelayanan kesehatan kemajuan ilmu pengetahuan dibidang virologi dan pemahaman interaksi virus denganrespons tubuh maka spektrum klinis infeksi denguemenjadi semakin bervariasi yaitu infeksi asimtomatikdemam dengue demam berdarah dengue manifestasiperdarahan berat gangguan organ spesifik yang berat(gagal hati ensefalopatiensefalitis dengueAlamat korespondensipankreatitis transveres myelitis miokarditis infarkmyocardium irreversible myositis)2 3 4-6 Kondisi tersebutmenyebabkan keraguan akan akurasi Kriteria WHO1997 dan beberapa ahli kemudian memodifikasi kriteriaWHO 1997 termasuk klasifikasi DENCO yang berbedadengan klasifikasi WHO 1997 dan diusulkan menjadikriteria baru WHO5 7-12 Sampai saat ini di RS SumberWaras belum diteliti apakah Kriteria WHO 1997 masihsesuai dengan konfirmasi laboratorium untuk diagnosisinfeksi dengue dan mampu mengelompokan spektrumklinis infeksi dengue serta membandingkannya denganklasifikasi DENCOMengingat perlunya kesepakatan dalam menerapkan


























Dbd

Documents

Transcript of Dbd