Patofisiologi / Perjalanan Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, dan koagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi syok dan jika syok tidak teratasi, maka akan terjadi hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun dan jika tidak teratasi dapat menimbulkan hipoxia jaringan.

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia. Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi:

(1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular,

(2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan

(3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan.

Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan

(1) peningkatan permiabilitas kapiler;

(2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati

komplikasi

Meski hanya terjadi pada segelintir kasus, DBD bisa berkembang menjadi kondisi yang lebih serius dan membahayakan nyawa. Kondisi tersebut dikenal sebagai DBD berat. Berikut ini adalah sejumlah tanda atau gejala dari DBD berat:

Tubuh yang terasa lelah. Demam yang sering naik turun. Nyeri pada perut secara berkelanjutan. Sering mual dan muntah.

Pembengkakan organ hati yang dapat terlihat dari luar tubuh dan terasa sakit bila disentuh.

Darah yang keluar melalui hidung, muntah, bahkan melalui air seni dan tinja.

Komplikasi lainnya yang masih berkaitan dengan DBD adalah turunnya tekanan darah secara drastis dan mendadak yang disebut sebagai dengue shock syndrome. Berikut ini adalah sejumlah gejalanya:

Denyut nadi yang cepat dan lemah. Mulut yang terasa kering. Kulit yang terasa lembap dan dingin. Napas yang terengah-engah. Frekuensi buang air kecil yang menurun.

Sebaiknya segera periksakan diri Anda ke rumah sakit jika merasakan gejala komplikasi DBD. Penanganan yang cepat dapat mencegah penyakit tersebut menjadi bertambah parah. Di rumah sakit, penderita DBD akan diberikan cairan infus guna menstabilkan tekanan darah dan mencegah terjadinya dehidrasi.

Sebagian besar penderita komplikasi DBD segera pulih dalam waktu singkat setelah ditangani dan sudah cukup kuat untuk meninggalkan rumah sakit setelah perawatan beberapa hari.

Gejala penyakit DBD sampai sekarang memang tidak terduga. Namun secara umum, penyakit ini memiliki ciri seperti panas tinggi, pusing, bahkan muntah darah. Namun sayangnya, gejala yang sama sering ditemukan pada penyakit lain. Akibatnya, sampai sekarang sering terjadi salah diagnosis. Oleh sebab itu, Anda harus lebih waspada dan mengenali gejala lainnya.

Gejala Demam Berdarah Dengue

1. Mendadak panas tinggi selama 2 - 7 hari, tampak lemah lesu suhu badan antara 38ºC sampai 40ºC atau lebih.

2. Tampak binti-bintik merah pada kulit dan jika kulit direnggangkan bintik merah itu tidak hilang.

3. Kadang-kadang perdarahan di hidung ( mimisan).

4. Mungkin terjadi muntah darah atau berak darah

5. Tes Torniquet positif

6. Adanya perdarahan yang petekia, akimosis atau purpura

7. Kadang-kadang nyeri ulu hati, karena terjadi perdarahan di lumbung

8. Bila sudah parah, penderita gelisah, ujung tangan dan kaki dingin Berkeringat Perdarahan selaput lendir mukosa, alat cerna gastrointestinal, tempat suntikan atau ditempat lainnya

9. Hematemesis atau melena

10. Trombositopenia ( =100.000 per mm3)

11. Pembesaran plasma yang erathubungannya dengan kenaikan permeabilitas dinding pembuluh darah, yang ditandai dengan munculnya satu atau lebih dari:

Kenaikan nilai 20% hematokrit atau lebih tergantung umur dan jenis kelamin Menurunnya nilai hematokrit dari nilai dasar 20 % atau lebih sesudah pengobatan Tanda-tanda pembesaran plasma yaitu efusi pleura, asites, hipo -proteinaemia

ILMU PENYAKIT DALAM1. PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH (DBD) PADA BERBAGAI DERAJAT

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan yang terjadi. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik.

A. Demam Dengue (DD)

Pasien DD dapat berobat jalan dan tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan :

1. Tirah baring, selama masih demam. 2. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk

menurunkan suhu menjadi < 39°C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.

3. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

4. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok).

Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.

B. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Fase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD, Parasetamoi direkomendasikan untuk mengatasi hal tersebut. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan

dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya.

a. DBD Derajat I dan DBD Derajat II tanpa Peningkatan Hematokrit :

1. Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum banyak yaitu 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit.

2. Obat Antipiretik diberikan bila suhu > 38,5oC. 3. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus-manarus, sebaiknya berikan

infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 % (1:3). Pasang tetesan rumatan sesuai dengan berat badan.

4. Periksa Hb, Ht dan trombosit tiap 6-12 jam. Apabila telah terjadi perbaikan klinis dan laboratoris, pasien dapat dipulangkan, namun bila kadar Ht meningkat dan trombosit cendrung menurun maka infus cairan ditukar dengan Ringer Laktat (RL) dan lanjutkan dengan penetalaksanaan DBD Derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi > 20%. 

b. DBD Derajat II dengan Peningkatan Hemokonsentrasi > 20% : 

1. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% dalam RL/NaCl 0,9% 6-7ml/KgBB/jam. Monitor tanda vital, kadar Ht dan trombosit tiap 6 jam.

2. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, tekanan darah dan nadi stabil, diuresis cukup, Ht cendrung menurun minimal dalam 2X pemeriksaan berturut-turut maka tetesan dukurangi mejadi 5ml/KgBB/jam. Bila dalam observasi selanjutnya tetap stabil kurangi tetesan menjadi 3ml/KgBB/jam, kemudian evaluasi 12-24 jam bila stabil dalam 24-48 jam cairan dihentikan.

3. Sepertiga kasus jatuh dalam keadaan syok, bila keadaan klinis tidak ada perbaikan, gelisah, nafas dan nadi cepat, diuresis kurang dan Ht meningkat maka naikkan tetes menjadi 10ml/kgBB/jam. Bila dalam 12 jam belum ada perbaikan klinis naikkan menjadi 15ml/KgBB/jam dan evaluasi 12jam lagi. Apabila nafas lebih cepat, Ht naik dan tekanan nadi < 20 mmHg maka berikan cairan koloin 20-30 ml/KgBB/jam, namu bila Ht menurun, berikan transfusi darah segar 10ml/KgBB/jam, Bla keadaan membaik berikan cairan sesuai butir 2.

c. DBD Derajat III dan IV atau kasus Sindrom Syok Dengue (SSD) :

1. Segera infus kristaloid (Ringer Laktat,Ringer Asetat, atau NaCl 0,5%) 20ml/KgBB dalam waktu 30 menit (Bolus) dan Oksige 2 liter/menit. Untuk SSD berat (Derajat IV) berikan RL dan 20 ml/KgBB/jam dan kolod. Observasi tensidan nadi tiap 15 menit, Ht dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.

2. Setelah 30 menit syok belum teratasi, lanjutkan Rl 20ml/KgBB dan tambah plasma (fresh Frozen plasma) atau koloid (Dekstran 40) sebanyak 10-20ml/KgBB, maksimal 30ml/KgBB. Observasi keadaan umum dan tanda vital tiap 15 menit dan periksa Ht, trombosit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah.

Bila syok teratasi serta Hb/Ht turun, tek nadi >20mmHg, nadi kuat, kurangi tetesan jadi 10ml/KgBB/jam. Pertahankan sampai 24 jam atau klinis membaik dan Ht turun <40%. Lalu turunkan cairan 7ml/KgBB hingga klinis dan Ht stabil, kemudian secara bertahap turunkan 5ml hingga 3ml/KgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak

lebih 48 jam setelah syok teratasi. Obsrvasi klinis, tanda vital, tiap jam, usahakan urin >1ml/KgBB/jam dan pemeriksaan Ht dan trombosit 4-6 jam sampai keadaan membaik. 

Bila syok belum teratasi dan Ht belum turun (Ht>40%), berikan darah dalam volume kecil 10ml/KgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/KgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/KgBB/jam.

Kreteria Memulangkan Pasien Pasien, dapat dipulang apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini :

Tampak perbaikan secara klinis Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) Hematokrit stabil Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl Tiga hari setelah syok teratasi Nafsu makan membaik