DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKITPROVINSI .......................................Tahun 2014

NoNama Rumah SakitKab/KotaTipe RSKepemilikan RSJumlah TTRata2 Jumlah Pasien Rawat Jalan/BulanRata2 Jumlah Pasien Rawat Inap/BulanAkreditasiSDM KefarmasianPelayanan Farmasi KlinikWaktu Layanan

Nama Kepala IFRS dan Kontak PersonJumlah ApotekerJumlah TTKJumlah S2 FarklinPIO/BulanKonseling/BulanVisite/BulanWaktu Tunggu Obat RacikanWaktu Tunggu Obat Jadi (menit)

Ket:jelasKet:jelasDiisi sesuai profile RSDiisi sesuai dengan institusi penyelenggara rsDiisi sesuai dengan jumlah fasilitas tempat tidur pada rawat inap rsDiisi dengan rata2 jumlah pasien rawat jalanDiisi dengan rata2 jumlah pasien rawat inapDiisi sesuai dengan jumlah layanan yang telah diakreditasiDiisi dengan nama Kepala IFRS dan nomor telepon yang bisa dihubungiDiisi sesuai dengan jumlah Apoteker yang bekerja di IFRSDiisi sesuai dengan jumlah AA, D3 Kefarmasian dan S1diisi sesuai dengan jumlah apoteker yang telah lulus S2 Farmasi klinik atau Farmasi Rumah SakitDiisi sesuai dengan rata2 kegiatan PIO per bulanDiisi sesuai dengan rata2 jumlah pasien yang dilakukan konseling per bulanDiisi dengan rata2 jumlah pasien yang dilakukan visite dan dipantau pengobatannyaDiisi dengan capaian waktu dispensing obat racikan (menit)Diisi dengan capaian waktu dispensing obat jadi (menit)

Rumah Sakit Umum Daerah GunungsitoliGunungsitoliTipe C

FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit:Bulan:Kelas RS:Tahun: 2014Tipe RS:Jenis RS: (Umum/Khusus)Kabupaten/Kota:Propinsi:Kepemilikan: (Pemerintah Pusat/Pemda/Swasta)

NoNama ObatKelas TerapiBentuk SediaanPenjamin (JKN/Non-JKN)Kesesuaian dengan Fornas (Ya/Tidak)Jumlah penggunaan (satuan terkecil)

RJRITotal

DATA TENAGA FARMASI DI SARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAHBERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURALContohData Per 31 Desember 2014NoPROV/KAB/KOTANAMAGOLJENISJENJANG JABATAN TERAKHIRLainnyaKETTMT TERAKHIRLAMA JABATAN TERAKHIRPENDIDIKANTEMPAT BEKERJA PEMERINTAHNAMA SARANA KESEHATAN PEMERINTAHKET

STRUKTURALJFUJFTApoteker PertamaApoteker MudaApoteker MadyaApoteker UtamaAA PemulaAA PelaksanaAA pelaksana LanjutanAA PenyeliaTahunBulanApoteker+S3Apoteker + S2ApotekerS1 FarmasiD3 FarmasiSAA/SMFLainnyaNAMA PENDIDIKAN TERAKHIRDinkesRSUDRS VertikalPuskesmasInstalasi Farmasi Dinkes/UPTUPT Kemenkes Lainnya (KKP, Poltekes, dll)TNIPOLRIPOMDINAS LAINDLL

12345678910111213141516

Keterangan Kolom:1. Catatan:JFU/Jabatan Fungsional Umum adalah daftar fungsional Pegawai Negeri Sipil yang pengangkatan dalam jabatan dan kenaikan pangkatnya tidak diisyaratkan dengan angka kredit.Ex: Adminkes, Analis Kepegawaian, perencana, Pengolah Data, dll (pada umumnya bertugas di Dinas Kesehatan, dll)JFT/Jabatan Fungsional Tertentu adalan jabatan fungsional yang dalam pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian atau keterampilan tertentu serta bersifat mandiri dan untuk kenaikan jabatan dan pangkatnya diiysratkan dengan angka kredit.Ex: Apoteker Pertama0Madya, asisten Apoteker Pemula-Penyelia, dll (pada umumnya bertugas di Sarana pelayanan kesehatan:Puskesmas, Rumah Sakit, UPT Instalasi Farmasi, dll)Diisi Nomor urut Provinsi/Kabupaten/Kota2. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota3. Diisi nama apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) PNS4. Diisi Golongan terakhir per 31 Desember 20145. Diisi jenis jabatan yang dimiliki yaitu Jabatan Struktural/ jabatan Fungsional (Umum) (JFU) ataupun Jabatan Fungsional Tertentu (JFT yang menggunakan Angka Kredit)6. Diisi menggunaka angka 1 (satu) sesuai jabatan terakhir Apoteker di bawah Binaan Dirjen Binfar dan Alkes7. Diisi menggunaka angka 1 (satu) sesuai jabatan terakhir Asisten Apoteker di bawah Binaan Dirjen Binfar dan Alkes8. Diisi menggunaka angka 1 (satu) sesuai jabatan terakhir selain Apoteker, Asisten Apoteker9. Diisi dengan nama jabatan terakhir (dikosongkan jika menjabat PFT)10. Diisi dengan Tanggal Kenaikan Pangkat (KP) Terakhir11. Diisi lama jabatan terakhir yang dimiliki12. Diisi menggunakan angka 1 (satu) sesuai Pendidikan Terakhir13. Diisi dengan nama Jurusan Pendidikan Terakhir14. Diisi menggunakan angka 1 (satu) sesuai nama tempat bekerja terakhir15. Diisi jika nama tempat bekerja terakhir 16. Diisi dengan keterangan lain apabila belum jelas pada kolom-kolom sebelumnya