Data Pasien
8
25 BAB III LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Sudirman Umur : 31 tahun Jenis kelamin : laki-laki Status perkawinan : kawin Agama : islam Pekerjaan : wiraswasta (usaha batu cincin) Alamat : alur dua Suku : aceh ANAMNESA Keluhan Utama : sesak nafas • Telaah : Os datang ke IGD RSUD Langsa dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan oleh Os hilang timbul sejak ± 19 th yang lalu dan memberat 5 hari sebelum di bawa ke RS. Sesak nafas timbul setiap Os bangun pagi dan cuaca terasa sangat panas. Sesak nafas berkurang apabila Os sudah memakai obat semprot. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Sebelumnya Os
description
juufutg
Transcript of Data Pasien
31
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama: Sudirman
Umur: 31 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Status perkawinan: kawin
Agama : islam
Pekerjaan: wiraswasta (usaha batu cincin)
Alamat: alur dua
Suku: aceh
ANAMNESA
Keluhan Utama: sesak nafas
Telaah:Os datang ke IGD RSUD Langsa dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan oleh Os hilang timbul sejak 19 th yang lalu dan memberat 5 hari sebelum di bawa ke RS. Sesak nafas timbul setiap Os bangun pagi dan cuaca terasa sangat panas. Sesak nafas berkurang apabila Os sudah memakai obat semprot. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Sebelumnya Os mengeluhkan batuk sejak 5 hari terakhir. Batuk berdahak, berwarna putih kental, kadang-kadang sulit keluar. Riwayat terbangun tengah malam (-). Demam(-), alergi seafood(-)
Riwayat Penyakit Terdahulu (RPT) : Asma dari kecil (SD)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :ibu, kakak dan anaknya Os mengalami keluhan yang sama
Riwayat Pemakaian Obat (RPO) : ventolin inhaler
STATUS PRESENT
Kesadaran : Gelisah
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 110 x/i
Pernafasan: 26 x/i
Temperature : 36,6 oC
KEADAAN PENYAKIT
Anemia : Tidak ada
Ikterik: tidak ada
Sianosis: tidak ada
Dispnoe: ada
Edema: tidak ada
STATUS GIZI
Berat badan: 68 kg
Tinggi badan: 173 cm
RBW (Rasio Body Weight) : ( 68 / 3) x 100% = 22 % (ideal)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normal
Mata: anemis ( - ), ikterik ( - )
THT: tidak ada kelainan
Leher: tidak terdapat pembesaran
Thorax
Thorax depan Thorax belakang
InspeksiInspeksi
Bentuk : fusiformis simetrisBentuk : fusiformis simetris
Venektasi : negatif Venektasi : negatif
Palpasi
Paru depan Paru belakang
Nyeri tekan: negatifNyeri tekan : negatif
Fremitus: ka = kiFremitus: ka = ki
Jantung
Ictus cordis : teraba pada ICS V linea midclavicular sinistra
Perkusi
Paru
Suara paru: sonor pada paru ka dan ki
Relatif: ICS V dextra
Absolut : ICS VI dextra
Jantung
Batas jantung atas: ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS V medial linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan: Linea parasternalis dextra
Auskultasi paru
Suara pernafasan: vesikuler (+/+)
Suara tambahan : -
Whezzing Ka (+) Ki (+)
Rhonki kering Ka (+) Ki (+)
Rhonki Basah Ka (-) Ki (-)
Rhonki basah basal Ka (-) Ki (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hemoglobin: 10,6 g/dl
Ht: 33,8 %
Leukosit: 18.000 mm3
KGDS: 118 g/dl
BSR: 20 mm/jam
Foto Thorax: corakan vaskular meningkat > 2/3 lap. Paru
Faal Paru
Spirometri : -
DIAGNOSA BANDING
Asma Bronkial
PPOK
CHF
DIAGNOSA KERJA
Asma Bronkial
PENATALAKSANAAN
A. Non Farmakologi
- Penyuluhan
- Menghindari faktor pencetus
- Pengendalian emosi
- Pemakaian oksigen
B. Farmakologi
Ventolin nebule 2,5 mg /12 jam
Methyl prednisolon tab 3x1
Lefofloxcacin tab 2x1
Vit. B6 tab 1x1
Foollow up :
22-12-2014TH/
S : Sesak (+) berkurangLefofloxacin 1 x 1
Batuk sesekali, berlendir putihVentolin Nebule1amp/8jam
O : TD : 110/80 mmHgInj Metil Prednisolon25mg/12jam
RR : 24x/menit
HR : 84x/menit
Temp : 36,8C
SP :Vesikuler (+/+)
ST :Wheezing (+/+)
23-12-2014TH/
S : Sesak (-) Lefofloxacin1 x 1
Batuk berkurangVentolin Nebule1amp/8jam
O : TD : 110/80 mmHgInj Metil Prednisolon25mg/12jam
HR : 80x/menitAmbroxol3 x C I
Temp : 36,9C
SP :Vesikuler (+/+)
ST :Wheezing (+/+)
Ronkhi Kering (+/+)
