Data Pasien

Nama : Tn. B

Usia : 41 tahun

Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : Karimun

Anamnesis

Keluhan utama: nyeri perut kanan atas.

Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tidak dirasakan menjalar ke bahu kanan dan tidak bertambah parah bila

makan. Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan demam 3

hari sebelum sakit perut dimulai. Demam hilang timbul, dirasakan lebih panas pada

malam hari. Keluhan tidak nafsu makan, lemas dan mudah lelah juga dirasakan oleh

pasien. Pasien mengeluhkan buang air terakhir 4 hari sebelum nyeri perut dirasakan.

Keluhan kuning disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien berobat ke

Puskesmas Tanjung Balai Karimun, didiagnosis demam tifoid, kemudian diberi obat

panas dan antibiotik.

Tiga hari kemudian, pasien merasa keluhannya nyeri perutnya semakin berat, demam

juga dirasakan semakin tinggi, disertai dengan menggigil. Pasien kemudian berobat ke

RSUD Karimun, didiagnosis infeksi saluran kencing, diberi antibiotik. Keesokan harinya,

pasien datang ke dr. Awang Lim untuk meminta USG, hasilnya ada benjolan di hati

sebesar 5 cm. Pasien kemudian berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUD Karimun, dua hari

kemudia dirawat di bangsal RUSD Karimun.

Per tanggal 20 September 2015, pasien sudah dirawat di RSUD Karimun selama 10 hari.

Saat ini pasien masih mengeluhkan rasa tidak nyaman di perut kanan atas dan ulu hati.

Pasien tidak mengeluhkan demam, dan nafsu makan pasien membaik.

Pemeriksaan Fisik

Minggu, 20 September 2015

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Tekanan darah : 130/90 mmHG

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 16 x/menit

Suhu : 36,8C

Kepala : konjungtiva tidak anemis

sklera tidak ikterik

Thoraks : BJ S1, S2, regular

VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : datar

BU (+), normal

supel, nyeri tekan kuadran atas kanan (-), nyeri tekan epigastrium

(-)

hepar tidak teraba

Ekstremitas : hangat, CRT

B. 12 September 2015

Hb : 13,9 g%

Leukosit : 8.300/mm3

Trombosit : 438.000/mm3

Hitung jenis : 0/1/0/67/29/3

Hematokrit : 42,7 vol%

Natrium : 140 mmol/L

Kalium : 4,2 mmol/L

Kalsium : 2,40 mg/dL

Klorida : 108 mmol/L

Urin : Warna : kuning tua

Ph : 5,0

Berat jenis : 1,015

Protein : negatif

Reduksi : negatif

2. USG whole abdomen (10 September 2015)

Ekspertise:

Hepar: ukuran membesar, tampak lesi isohipoechoik heterogen, batas relatif tegas, tepi

reguler, dengan gambaran edge shadowing dan posterior enhancement di segmen 5

hepar dengan ukuran 7,78 x 6,81 x 6,45 cm. Pada doppler tidak tampak gambaran

hipervaskularisasi pada lesi, hanya terlihat gambaran hipervaskular di perifer lesi.

Permukaan reguler, tepi lancip. Vena hepatika dan sistem biliar tidak melebar, tidak

tampak asites maupun efusi pleura.

Kandung empedu: bentuk dan ukuran normal. Dinding tidak menebal. Tidak tampak

batu/sludge.

Pankreas: bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak lesi fokal. Duktus pankreatikus

tidak melebar.

Limpa: benruk dan ukuran normal. Ekhogenisitas homogen. Vena lienalis tidak melebar.

Aorta: bentuk dan kaliber normal. Kelenjar limfe para aorta tidak melebar.

Kedua ginjal: bentuk dan ukuran normal. Differensiasi korteks dan medula jelas. Sistem

pelvokalises tidak melebar. Tampak lesi hiperekhoik multipel di corticomedullary

junction kedua ginjal. Tidak tampak dilatasi ureter proksimal.

Vesika urinaria: bentuk dan ukuran normal. Dinding tidak menebal. Tidak tampak

batu/sludge.

Prostat: bentuk dan ukuran normal, tidak tampak lesi fokal maupun kalsifikasi.

Konklusi:

Massa di segmen 5 hepar, sugestif abses hepar DD/ massa hepar.

Susopek nefrokalsinosis bilateral.

Saran: CT scan abdomen dengan kontras/CT scan abdomen 3 fase.

3. CT scan abdomen (14 September 2015)

CT scan abdomen tanpa dan dengan pemberian media kontras intravena, dengan

pemberian media kontras oral, irisan aksial reformat koronal dan sagital.

Ekspertise:

Tidak tampak efusi pleura atau asites.

Hepar: bentuk dan ukuran baik, tepi rata dan densitas parenkim homogen normal.

Tampak lesi hipodens bentuk bulat batas tegas, menyangat rim pasca kontras di segmen

5, 6 lobus kanan hepar dengan ukuran 5,59 x 5,61 x 7,5 cm. Sistem bilier dan vaskular

intrahepatik baik.

Kandung empedu: bentuk dan ukuran baik, dinding tidak menebal, tidak tampak batu,

sludge atau SOL.

Pankreas: bentuk dan ukuran baik, tepi rata dan densitas parenkim homogen normal.

Tidal tampak lesi hipodens atau hiperdens. Duktus pankreatikus tidak melebar.

Lien: bentuk dan ukuran baik, tepi rata dan densitas parenkim homogen normal. Tidak

tampak lesi hipodens atau hiperdens. Duktus paskreatikus tidak melebar.

Kedua ginjal: bentuk dan ukuran baik, tepi rata dan densitas parenkim homogen

normal. Diferensiasi korteks dan medul jelas. Sistem pelvokalises tidak melebar.

Tampak lesi hipodens multipel di kortikal ginjal kiri dengan diameter terbesar 0,8 cm.

Buli: bentuk dan ukuran baik. Dinding tidak menebal. Tidak tampak sludge, batu atau

SOL.

Prostat: bentuk dan ukuran baik, tepi rata dan densitas parenkim normal. Tidak tampak

lesi hiperdens atau hipodens. Tidak tampak kalsifikasi.

Usus-usus baik, tidak tampak dilatasi atau penebalan dinding usus. Tidak tampak air-

fluid level multipel. Tidak tampak udara bebas ekstralumen.

Konklusi:

Sugestif abses di segmen 5, 6 hepar.

Multipel kista kortikal kiri.

Organ intraabdomen lainnya dalam batas normal.

Saran: punksi aspirasi dengan guiding USG.

Diagnosis

Abses hepar

Hipoalbuminemia

Tata laksana

Infus NS:RL 1:1 20 tpm

Injeksi ceftazidin 3 x 1 g 10 selama 10 hari

Injeksi metronidazol 3 x 750 mg selama 10 hari

Injeksi omeprazoke 1 x 1

Vip albumin 3 x 2

Konsul bedah, jawaban tanggal 16 September 2015: lanjut terapi antibiotik

Prognosis

Dubia ad bonam